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该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中,因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中,运用RCA根本原因分析法经过收集资料,通过“鱼骨图”找出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生。
RCA在消毒供应中心发生1例光学目镜损坏中的应用
【摘 要】
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该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中,因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中,运用RCA根本原因分析法经过收集资料,通过“鱼骨图”找出近端
【机 构】
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华中科技大学同济医学院附属同济医院消毒供应中心
【出 处】
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中国卫生产业
【发表日期】
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2019年6期
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