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[摘要]目的：觀察上颌窦内提升术中植入浓缩生长因子（Concentrate Growth Factor，CGF）同期植入种植体其骨整合情况及临床效果。方法：选择上颌后牙缺牙区剩余牙槽骨高度为5.2～8.7mm（平均5.8mm）的46例患者，共计58颗种植体，按照随机数字表将其分为两组。实验组（CGF组）：23例（31颗），在上颌窦内提升后植入CGF，同期植入种植体；对照组（Bio-oss组）：23例（27颗），上颌窦内提升后植入骨材料Bio-oss骨粉，同期植入种植体，术后6个月行种植义齿修复。种植术后即刻和术后6个月随访。观察上颌窦底提升高度以及种植体顶部骨整合情况和影像学变化。结果：仅有1例缺牙区牙槽嵴顶黏膜有窦道，X线片显示种植体颈部出现骨吸收，去除植体，6个月后重新补种并完成种植义齿修复。1例鼻涕中带血丝，3d后症状消失。两组患者其余种植体愈合良好，均能够行使咀嚼功能，影像学检查种植体顶部新骨形成，且密度均匀，种植体周围骨整合好。结论：上颌窦内提升术植入CGF与植入骨材料可以取得同样的骨增量效果，同时避免因颗粒状骨材料导致上颌窦黏膜穿孔的发生，并能减少种植修复的费用，有一定的临床推广价值。
[关键词]骨量不足；上颌窦内提升；浓缩生长因子；牙种植；骨整合
[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0086-04
Abstract： Objective To observe the osseointegration and clinical effect of maxillary sinus elevation implantation with concentrated growth factor in implants simultaneously. Methods 46 patients of residual alveolar bone height 4-8mm （average 5.3mm） were involved， including 25 males and 21 females， aged 43-75 years. Simultaneously， 58 Straumann implants were implanted with osteotome sinus floor elevation techninque， were randomly divided into 2 groups. In the first group（CGF）， there were 23 cases of 31 implants in the experimental group， and osteotome sinus floor elevation techninque with CGF implant was implanted . In the second group（Bio-oss）， 23 cases of 27 were treated as the control group， and the implant was implanted with bone materials after the osteotome sinus floor elevation techninque， and the denture was repaired 6 months after the operation. To observe the integration of the top of the implant， the clinical examination index， the implant retention rate and the imaging changes on immediately postoperation and after 6 months follow-up. Results There was only one case of missing tooth to the crest of the alveolar ridge， and there were sinuses in the top mucous membrane. The X-ray showed bone absorption in the implant and removed the implant， and replanted the implant after 6months and completed the repair of the denture. In one case， the blood was in the nose and the symptoms disappeared 3 days later. The other two groups were healed well and were able to exercise the mastication. Imaging examined the formation of the new bone on the top of the implant， and the density was uniform and the surrounding bone of the implant was well integrated. Conclusion Osteotome sinus floor elevation techninque with CGF as the graft material can achieve the same effect as bone graft material for dental implanted，but it can avoid the complications of perforation of maxillary sinus due to granular bone material，it can reduce the cost of implant and has certain clinical value. Key words： bone deficiency；osteotome Sinus Floor elevation technique；concentrate growth factor（CGF）；implant； osseointegration
