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摘要：总结一例肘关节僵硬术后多种方法联合治疗的护理经验。肘关节可能是除膝关节以外最易发生创伤后挛缩和僵硬的关节。术后由于惧怕功能锻炼导致的疼痛而不能进行很好的主动功能锻炼，故肘关节术后发生关节僵硬的机率较高。护理重点是做好心理护理，提高患者治疗信心，完善术前准备，加强术后护理及并发症的预防，指导术后功能锻炼防止关节僵硬。
关键词：肘关节僵硬；异位骨化；肘关节粘连松解；护理
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0151-02
肘关节僵硬是肘部创伤后的一种常见的并发症。肘关节僵硬会出现伸屈活动受限，严重者可有旋转活动受限，在活动过程中出现不适与疼痛。[1]异位骨化是在骨外组织中出现成熟的板状骨。异位骨化是肘关节僵硬最常见的关节外因素也是好发部位。一旦形成异位骨是无痛的，但却限制了关节活动。[2]我科于2013年7月收治1例肘关节骨折术后关节僵硬的患者，术后经过护理和康复锻炼予以出院，现将护理报道如下。
病例简介：患者，男，42岁，因“右肘关节骨折术后9月”而入院。患者9个月前行走时不慎跌落至2米多深处，门诊拟“右肱骨髁间骨折、右桡骨远端骨折、右肩胛骨骨折”收住入院，完善各项检查后在我院行“右肱骨髁上切开复位内固定术，右桡骨远端切开复位内固定术”，手术顺利，术后对症处理后好转出院。后功能锻炼效果不佳，右肘关节活动度差，屈伸30-40°，右腕关节背伸45°。为求拆除内固定及关节松解，门诊拟“右肘关节骨折术后”收住入院。术前4小时时予放疗一次以减少肘关节异位骨化有利于术后功能锻炼的进行。放疗后行右肘关节骨折术后、右腕关节骨折术后、右肘关节粘连内固定拆除肘关节松解术，术毕安返病房，神志清，生命体征平稳，患肢外固定支架固定妥，手指血供活动好，术后带回2根伤口引流管接负压球，出血量少，伤口引流管各引出20ML、30ML血性液，医生于第二天拔除两根伤口引流管。术后予以头孢呋辛钠针（安可欣）、甘露醇、特耐针抗炎消肿止痛治疗，术后第二天即进行主动伸指、握拳、腕肩关节的伸屈活动、肘关节的主动伸屈活动锻炼及肘关节在CPM机帮助下被动功能锻炼，加用西乐葆胶囊、及通安片二联止痛，消脱止片消肿联合治疗，主动活动的幅度和强度以患者的耐受力为度。病情稳定，一周后出院。
2 护理
2.1 非手术治疗及术前护理：（1）心理护理：病人意外受伤，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧、担心手术效果等心理变化，护士应关心病人，并讲解同种疾病术后恢复好的病例以增强患者的信心，消除不良情绪。 （2）完善术前检查：术前对患者的全身情况要有充分而全面的了解。术前做好充分的术前评估，减少因术前未完善各项检查而引起的术后并发症。（3）体位：卧床时，床头抬高30-45度，用软枕抬高患肢；下床活动时可用三角巾或悬吊带固定患肢于胸壁前，减少移位引起的疼痛，起到固定作用。（4）指导行手指握拳、伸指活动，以促进血液循环、消除肿胀。
