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【摘 要】 目的：探讨授权教育对冠心病患者自我管理行为和生活质量的影响。方法：将136例患者，采用方便抽样分为对照组和观察组各68例。对照组实行传统教育，观察组采用授权教育，两组教育结束后，随访3个月，并在入组时和随访结束后分别评价患者自我管理行为和生活质量。结果：观察组在授权教育3个月后自我管理行为和生活质量得分均高于进组时得分，且差异有统计学意义（P<0.05），对照组传统教育3个月后生活质量得分与进组时得分相比，差异无统计学意义（P>0.05），自我管理行为仅有两个维度差异有统计学意义（P<0.05），其余差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：授权教育是基础健康教育，能提高冠心病患者的自我管理行为和生活质量。
【关键词】 冠心病；自我管理行为；生活质量
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0148-03
目前冠心病已经成为一种严重危害人类健康的慢性病。其在我国的发病率逐年增加，且有年轻化的趋势。研究显示，冠心病是一种与生活习惯相关的疾病，不良的生活习惯与冠心病的发生及急性冠心病事件的反复发生有关系[1]。因此做好冠心病的一级预防显得尤为重要，目前医务人员主要通过健康教育的方式干预冠心病患者不良的生活习惯，但传统的健康教育要求患者要有比较高的遵医性，能主动配合医务人员。有调查显示，这种被动服从的健康教育，不符合慢性病管理的特点[2]。授权教育是让患者承担自我管理的责任，医务人员提供疾病相应的信息、技术和支持，尊重患者的选择而不是替患者做选择。只有让患者自己做出选择和主动的采取行动，才能让患者改变不良的生活习惯[3]。本研究旨在通过以授权教育为指导的健康教育对冠心病患者进行干预，以期探讨授权教育对冠心病患者自我管理行为和生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用方便抽样，选取2014年2月至2015年3月在辽宁医学院附属第一医院心血管内科住院的冠心病患者作为调查对象。纳入标准：①符合WHO以及国际心脏学会的诊断标准，并经冠状动脉造影证实为冠心病的患者；②病史大于1个月；③意识清楚，能准确表达的患者；④知情并同意参加本次研究。排除标准：①急性心肌梗死患者；②精神障碍和严重失语患者。③住院时间小于1周。符合纳入标准和排除标准的共有136例，随机平均分为两组，对照组男40例，女28例，平均年龄（61.3±6.8）岁；初中及以下32人，高中或中专23人，大专及以上13人；月收入≤2000元23人，月收入>2000元45人；病史<0.5年6人，0.5～1年24人，1～2年25人，>2年13人；观察组45例，女23例，平均年龄（63.8±7.4）岁；初中及以下28人，高中或中专26人，大专及以上14人；月收入≤2000元28人，月收入>2000元40人；月收入≤2000元23人，月收入>2000元45人；病史<0.5年11人，0.5～1年18人，1～2年28人，>2年11人。两组患者在性别、年龄、文化程度、经济状况、病史等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 调查工具
1.2.1 冠心病自我管理量表[4]：此量表共有日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理、情绪认知管理7个维度共27个条目。采用Likter5级评分法，调查患者过去3个月的自我管理行为。各条目得分相加，即为自我管理总分。得分越高，表示患者自我管理行为越好。该量表的重测信度0.913。
1.2.2 生活质量量表[5]：采用简易健康生活量表（SF-36）进行评估，此量表有8个维度共36个条目，分别是生理功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色功能和心理健康。其中前4个维度被定义为生理健康内容，后4个维度被定义为心理健康内容。
1.3 研究方法