临床上，上颌后牙缺失病例较为多见，而且常表现为游离端缺失，牙种植修复作为口腔修复的新型技术而被首选。但是上颌后牙区牙缺失常伴有牙槽骨的萎缩、上颌窦的气化以及骨质疏松等问题造成局部骨量不足，给牙种植带来诸多困难。采用上颌窦提升并植入引导骨生长的不同材料，拓宽了该区域种植修复的适应证，解决了因骨量不足而无法种植的难题。上颌窦提升根据入路不同可以分为外提升（从侧方入路）和内提升（从牙槽嵴顶入路），而上颌窦内提升因手术创伤小、术后并发症少、经济且可获得可靠的垂直骨增量而被临床广泛使用。
在上颌窦提升后，临床上常用于骨增量的骨代用品，其价格较为昂贵且骨整合时间较长，给患者带来不便。有研究显示来自于静脉血的生物修补材料浓缩生长因子（Concentrate Growth Factor，CGF）结合骨代用品、可吸收胶原海绵等获得较好的骨增量。研究表明CGF是新一代血浆提取物，因含有高浓度的各类生长因子及纤维蛋白，能够缩短术区成骨时间，提高成骨质量，有独特的增强组织再生的性质而被广泛用于临床[1]。本研究将浓缩生长因子单独用于上颌窦内提升，获得了较为满意的临床效果，并与单独植入骨替代材料进行临床比较分析，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2013年2月-2015年3月于筆者医院就诊的46例上颌后牙缺失行上颌窦内提升同时完成牙种植的患者为研究对象，其中男25例，女21例，年龄43～75岁，平均年龄（51.6±2.1）岁，共植入58颗Straumann种植体。术前口内缺牙区检查：局部牙龈组织状况，牙槽骨丰满情况评估，拍摄口腔曲面全景片，测量上颌后牙区域剩余牙槽骨高度为5.2～8.7mm，需要行上颌窦内提升。按照随机数字表将其随机分为两组。实验组：23例（31颗种植体），上颌窦内提升后使用浓缩生长因子作为骨引导材料；对照组：23例（27颗种植体），提升后使用Bio-oss骨粉。两组患者年龄、性别、缺牙时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1 纳入标准：①全身健康，否认全身系统性疾病；②上颌后牙单侧或双侧缺失，缺牙区剩余牙槽嵴高度≥5mm，口腔卫生状况良好；③牙周和缺牙区软组织健康，邻牙根尖周无炎症；④无上颌窦疾病。
1.2.2 排除标准：①全身系统性疾病，如：冠心病、糖尿病、感冒等，上颌窦炎性疾病、成人牙周炎活动期；②邻牙急性炎症期，吸烟严重者（>20支/d）。
1.3 材料和器械：瑞士Straumann种植系统，软组织水平螺丝标准型种植体，Straumann配套上颌窦提升专业工具。瑞士彼岸种植机，Medifuge离心加速机离心加速器（ Silfradent，Italy ），强生可吸收线。
1.4 方法
1.4.1 术前准备：告知患者病情及治疗计划，签署知情同意书，常规术前用药，洗必泰含漱液含漱30s。
1.4.2 CGF制备：术前10min从患者上臂抽取约20ml静脉血，分别置于不含抗凝剂的2支试管中，不能晃动试管并保持试管垂直，将其放入Medifuge离心加速器的转筒中。设定在制备浓缩生长因子程序并离心12min。最后将凝胶状的中间层纤维蛋白层（CGF的主要载体）分离出来，放在特殊器皿中。
1.4.3 手术方法：缺牙区局部4%阿替卡因溶液黏膜下浸润麻醉，常规手术区域消毒、铺消毒巾。沿上颌后牙区牙槽嵴顶切开黏膜至骨膜下，在骨膜下完整翻开黏膜瓣，球钻定点，按照术前测量的牙槽骨高度减去约1mm为备洞深度，预备深度到达后（也可以钻针稍有阻力感为参考），选择不同直径的上颌窦提升骨凿冲击上颌窦底剩余骨壁，击破窦底骨皮质造成青枝骨折，继续缓慢将孔底与窦底之间剩余骨板连同上颌窦底黏膜一同提升至所需高度。此时嘱患者用鼻腔鼓气以验证上颌窦底黏膜完整性，用生理盐水反复冲洗。此时实验组用上颌窦提升器械将浓缩生长因子膜充填于提升后的上颌窦黏膜与上颌窦底骨板之间的空腔内；而对照组用骨粉输送器将混有血液的Bio-oss骨粉送入上颌窦黏膜与窦底骨板之间。之后，选择长度与直径合适的种植体置于骨平面下0.5～1.0mm，种植体就位扭矩30～35N·cm，创口牙龈复位缝合。
术后拍摄口腔CBCT。告知患者术后2周内不要擤鼻涕或咳嗽或打喷嚏；术后24h内局部简短冰敷以减轻局部肿胀和疼痛反应；术后给予抗生素口服6d预防感染，7～10d拆线。6个月后常规修复。如非潜入式种植则6个月后直接种植修复。两组均在术后及术后6个月临床随访及进行影像学检查与分析。
1.5 临床疗效评价
1.5.1 并发症：观察是否有上颌窦黏膜穿孔及上颌窦炎症。
1.5.2 窦底提升高度：种植体植入后牙槽嵴顶到种植体根尖以上的骨高度减去种植体植入前牙槽嵴顶到上颌窦底的高度。
1.5.3 影像学检查：术前、种植体植入后、冠修复和每次随访时均拍摄口腔CBCT，对术前剩余牙槽骨、完成提升术后当时上颌窦内提高度、6个月冠修复时在CBCT片上用游标卡尺测量窦底（植体根部相对应的点）到牙槽嵴顶的高度，每个数据测量2次，取平均值。所有指标的检测均由未参加手术的同一操作者完成。
