目的:调查、分析社区慢病管理工作存在的问题,探讨解决问题的对策,改进慢病管理工作方法 ,提高社区慢病管理服务质量.方法:通过对社区参与慢病管理的医务人员及慢病患者本人或家庭进行问卷调查,找出存在问题,制定对策,改进工作流程与工作方法后进行效果评价.结果:改进后的社区慢病管理服务得到患者及家属的普遍认可,患者及其家庭对社区慢病管理服务的总体满意度由60.38％ 上升至86.87％,高血压患者血压控制达标率由53.12％ 上升至76.43％,糖尿病患者糖化血红蛋白达标率由67.14％ 上升至82.45％,冠心病患者疾病控制知识知晓率由63.87％ 上升至89.25％,脑卒中患者参与康复锻炼比例由72.75％ 上升至90.43％,血透患者血透通路管理合格率由89.76％ 上升至96.75％.结论:社区慢病管理工作需充分依托信息化手段,克服人力资源不足的问题,提高工作效率,从慢病患者及其家庭需求出发,优化工作流程,改进工作方法,实施有针对性的慢病管理服务.