1.3.1 对照组 采用冠心病常规管理办法，入院后由责任护士介绍冠心病的相关知识，连续接受3周的集中知识宣教，每次50min，主要讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、药物指导及与疾病有关的生活习惯等。出院后电话随访3个月，了解患者的情况，解答患者的问题。
1.3.2 观察组 实施以授权理论为基础的冠心病健康教育。教育内容主要包括冠心病的病因、发病机制、药物指导、危险因素、与冠心病有关的生活习惯、情绪管理等。由1名心血管内科的主任医师、护士长和2名责任护士组成授权教育团队。根据患者的病情严重程度，分为4组。每组接受连续3周的授权健康教育，每周1次，每次1h。授权教育结束后，连续接受3个月的电话随访，每月2次。随访的内容包括患者的饮食情况、运动情况、烟酒控制情况、血压和体重的监测等。授权教育采用小组讨论和个人针对性辅导两种方式。授权教育都按照以下5个步骤实施：①协助患者明确自身存在的问题。在讲解冠心病的危险因素、发病原因、饮食指导、情绪管理后，用药管理后进行小组讨论，教育者可以用“目前进行自我管理最困难的事情是什么”等问题来诱导患者发表自己对疾病的想法，讨论自身存在的问题。②鼓励患者表达感情。鼓励患者倾诉疾病对生活和身体的不利影响，释放心理压力和负面情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，引导患者从被动负面的状态变为主动积极的去面对疾病所带来的影响，告知患者自我管理的好处，调动患者的主观能动性，承担起自我管理的责任。③协助患者制定个体化的冠心病管理目标。总结患者存在的问题，引导其结合自身的病情、家庭情况、生活习惯等制定冠心病管理目标。医务人员提供专业知识给患者，保证患者制定的目标有意义，但不把建议强加给患者，充分尊重患者自身的选择。④根据个体化的管理目标，制定相应的实施计划。在计划实施的过程中帮助患者不斷的改正和纠正不良的行为习惯，正确的行为得到强化，让患者找到一种正确的适合自己的生活方式。积极主动的摒弃与疾病有关的不良的行为。⑤评价计划的实施情况和目标的完成情况。采取小组讨论的形式，让患者自我评价计划的实施情况和目标的完成情况，除了介绍各自的经验，还可以与组员进行对比，发现自身的不足之处。在电话随访期间，医务人员评估患者的自我管理行为，及时纠正患者的错误行为，对正确的行为进行强化。进一步减少不良行为习惯对疾病的影响。 1.4 评价指标 在干预前2天和随访3个月结束后2天，用冠心病自我管理量表和生活质量量表对两组患者进行评价。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据处理与分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者冠心病自我管理行为比较 进组时，两组患者在自我管理行为比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组采用传统健康教育，观察组采用授权教育，随访3个月后，观察组得分均高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后对照组患者在自我管理行为各条目中日常生活管理和疾病知识管理得分比较差异有统计学意义（P<0.05），其余条目差异均无统计学意义（P>0.05）；而观察组患者在冠心病自我管理行为各条目得分均高于进组时，且差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组生活质量比较 进组时，两组在生理健康和心理健康得分上差异无统计学意义（P>0.05）。采用不同健康教育方式随访3个月后，观察组得分高于对照组，且差异具有高度统计学意义（P<0.001）。随访3个月后和进组时，对照组患者在在生理健康内容和心理健康内容比较差异无统计学意义（P>0.05）；而观察组患者在心理健康内容和心理健康内容均得分高于进组时，且差异具有高度统计学意义（P<0.001）。
3 讨论