1.6 统计学分析：本实验数据应用SPSS 21.0进行统计分析，所得数据进行正态性检验，采用配对样本t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料：两组患者年龄、性别、缺牙时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间均衡性好，具有可比性。两组58颗Straumann种植体类型、数目和分布见表1～2。 2.2 治疗后并发症：46例患者，仅有对照组中1例出现缺牙区牙槽嵴顶黏膜窦道，分析原因可能是术中骨粉颗粒刺破窦腔黏膜后排溢导致。X线片显示种植体颈部出现骨吸收，去除植体，6个月后重新种植并完成种植义齿修复。1例鼻涕中带血丝，3d后症状消失。其余病例手术创口愈合良好，无并发症发生，7d拆线。6个月后完成全冠修复。
2.3 影像学检查结果
2.3.1 种植体周围未见阴影，无明显骨吸收，种植体根部形成的骨质密度均匀，种植体周围骨结合好。
2.3.2 牙槽骨高度的变化：术后即刻，测量CGF与Bio-oss两组高度变化，分别是11.48±0.83和11.49±0.91，与术前比较，平均提高了4.44±0.21（t=33.56，P=0.00）和4.45±0.85（t=33.56，P=0.00），差异有统计学意义，但组间比较，差异无统计学意义；而术后6个月随访时，其窦底高度分别为11.37±0.84和11.38±0.91，与术前比较（t=8.36，P=0.00；t=10.79，P=0.00），差异有统计学意义；组间比较，差异无统计学意义，见表3。
3 讨论
牙齿缺失后因缺少牙根的刺激，牙槽嵴顶发生持续性吸收萎缩，常常导致骨量不足。而在上颌后牙表现为牙槽骨的高度和宽度不足，加之上颌窦的气化等原因，进一步加重局部的骨量不足，严重者则影响种植体的植入。1994年，Summer等[2]首次介绍上颌窦内提升术，它是利用上颌窦内提升器械结合植骨材料，将上颌窦黏膜从上颌窦底骨壁上剥离并向上移位，在黏膜与窦底骨板间植入各种骨代用品，从而实现种植体高度的增加，极大地扩展了种植修复的适应证。上颌窦内提升的运用主要参考剩余骨高度，对于缺失牙部位没有明确的限制，本实验参考大量临床及实验室研究，制定严格的納入标准，所选适应证符合临床实际中对于上颌后牙区骨量不足，需行上颌窦内提升伴骨增量的患者。随着年龄的增长，上颌窦发生气化的概率增加，剩余骨量减少，但纳入标准皆按照国际口腔学术界内标准，即剩余牙槽骨高度>5mm或剩余牙槽骨高度足以使种植体获得良好的初期稳定即可选择上颌窦内提升术。上颌窦内提升无法在直视下操作，会使窦底黏膜发生不易察觉的破损，而这种技术受到剩余骨量的限制，使用过长或直径过大的种植体容易造成窦底黏膜的破损，上颌窦内提升中最常见的并发症即窦底黏膜破损，而造成破损的可能原因有：①不规则的植骨材料植入窦底对窦底黏膜造成一定的破坏；②植入骨粉过程中用力不当直接造成黏膜穿孔。
上颌窦内提升术因为手术创伤性小，操作相对简单、安全，术后局部反应轻、并发症少[3]等优点而被临床广泛使用。目前常应用于上颌窦底提升的骨移植材料有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨等[4]。其中自体骨因既有骨传导性又有骨诱导性而被视为骨重建的金标准[5]。但是因为增加手术位点、手术耗时长及相应部位的手术风险等并发症而限制了临床的广泛使用。以Bio-oss为代表的异种骨因其微观多孔结构类似人的松质骨和极好的骨传导性而被临床普遍用于上颌窦底的提升。但异种骨的共同问题是骨愈合周期较长和一定范围的可吸收性[6]，同时因额外增加了手术费用而增加患者负担。上颌窦提升术中常见并发症为上颌窦黏膜穿孔，死骨形成和上颌窦炎等。有报道[7]使用植骨材料出现上颌窦黏膜穿孔的机会要高于不植骨组，分析原因可能与形状尖刃的移植骨颗粒对上颌窦黏膜有破坏倾向，使用植骨材料更可能增加感染的风险和上颌窦黏膜穿孔率有关。
有学者研究表明，上颌窦底提升是利用窦底骨壁的微裂纹骨折局部出血形成血块充填于黏膜与窦底之间，具有引导新骨形成的能力[8]。因而相对上颌窦底提升加植骨有穿孔风险和新骨形成时间长等问题，有学者在临床上行单纯上颌窦提升术，并进行临床随机分组对照研究发现单纯上颌窦提升术后剩余骨高度低的病例中种植体周围骨增量更多。富血小板纤维蛋白（platele-rich fibrin，PRF）可以单独作为移植充填材料用于上颌窦底提升术中，它良好的顺应性在植体植入时可以保护窦底的黏膜，还因为拥有丰富的血管生长因子可以类似其它骨移植材料一样获得大量新骨形成[9]。Diss等[10]对20例种植患者35颗种植体在进行上颌窦提升时单纯使用了富血小板血浆作为移植材料，并通过影像学观察了种植体根部骨质情况，术前平均剩余牙槽骨高度只有6.6mm，术后随访显示平均获得3.2mm的骨量。Choukroun等[11]首次将PRF引入临床并被广泛应用。而浓缩生长因子（Concentrate Growth Factor，CGF）是一种区别于传统PRF技术的富含细胞因子和生长因子的第三代浓缩生长因子。CGF的分子结构类似于天然血凝块，可以借助细胞因子的调节作用以及纤维蛋白的支架作用进行组织修复[12]，它制备简单，无需任何生物添加剂的处理。在其缓慢的聚合过程中形成了类似自然的纤维网络。在CGF通过离心分离的制备过程中，血小板被激活的同时释放大量生长因子和细胞因子，故有控制炎症和止血的作用，同时加速组织愈合和血管生成，组织学评估表明CGF能够缩短骨形成时间[13]。同时CGF技术是以患者静脉血为原料，用特殊仪器分离而得，中间环节少，因而是一种安全、有效的再生医疗领域中组织刺激的新技术[14]。已被应用于牙种植手术的骨增量：如骨增量手术、上颌窦提升术、骨劈开、拔牙位点保存和即刻种植等[12]。有学者将富血小板血浆用于上颌窦内提升的填充物，取得了良好的临床效果。并用于修补上颌窦底破裂时，将其衬在破裂处，可避免相应并发症的发生[15]。