3.1 授权教育能有效提高患者的自我管理能力 目前，患者的健康教育通常是由主管医生和责任护士来完成，除了入院宣教向患者介绍病情和住院事项外，其余的健康教育绝大多数都只能在医生和护士空闲的时间完成，这种教育方式，既不系统又容易遗漏和重复，重复次数太多或者未向患者介绍到他们感兴趣的内容，患者就易厌烦和抵触。而授权教育一改传统以疾病为中心的教育方式，从患者出发，以患者为中心，让患者从被动接受的地位上升到主动参与的地位。患者自行决定需要解决的问题，在医务人员的帮助下制定目标和具体的实施计划，这种行为改变是患者内心激发所为[6]。研究结果显示，通过小组讨论、个人针对性辅导和电话随访3个月的授权教育，激发患者自我管理的潜能，增强了患者战胜疾病的信心，使患者做出有利于疾病治疗的选择。自我管理的各个条目在授权教育后，观察组患者得分均高于进组时，且差异有统计学意义（P<0.05）。尤其是日常生活管理和情绪认知管理方面明显提高，观察组患者在了解饮食、运动和情绪对疾病的影响后，改变了不良的饮食习惯，选择适当的运动，保持平稳的心情，对疾病的治疗和恢复有益处。而对照组患者的得分仅在日常生活管理和疾病知识管理方面，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 授权教育对患者生活质量的影响 随着经济的发展，医学技术和设备日益进步，冠心病的治疗结局除了死亡和治愈外，更多的患者是带病生存[7]。因此，在延长其生存时间的同时重视提高患者的生活质量也是当务之急。生活质量是指个人所感受的躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，也是评价健康的一个新指标，可以更综合的评价疾病对患者的影响。本次研究结果显示，两组患者在生活质量均低于社区常态的老人[8]，生活质量水平不高。尤其是心理健康方面，这可能是因为患者住院后对疾病的了解不深，担心疾病的发展和预后，进而产生焦虑、恐慌和担忧的情绪。授权教育后观察组得分明显上升，且差异有统计学意义。因为授权教育过程中，医务人员详细讲解疾病的发病原因、机制和疾病相关的危险因素，又鼓励患者表达得病后的感受，缓解了患者对疾病的担忧和焦虑，心理健康方面得分增加。从内心激发了患者参与自我管理的过程，减少了疾病的危险因素，健康程度就得到了提高，生活质量总体得到了改善。
3.3 授权教育对冠心病患者的意義 冠心病二级预防的主要措施是优化药物治疗和改变生活方式[9]，冠心病的恢复不仅需要先进的医疗技术和药物的帮助，改变不良的生活习惯，减少疾病的危险因素也是预防冠心病和冠心病急性发作的重点。传统的健康教育是以冠心病为中心，一般是患者入院后，由主管医生和责任护士告知患者疾病的相关知识和注意事项，要求患者为了更好的治疗疾病而尽可能按照医务人员的嘱咐采取一切有利于治疗的措施，说教式的教育过程中忽略了患者的感受，带着强制的意味，患者往往不能接受，导致出现排斥的心理。授权教育的理论基础是自我决定和自我支持，是指医务人员在了解患者的需要后，提供有意义的信息供患者选择，尊重患者的选择，不强迫患者接受专业意见。授权教育的5个步骤：明确自身的问题、表达情感、制定目标、实施计划、评估结果，每一个步骤中患者都是主角，医务人员负责提供信息后引导患者自己发现自身的问题，鼓励患者主动改变生活方式，让患者从被动的服从变为主动的参与治疗疾病的过程。
参考文献
[1]景峰光，朱中玉.冠心病患者心血管危险因素的调查[J].医药论坛杂志，2003，24（10）：18-20.
[2]Funell MM， Anderson RM.Patient empowerment ：Empowerment and Self-Management of Diabetes[J].Clinical Diabetes，2004，22（3）：123-127.
[3]Funell MM， Anderson RM，Arnold MS，et al .Empowerment： an idea whose time has come in diabetes education[J].Diabetes Education，1991，17：37-41.
[4]任洪艳，唐萍，赵庆华.冠心病自我管理量表的开发和评价[J].第三军医大学学报，2009，31（11）：1087-1090.
[5]弓保英，郜玉珍.全程护理干预对2型糖尿病病人冠心病高危人群生活质量及发病的影响[J].护理研究，2013，27（5）：1238-1239.
[6]刘小春，许灵娇，钱银芬.授权教育对冠心病支架植入术患者自我管理能力的影响[J].护理研究，2012，11（12）：1113-1114.