本研究选择上颌后牙区牙槽骨高度不足通过上颌窦内提升实现骨增量而完成牙种植的病例，经严格适应证的选择、充分的术前准备、严格的无菌操作以及微创手术原则等获得了较好的效果，只有1例发生脱落，成功率达98.26%。上颌窦底提升后植入CGF与植入Bio-oss骨粉通过临床术后即刻对比研究发现两组均能实现骨增量，较术前分别平均提升了（4.44±0.21）mm和（4.45±0.85）mm，其差异无统计学意义。表明CGF作为第三代浓缩生长因子纤维蛋白原在上颌窦底以及上颌窦黏膜之间能够起到支撑作用，形成类似棚架的空间，有利于后期引导骨的生长。而在术后6个月的临床观察发现，两组上颌牙槽嵴顶至上颌窦底高度分别为11.37±0.84和11.38±0.91，较术后即刻所测两组高度值11.48±0.83和11.49±0.91略有变化，但其差异无统计学意义，即CGF和Bio-oss均能有效维持病灶区空间以及促进病灶区血管的生长和引导新骨形成，但是CGF促进血管形成和骨转化的稳定性还有待临床上的长期观察。通过本研究可以看到CGF能够促进病灶区血管有效增长，诱导新骨生长及改建，但其在组织中的吸收时间及向骨缺损区内部生长的确切机制还尚不明确，因而成为临床以及基础的关注热点。 上颌窦内提升术加之使用自身静脉血经特殊仪器离心获得富含生长因子的纤维胶原蛋白能够有效提升上颌骨后牙种植区上颌窦底的高度，为牙种植手术扩大了适应证，而且只要做好充分的术前准备和术前分析与测量，术中认真操作均能取得较好的临床效果。
[参考文献]
[1]李超，王天祥，邹高峰，等.CGF技术在口腔种植中的应用[J].中外健康文摘，2012，9（17）：24-26.
[2]Summers RB.The osteotome technique：Part 3-less invasive methods of elevating the sinusfloor[J].Compendium，1994，15（6）：698，700，702-704.
[3]柳忠豪，周文娟，许胜.上颌窦外提升植骨术49例牙种植的临床分析[J].口腔颌面外科杂志，2011，24（1）：51-53.
[4]刘鑫，王佐林.上颌窦底提升术骨移植材料的应用评价[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（6）：457-460.
[5]Small SA，Zinner ID，Panno FV，et al.Aumentaing the maxillary sinus for implants：report of 27 patients[J].Int Oral Maxillofac Implants，1993，8（5）：523-528.
[6]Hising P，Bolin A，Branting C.Reconstruction of severely resorbed alveolar ridge crests with dental implants using a boving bone mineral for angmentation[J].Int J Oral Maxillofac Impl，2001，16（1）：90-97.
[7]Danesh-Sani SA，Wallace SS，Movahed A，et al.Maxillary sinus grafting with biphasic bone ceramic or autogenous bone： clincal，histologic，and histomorphometric results from a randomized controlled clinical trial[J].Implant Dent，2016，25（5）：588-593.
[8]Zill A，Prechtc C，Beck-Broichsitter B，et al.Implants inserted with graftless osteotome sinus floor elevation-A 5-years post-loading retrospective study[J].Eur J Oral Implantol，2016，9（3）：277-289.
[9]刘宏志，邹高峰，王天祥，等.浓缩生长因子促进犬软组织损伤修复的实验研究[J].口腔颌面外科杂志，2013，23（1）：28-31.
[10]Diss A，Dohan DM，Mouhyi J，et al.Osteotome sinus floor elevation using choukroun’s platelet-rich fibrin as grafting material： A 1-year prospective pilot study with microthreaded implants[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（5）：572-579.
[11]Choukroun J，Adda F，Schoeffler C，et al.Une opportuniteen paro-implantologie：le CGF[J].Implantodontie，2001，42（1）：55-62.
[12]宁佳，张玮.浓缩生长因子在骨组织再生和修复上的作用研究进展[J].中国美容医学，2012，21（15）：2073-2075.
[13]Tadic A，Puskar T，Petronijevic B.Application of fibrin rich blocks with concentrated growth factors in pre-implant augmentation procedures[J].Med Pregl，2014，67（5-6）：177-180.
[14]王建，胡秀莲，林野.Bio-oss-oss和Bio-oss-oss骨膠原保持牙槽骨量的临床研究[J].现代口腔医学杂志，2009，23（1）：4-6.
[15]黄娜，吴锋，李平，等.应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化[J].中国组织工程研究，2015，19（47）：7575-7582.
[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-07-20
编辑/李阳利
[关键词]骨量不足；上颌窦内提升；浓缩生长因子；牙种植；骨整合
[中图分类号]R782.12 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）11-0086-04
Abstract： Objective To observe the osseointegration and clinical effect of maxillary sinus elevation implantation with concentrated growth factor in implants simultaneously. Methods 46 patients of residual alveolar bone height 4-8mm （average 5.3mm） were involved， including 25 males and 21 females， aged 43-75 years. Simultaneously， 58 Straumann implants were implanted with osteotome sinus floor elevation techninque， were randomly divided into 2 groups. In the first group（CGF）， there were 23 cases of 31 implants in the experimental group， and osteotome sinus floor elevation techninque with CGF implant was implanted . In the second group（Bio-oss）， 23 cases of 27 were treated as the control group， and the implant was implanted with bone materials after the osteotome sinus floor elevation techninque， and the denture was repaired 6 months after the operation. To observe the integration of the top of the implant， the clinical examination index， the implant retention rate and the imaging changes on immediately postoperation and after 6 months follow-up. Results There was only one case of missing tooth to the crest of the alveolar ridge， and there were sinuses in the top mucous membrane. The X-ray showed bone absorption in the implant and removed the implant， and replanted the implant after 6months and completed the repair of the denture. In one case， the blood was in the nose and the symptoms disappeared 3 days later. The other two groups were healed well and were able to exercise the mastication. Imaging examined the formation of the new bone on the top of the implant， and the density was uniform and the surrounding bone of the implant was well integrated. Conclusion Osteotome sinus floor elevation techninque with CGF as the graft material can achieve the same effect as bone graft material for dental implanted，but it can avoid the complications of perforation of maxillary sinus due to granular bone material，it can reduce the cost of implant and has certain clinical value. Key words： bone deficiency；osteotome Sinus Floor elevation technique；concentrate growth factor（CGF）；implant； osseointegration