[7]李春燕，刘柏梅，罗欣，等.实践生命网模式对冠心病患者自我效能及生活质量的影响[J].护士进修杂志，2011，26（6）：486-489.
[8]贾云，邵璇.住院冠心病病人的生活质量及其相关因素调查[J].护理研究，2006，20（2）：309-400.
[9]胡大一，孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志，2007，46（6）：442.
（收稿日期：2016.01.09）
【关键词】 冠心病；自我管理行为；生活质量
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0148-03
目前冠心病已经成为一种严重危害人类健康的慢性病。其在我国的发病率逐年增加，且有年轻化的趋势。研究显示，冠心病是一种与生活习惯相关的疾病，不良的生活习惯与冠心病的发生及急性冠心病事件的反复发生有关系[1]。因此做好冠心病的一级预防显得尤为重要，目前医务人员主要通过健康教育的方式干预冠心病患者不良的生活习惯，但传统的健康教育要求患者要有比较高的遵医性，能主动配合医务人员。有调查显示，这种被动服从的健康教育，不符合慢性病管理的特点[2]。授权教育是让患者承担自我管理的责任，医务人员提供疾病相应的信息、技术和支持，尊重患者的选择而不是替患者做选择。只有让患者自己做出选择和主动的采取行动，才能让患者改变不良的生活习惯[3]。本研究旨在通过以授权教育为指导的健康教育对冠心病患者进行干预，以期探讨授权教育对冠心病患者自我管理行为和生活质量的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用方便抽样，选取2014年2月至2015年3月在辽宁医学院附属第一医院心血管内科住院的冠心病患者作为调查对象。纳入标准：①符合WHO以及国际心脏学会的诊断标准，并经冠状动脉造影证实为冠心病的患者；②病史大于1个月；③意识清楚，能准确表达的患者；④知情并同意参加本次研究。排除标准：①急性心肌梗死患者；②精神障碍和严重失语患者。③住院时间小于1周。符合纳入标准和排除标准的共有136例，随机平均分为两组，对照组男40例，女28例，平均年龄（61.3±6.8）岁；初中及以下32人，高中或中专23人，大专及以上13人；月收入≤2000元23人，月收入>2000元45人；病史<0.5年6人，0.5～1年24人，1～2年25人，>2年13人；观察组45例，女23例，平均年龄（63.8±7.4）岁；初中及以下28人，高中或中专26人，大专及以上14人；月收入≤2000元28人，月收入>2000元40人；月收入≤2000元23人，月收入>2000元45人；病史<0.5年11人，0.5～1年18人，1～2年28人，>2年11人。两组患者在性别、年龄、文化程度、经济状况、病史等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 调查工具
1.2.1 冠心病自我管理量表[4]：此量表共有日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理、情绪认知管理7个维度共27个条目。采用Likter5级评分法，调查患者过去3个月的自我管理行为。各条目得分相加，即为自我管理总分。得分越高，表示患者自我管理行为越好。该量表的重测信度0.913。
1.2.2 生活质量量表[5]：采用简易健康生活量表（SF-36）进行评估，此量表有8个维度共36个条目，分别是生理功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色功能和心理健康。其中前4个维度被定义为生理健康内容，后4个维度被定义为心理健康内容。
1.3 研究方法
1.3.1 对照组 采用冠心病常规管理办法，入院后由责任护士介绍冠心病的相关知识，连续接受3周的集中知识宣教，每次50min，主要讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、药物指导及与疾病有关的生活习惯等。出院后电话随访3个月，了解患者的情况，解答患者的问题。