临床上，上颌后牙缺失病例较为多见，而且常表现为游离端缺失，牙种植修复作为口腔修复的新型技术而被首选。但是上颌后牙区牙缺失常伴有牙槽骨的萎缩、上颌窦的气化以及骨质疏松等问题造成局部骨量不足，给牙种植带来诸多困难。采用上颌窦提升并植入引导骨生长的不同材料，拓宽了该区域种植修复的适应证，解决了因骨量不足而无法种植的难题。上颌窦提升根据入路不同可以分为外提升（从侧方入路）和内提升（从牙槽嵴顶入路），而上颌窦内提升因手术创伤小、术后并发症少、经济且可获得可靠的垂直骨增量而被临床广泛使用。
在上颌窦提升后，临床上常用于骨增量的骨代用品，其价格较为昂贵且骨整合时间较长，给患者带来不便。有研究显示来自于静脉血的生物修补材料浓缩生长因子（Concentrate Growth Factor，CGF）结合骨代用品、可吸收胶原海绵等获得较好的骨增量。研究表明CGF是新一代血浆提取物，因含有高浓度的各类生长因子及纤维蛋白，能够缩短术区成骨时间，提高成骨质量，有独特的增强组织再生的性质而被广泛用于临床[1]。本研究将浓缩生长因子单独用于上颌窦内提升，获得了较为满意的临床效果，并与单独植入骨替代材料进行临床比较分析，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2013年2月-2015年3月于筆者医院就诊的46例上颌后牙缺失行上颌窦内提升同时完成牙种植的患者为研究对象，其中男25例，女21例，年龄43～75岁，平均年龄（51.6±2.1）岁，共植入58颗Straumann种植体。术前口内缺牙区检查：局部牙龈组织状况，牙槽骨丰满情况评估，拍摄口腔曲面全景片，测量上颌后牙区域剩余牙槽骨高度为5.2～8.7mm，需要行上颌窦内提升。按照随机数字表将其随机分为两组。实验组：23例（31颗种植体），上颌窦内提升后使用浓缩生长因子作为骨引导材料；对照组：23例（27颗种植体），提升后使用Bio-oss骨粉。两组患者年龄、性别、缺牙时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1 纳入标准：①全身健康，否认全身系统性疾病；②上颌后牙单侧或双侧缺失，缺牙区剩余牙槽嵴高度≥5mm，口腔卫生状况良好；③牙周和缺牙区软组织健康，邻牙根尖周无炎症；④无上颌窦疾病。
1.2.2 排除标准：①全身系统性疾病，如：冠心病、糖尿病、感冒等，上颌窦炎性疾病、成人牙周炎活动期；②邻牙急性炎症期，吸烟严重者（>20支/d）。
1.3 材料和器械：瑞士Straumann种植系统，软组织水平螺丝标准型种植体，Straumann配套上颌窦提升专业工具。瑞士彼岸种植机，Medifuge离心加速机离心加速器（ Silfradent，Italy ），强生可吸收线。
1.4 方法
1.4.1 术前准备：告知患者病情及治疗计划，签署知情同意书，常规术前用药，洗必泰含漱液含漱30s。
1.4.2 CGF制备：术前10min从患者上臂抽取约20ml静脉血，分别置于不含抗凝剂的2支试管中，不能晃动试管并保持试管垂直，将其放入Medifuge离心加速器的转筒中。设定在制备浓缩生长因子程序并离心12min。最后将凝胶状的中间层纤维蛋白层（CGF的主要载体）分离出来，放在特殊器皿中。
1.4.3 手术方法：缺牙区局部4%阿替卡因溶液黏膜下浸润麻醉，常规手术区域消毒、铺消毒巾。沿上颌后牙区牙槽嵴顶切开黏膜至骨膜下，在骨膜下完整翻开黏膜瓣，球钻定点，按照术前测量的牙槽骨高度减去约1mm为备洞深度，预备深度到达后（也可以钻针稍有阻力感为参考），选择不同直径的上颌窦提升骨凿冲击上颌窦底剩余骨壁，击破窦底骨皮质造成青枝骨折，继续缓慢将孔底与窦底之间剩余骨板连同上颌窦底黏膜一同提升至所需高度。此时嘱患者用鼻腔鼓气以验证上颌窦底黏膜完整性，用生理盐水反复冲洗。此时实验组用上颌窦提升器械将浓缩生长因子膜充填于提升后的上颌窦黏膜与上颌窦底骨板之间的空腔内；而对照组用骨粉输送器将混有血液的Bio-oss骨粉送入上颌窦黏膜与窦底骨板之间。之后，选择长度与直径合适的种植体置于骨平面下0.5～1.0mm，种植体就位扭矩30～35N·cm，创口牙龈复位缝合。
术后拍摄口腔CBCT。告知患者术后2周内不要擤鼻涕或咳嗽或打喷嚏；术后24h内局部简短冰敷以减轻局部肿胀和疼痛反应；术后给予抗生素口服6d预防感染，7～10d拆线。6个月后常规修复。如非潜入式种植则6个月后直接种植修复。两组均在术后及术后6个月临床随访及进行影像学检查与分析。
1.5 临床疗效评价
1.5.1 并发症：观察是否有上颌窦黏膜穿孔及上颌窦炎症。
1.5.2 窦底提升高度：种植体植入后牙槽嵴顶到种植体根尖以上的骨高度减去种植体植入前牙槽嵴顶到上颌窦底的高度。
1.5.3 影像学检查：术前、种植体植入后、冠修复和每次随访时均拍摄口腔CBCT，对术前剩余牙槽骨、完成提升术后当时上颌窦内提高度、6个月冠修复时在CBCT片上用游标卡尺测量窦底（植体根部相对应的点）到牙槽嵴顶的高度，每个数据测量2次，取平均值。所有指标的检测均由未参加手术的同一操作者完成。
1.6 统计学分析：本实验数据应用SPSS 21.0进行统计分析，所得数据进行正态性检验，采用配对样本t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料：两组患者年龄、性别、缺牙时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间均衡性好，具有可比性。两组58颗Straumann种植体类型、数目和分布见表1～2。 2.2 治疗后并发症：46例患者，仅有对照组中1例出现缺牙区牙槽嵴顶黏膜窦道，分析原因可能是术中骨粉颗粒刺破窦腔黏膜后排溢导致。X线片显示种植体颈部出现骨吸收，去除植体，6个月后重新种植并完成种植义齿修复。1例鼻涕中带血丝，3d后症状消失。其余病例手术创口愈合良好，无并发症发生，7d拆线。6个月后完成全冠修复。
2.3 影像学检查结果
2.3.1 种植体周围未见阴影，无明显骨吸收，种植体根部形成的骨质密度均匀，种植体周围骨结合好。
2.3.2 牙槽骨高度的变化：术后即刻，测量CGF与Bio-oss两组高度变化，分别是11.48±0.83和11.49±0.91，与术前比较，平均提高了4.44±0.21（t=33.56，P=0.00）和4.45±0.85（t=33.56，P=0.00），差异有统计学意义，但组间比较，差异无统计学意义；而术后6个月随访时，其窦底高度分别为11.37±0.84和11.38±0.91，与术前比较（t=8.36，P=0.00；t=10.79，P=0.00），差异有统计学意义；组间比较，差异无统计学意义，见表3。
3 讨论
牙齿缺失后因缺少牙根的刺激，牙槽嵴顶发生持续性吸收萎缩，常常导致骨量不足。而在上颌后牙表现为牙槽骨的高度和宽度不足，加之上颌窦的气化等原因，进一步加重局部的骨量不足，严重者则影响种植体的植入。1994年，Summer等[2]首次介绍上颌窦内提升术，它是利用上颌窦内提升器械结合植骨材料，将上颌窦黏膜从上颌窦底骨壁上剥离并向上移位，在黏膜与窦底骨板间植入各种骨代用品，从而实现种植体高度的增加，极大地扩展了种植修复的适应证。上颌窦内提升的运用主要参考剩余骨高度，对于缺失牙部位没有明确的限制，本实验参考大量临床及实验室研究，制定严格的納入标准，所选适应证符合临床实际中对于上颌后牙区骨量不足，需行上颌窦内提升伴骨增量的患者。随着年龄的增长，上颌窦发生气化的概率增加，剩余骨量减少，但纳入标准皆按照国际口腔学术界内标准，即剩余牙槽骨高度>5mm或剩余牙槽骨高度足以使种植体获得良好的初期稳定即可选择上颌窦内提升术。上颌窦内提升无法在直视下操作，会使窦底黏膜发生不易察觉的破损，而这种技术受到剩余骨量的限制，使用过长或直径过大的种植体容易造成窦底黏膜的破损，上颌窦内提升中最常见的并发症即窦底黏膜破损，而造成破损的可能原因有：①不规则的植骨材料植入窦底对窦底黏膜造成一定的破坏；②植入骨粉过程中用力不当直接造成黏膜穿孔。
上颌窦内提升术因为手术创伤性小，操作相对简单、安全，术后局部反应轻、并发症少[3]等优点而被临床广泛使用。目前常应用于上颌窦底提升的骨移植材料有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨等[4]。其中自体骨因既有骨传导性又有骨诱导性而被视为骨重建的金标准[5]。但是因为增加手术位点、手术耗时长及相应部位的手术风险等并发症而限制了临床的广泛使用。以Bio-oss为代表的异种骨因其微观多孔结构类似人的松质骨和极好的骨传导性而被临床普遍用于上颌窦底的提升。但异种骨的共同问题是骨愈合周期较长和一定范围的可吸收性[6]，同时因额外增加了手术费用而增加患者负担。上颌窦提升术中常见并发症为上颌窦黏膜穿孔，死骨形成和上颌窦炎等。有报道[7]使用植骨材料出现上颌窦黏膜穿孔的机会要高于不植骨组，分析原因可能与形状尖刃的移植骨颗粒对上颌窦黏膜有破坏倾向，使用植骨材料更可能增加感染的风险和上颌窦黏膜穿孔率有关。
有学者研究表明，上颌窦底提升是利用窦底骨壁的微裂纹骨折局部出血形成血块充填于黏膜与窦底之间，具有引导新骨形成的能力[8]。因而相对上颌窦底提升加植骨有穿孔风险和新骨形成时间长等问题，有学者在临床上行单纯上颌窦提升术，并进行临床随机分组对照研究发现单纯上颌窦提升术后剩余骨高度低的病例中种植体周围骨增量更多。富血小板纤维蛋白（platele-rich fibrin，PRF）可以单独作为移植充填材料用于上颌窦底提升术中，它良好的顺应性在植体植入时可以保护窦底的黏膜，还因为拥有丰富的血管生长因子可以类似其它骨移植材料一样获得大量新骨形成[9]。Diss等[10]对20例种植患者35颗种植体在进行上颌窦提升时单纯使用了富血小板血浆作为移植材料，并通过影像学观察了种植体根部骨质情况，术前平均剩余牙槽骨高度只有6.6mm，术后随访显示平均获得3.2mm的骨量。Choukroun等[11]首次将PRF引入临床并被广泛应用。而浓缩生长因子（Concentrate Growth Factor，CGF）是一种区别于传统PRF技术的富含细胞因子和生长因子的第三代浓缩生长因子。CGF的分子结构类似于天然血凝块，可以借助细胞因子的调节作用以及纤维蛋白的支架作用进行组织修复[12]，它制备简单，无需任何生物添加剂的处理。在其缓慢的聚合过程中形成了类似自然的纤维网络。在CGF通过离心分离的制备过程中，血小板被激活的同时释放大量生长因子和细胞因子，故有控制炎症和止血的作用，同时加速组织愈合和血管生成，组织学评估表明CGF能够缩短骨形成时间[13]。同时CGF技术是以患者静脉血为原料，用特殊仪器分离而得，中间环节少，因而是一种安全、有效的再生医疗领域中组织刺激的新技术[14]。已被应用于牙种植手术的骨增量：如骨增量手术、上颌窦提升术、骨劈开、拔牙位点保存和即刻种植等[12]。有学者将富血小板血浆用于上颌窦内提升的填充物，取得了良好的临床效果。并用于修补上颌窦底破裂时，将其衬在破裂处，可避免相应并发症的发生[15]。