1.3.2 观察组 实施以授权理论为基础的冠心病健康教育。教育内容主要包括冠心病的病因、发病机制、药物指导、危险因素、与冠心病有关的生活习惯、情绪管理等。由1名心血管内科的主任医师、护士长和2名责任护士组成授权教育团队。根据患者的病情严重程度，分为4组。每组接受连续3周的授权健康教育，每周1次，每次1h。授权教育结束后，连续接受3个月的电话随访，每月2次。随访的内容包括患者的饮食情况、运动情况、烟酒控制情况、血压和体重的监测等。授权教育采用小组讨论和个人针对性辅导两种方式。授权教育都按照以下5个步骤实施：①协助患者明确自身存在的问题。在讲解冠心病的危险因素、发病原因、饮食指导、情绪管理后，用药管理后进行小组讨论，教育者可以用“目前进行自我管理最困难的事情是什么”等问题来诱导患者发表自己对疾病的想法，讨论自身存在的问题。②鼓励患者表达感情。鼓励患者倾诉疾病对生活和身体的不利影响，释放心理压力和负面情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，引导患者从被动负面的状态变为主动积极的去面对疾病所带来的影响，告知患者自我管理的好处，调动患者的主观能动性，承担起自我管理的责任。③协助患者制定个体化的冠心病管理目标。总结患者存在的问题，引导其结合自身的病情、家庭情况、生活习惯等制定冠心病管理目标。医务人员提供专业知识给患者，保证患者制定的目标有意义，但不把建议强加给患者，充分尊重患者自身的选择。④根据个体化的管理目标，制定相应的实施计划。在计划实施的过程中帮助患者不斷的改正和纠正不良的行为习惯，正确的行为得到强化，让患者找到一种正确的适合自己的生活方式。积极主动的摒弃与疾病有关的不良的行为。⑤评价计划的实施情况和目标的完成情况。采取小组讨论的形式，让患者自我评价计划的实施情况和目标的完成情况，除了介绍各自的经验，还可以与组员进行对比，发现自身的不足之处。在电话随访期间，医务人员评估患者的自我管理行为，及时纠正患者的错误行为，对正确的行为进行强化。进一步减少不良行为习惯对疾病的影响。 1.4 评价指标 在干预前2天和随访3个月结束后2天，用冠心病自我管理量表和生活质量量表对两组患者进行评价。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据处理与分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者冠心病自我管理行为比较 进组时，两组患者在自我管理行为比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组采用传统健康教育，观察组采用授权教育，随访3个月后，观察组得分均高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后对照组患者在自我管理行为各条目中日常生活管理和疾病知识管理得分比较差异有统计学意义（P<0.05），其余条目差异均无统计学意义（P>0.05）；而观察组患者在冠心病自我管理行为各条目得分均高于进组时，且差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组生活质量比较 进组时，两组在生理健康和心理健康得分上差异无统计学意义（P>0.05）。采用不同健康教育方式随访3个月后，观察组得分高于对照组，且差异具有高度统计学意义（P<0.001）。随访3个月后和进组时，对照组患者在在生理健康内容和心理健康内容比较差异无统计学意义（P>0.05）；而观察组患者在心理健康内容和心理健康内容均得分高于进组时，且差异具有高度统计学意义（P<0.001）。
3 讨论
3.1 授权教育能有效提高患者的自我管理能力 目前，患者的健康教育通常是由主管医生和责任护士来完成，除了入院宣教向患者介绍病情和住院事项外，其余的健康教育绝大多数都只能在医生和护士空闲的时间完成，这种教育方式，既不系统又容易遗漏和重复，重复次数太多或者未向患者介绍到他们感兴趣的内容，患者就易厌烦和抵触。而授权教育一改传统以疾病为中心的教育方式，从患者出发，以患者为中心，让患者从被动接受的地位上升到主动参与的地位。患者自行决定需要解决的问题，在医务人员的帮助下制定目标和具体的实施计划，这种行为改变是患者内心激发所为[6]。研究结果显示，通过小组讨论、个人针对性辅导和电话随访3个月的授权教育，激发患者自我管理的潜能，增强了患者战胜疾病的信心，使患者做出有利于疾病治疗的选择。自我管理的各个条目在授权教育后，观察组患者得分均高于进组时，且差异有统计学意义（P<0.05）。尤其是日常生活管理和情绪认知管理方面明显提高，观察组患者在了解饮食、运动和情绪对疾病的影响后，改变了不良的饮食习惯，选择适当的运动，保持平稳的心情，对疾病的治疗和恢复有益处。而对照组患者的得分仅在日常生活管理和疾病知识管理方面，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2 授权教育对患者生活质量的影响 随着经济的发展，医学技术和设备日益进步，冠心病的治疗结局除了死亡和治愈外，更多的患者是带病生存[7]。因此，在延长其生存时间的同时重视提高患者的生活质量也是当务之急。生活质量是指个人所感受的躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，也是评价健康的一个新指标，可以更综合的评价疾病对患者的影响。本次研究结果显示，两组患者在生活质量均低于社区常态的老人[8]，生活质量水平不高。尤其是心理健康方面，这可能是因为患者住院后对疾病的了解不深，担心疾病的发展和预后，进而产生焦虑、恐慌和担忧的情绪。授权教育后观察组得分明显上升，且差异有统计学意义。因为授权教育过程中，医务人员详细讲解疾病的发病原因、机制和疾病相关的危险因素，又鼓励患者表达得病后的感受，缓解了患者对疾病的担忧和焦虑，心理健康方面得分增加。从内心激发了患者参与自我管理的过程，减少了疾病的危险因素，健康程度就得到了提高，生活质量总体得到了改善。
3.3 授权教育对冠心病患者的意義 冠心病二级预防的主要措施是优化药物治疗和改变生活方式[9]，冠心病的恢复不仅需要先进的医疗技术和药物的帮助，改变不良的生活习惯，减少疾病的危险因素也是预防冠心病和冠心病急性发作的重点。传统的健康教育是以冠心病为中心，一般是患者入院后，由主管医生和责任护士告知患者疾病的相关知识和注意事项，要求患者为了更好的治疗疾病而尽可能按照医务人员的嘱咐采取一切有利于治疗的措施，说教式的教育过程中忽略了患者的感受，带着强制的意味，患者往往不能接受，导致出现排斥的心理。授权教育的理论基础是自我决定和自我支持，是指医务人员在了解患者的需要后，提供有意义的信息供患者选择，尊重患者的选择，不强迫患者接受专业意见。授权教育的5个步骤：明确自身的问题、表达情感、制定目标、实施计划、评估结果，每一个步骤中患者都是主角，医务人员负责提供信息后引导患者自己发现自身的问题，鼓励患者主动改变生活方式，让患者从被动的服从变为主动的参与治疗疾病的过程。
参考文献
[1]景峰光，朱中玉.冠心病患者心血管危险因素的调查[J].医药论坛杂志，2003，24（10）：18-20.
[2]Funell MM， Anderson RM.Patient empowerment ：Empowerment and Self-Management of Diabetes[J].Clinical Diabetes，2004，22（3）：123-127.
[3]Funell MM， Anderson RM，Arnold MS，et al .Empowerment： an idea whose time has come in diabetes education[J].Diabetes Education，1991，17：37-41.
[4]任洪艳，唐萍，赵庆华.冠心病自我管理量表的开发和评价[J].第三军医大学学报，2009，31（11）：1087-1090.
[5]弓保英，郜玉珍.全程护理干预对2型糖尿病病人冠心病高危人群生活质量及发病的影响[J].护理研究，2013，27（5）：1238-1239.
[6]刘小春，许灵娇，钱银芬.授权教育对冠心病支架植入术患者自我管理能力的影响[J].护理研究，2012，11（12）：1113-1114.
[7]李春燕，刘柏梅，罗欣，等.实践生命网模式对冠心病患者自我效能及生活质量的影响[J].护士进修杂志，2011，26（6）：486-489.
[8]贾云，邵璇.住院冠心病病人的生活质量及其相关因素调查[J].护理研究，2006，20（2）：309-400.
[9]胡大一，孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石[J].中华内科杂志，2007，46（6）：442.
（收稿日期：2016.01.09）