本研究选择上颌后牙区牙槽骨高度不足通过上颌窦内提升实现骨增量而完成牙种植的病例，经严格适应证的选择、充分的术前准备、严格的无菌操作以及微创手术原则等获得了较好的效果，只有1例发生脱落，成功率达98.26%。上颌窦底提升后植入CGF与植入Bio-oss骨粉通过临床术后即刻对比研究发现两组均能实现骨增量，较术前分别平均提升了（4.44±0.21）mm和（4.45±0.85）mm，其差异无统计学意义。表明CGF作为第三代浓缩生长因子纤维蛋白原在上颌窦底以及上颌窦黏膜之间能够起到支撑作用，形成类似棚架的空间，有利于后期引导骨的生长。而在术后6个月的临床观察发现，两组上颌牙槽嵴顶至上颌窦底高度分别为11.37±0.84和11.38±0.91，较术后即刻所测两组高度值11.48±0.83和11.49±0.91略有变化，但其差异无统计学意义，即CGF和Bio-oss均能有效维持病灶区空间以及促进病灶区血管的生长和引导新骨形成，但是CGF促进血管形成和骨转化的稳定性还有待临床上的长期观察。通过本研究可以看到CGF能够促进病灶区血管有效增长，诱导新骨生长及改建，但其在组织中的吸收时间及向骨缺损区内部生长的确切机制还尚不明确，因而成为临床以及基础的关注热点。 上颌窦内提升术加之使用自身静脉血经特殊仪器离心获得富含生长因子的纤维胶原蛋白能够有效提升上颌骨后牙种植区上颌窦底的高度，为牙种植手术扩大了适应证，而且只要做好充分的术前准备和术前分析与测量，术中认真操作均能取得较好的临床效果。
[参考文献]
[1]李超，王天祥，邹高峰，等.CGF技术在口腔种植中的应用[J].中外健康文摘，2012，9（17）：24-26.
[2]Summers RB.The osteotome technique：Part 3-less invasive methods of elevating the sinusfloor[J].Compendium，1994，15（6）：698，700，702-704.
[3]柳忠豪，周文娟，许胜.上颌窦外提升植骨术49例牙种植的临床分析[J].口腔颌面外科杂志，2011，24（1）：51-53.
[4]刘鑫，王佐林.上颌窦底提升术骨移植材料的应用评价[J].口腔颌面外科杂志，2014，24（6）：457-460.
[5]Small SA，Zinner ID，Panno FV，et al.Aumentaing the maxillary sinus for implants：report of 27 patients[J].Int Oral Maxillofac Implants，1993，8（5）：523-528.
[6]Hising P，Bolin A，Branting C.Reconstruction of severely resorbed alveolar ridge crests with dental implants using a boving bone mineral for angmentation[J].Int J Oral Maxillofac Impl，2001，16（1）：90-97.
[7]Danesh-Sani SA，Wallace SS，Movahed A，et al.Maxillary sinus grafting with biphasic bone ceramic or autogenous bone： clincal，histologic，and histomorphometric results from a randomized controlled clinical trial[J].Implant Dent，2016，25（5）：588-593.
[8]Zill A，Prechtc C，Beck-Broichsitter B，et al.Implants inserted with graftless osteotome sinus floor elevation-A 5-years post-loading retrospective study[J].Eur J Oral Implantol，2016，9（3）：277-289.
[9]刘宏志，邹高峰，王天祥，等.浓缩生长因子促进犬软组织损伤修复的实验研究[J].口腔颌面外科杂志，2013，23（1）：28-31.
[10]Diss A，Dohan DM，Mouhyi J，et al.Osteotome sinus floor elevation using choukroun’s platelet-rich fibrin as grafting material： A 1-year prospective pilot study with microthreaded implants[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（5）：572-579.
[11]Choukroun J，Adda F，Schoeffler C，et al.Une opportuniteen paro-implantologie：le CGF[J].Implantodontie，2001，42（1）：55-62.
[12]宁佳，张玮.浓缩生长因子在骨组织再生和修复上的作用研究进展[J].中国美容医学，2012，21（15）：2073-2075.
[13]Tadic A，Puskar T，Petronijevic B.Application of fibrin rich blocks with concentrated growth factors in pre-implant augmentation procedures[J].Med Pregl，2014，67（5-6）：177-180.
[14]王建，胡秀莲，林野.Bio-oss-oss和Bio-oss-oss骨膠原保持牙槽骨量的临床研究[J].现代口腔医学杂志，2009，23（1）：4-6.
[15]黄娜，吴锋，李平，等.应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化[J].中国组织工程研究，2015，19（47）：7575-7582.
[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-07-20
编辑/李阳利