2.2 术后护理：（1）皮肤护理：放疗后观察皮肤是否完整，放疗部位有无红斑、烧灼感，穿柔软、宽大、全棉的衣裤，保持皮肤清洁、干燥，照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾擦洗，动作应轻柔，避免局部刺激。（2）观察生命体征变化，做好基础护理。全麻术后密切意识、血压、脉搏、呼吸变化和肢体活动情况，保持呼吸道通畅，吸氧。6小时后可适当摇高床头。进食温软、易消化类食物。术后第二日如无恶心、呕吐现象，鼓励病人正常进食，可进食高蛋白、高维生素，粗纤维类食物，多吃新鲜蔬菜、水果。做好皮肤、口腔护理，定时更换体位，防止术后并发症。（3）观察伤口敷料情况，有无渗血、渗液，保持引流管的通畅，密切观察引流的量、色、性状，如有异常及时处理。观察肢端血运、活动、感觉、肤色、肿胀情况，如有感觉异常、肢端发冷等异常，及时汇报医生，及时采取措施。肿胀明显者可按嘱使用消肿药、周林频谱仪等物理治疗，抬高患肢。（4）疼痛及用药的护理：及时评估患者疼痛的程度，疼痛明显时可适当予以止痛剂。可听音乐、与家人聊天以分散注意力。止痛剂效果不明显时可请麻醉医生安装止痛泵静脉持续给药，以减轻疼痛。该患者术后带回一止痛泵，并予以特耐针40mg+0.9%NS10ml BID止痛，行康复锻炼时西乐葆胶囊、及通安片二联止痛。20%甘露醇100ml静滴BID及消脱止片75mg口服TID消肿治疗。根据20%甘露醇100ml快速静滴，要求10-20分钟滴完，由于甘露醇的刺激性大，输液时选择粗大血管，定时更换注射部位，我院建议选择中心静脉给药，经外周静脉给药时要保护好静脉，可预防性使用土豆片外敷，未出现静脉炎。（5）功能锻炼：术后一日，行手指握拳、伸指、腕关节活动。术后2-7天行主动、被动功能锻炼。在医生的指导下调整外固定支架的角度，鼓励患者主动行前屈、外旋、内旋活动。行CPM机被动功能锻炼，由0到30度起，每天2-3次，每次30-40分钟，连续三天。第六天起每天增加10度，连续7天。第二周起增加运动弧度0-145度。但要根据病人的病情，确定运动弧，有些病情适于进行有限伸屈肘活动。[3]保持外固定支架钉道孔周围皮肤干燥，如发现钉道口有脓性分泌物时，及时处理。（6）出院宣教：鼓励病人继续行主动、被动功能锻炼，早期避免剧烈活动，避免投掷动作。定期门诊复查，定期换药，保持敷料清洁、干燥。如伤口有红肿热痛等异常时，及时就诊。
3 体会
肘关节可能是除膝关节以外最易发生创伤后挛缩和僵硬的关节。[4]肘关节僵硬是肘部外伤后常见的并发症。外伤造成关节面的光滑性与平整性受到破坏、关节内产生积血，无论复位良好与否均会导致关节功能障碍，产生不同程度的关节内粘连和关节强直。[5]通过本病例我们体会到骨科术后由于惧怕功能锻炼导致的疼痛而不能进行很好的主动功能锻炼，而导致的肘关节术后发生关节僵硬的机率较高。而随着医学的发展，骨折术后的康复锻炼逐渐受到重视。发生关节僵硬后以往的观念就是再行松解术，绝大多数患者再次手术后的效果也不甚理想。目前公认CPM机对保持术中获得的肘关节活动度有积极意义。[6]CPM机使关节功能得到提高，避免或减轻了关节纤维粘连、功能限制的程度。锻炼前给予止痛药，在被动锻炼中会引起肘部渐进性水肿，可用消肿药、冰袋起到消肿的作用。遵循循序渐进的原则，以不感到疼痛为宜。手术后预防肌肉萎缩及关节僵硬是患者预后的关键，是重中之重，也是护理中的难点。由于我们对患者采取了及时、有效、全面的护理，保证了患者在整个治疗过程中未发生护理并发症，顺利出院。
参考文献
[1] 邓伯杰，陈渭亮.早期手术与中药治疗肘关节创伤性骨化性肌炎[J].中国骨伤，1999，12（5）：27
[2] 王磊，柴益民.放射治疗肘关节异位骨化的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2010，18（18）：1523-1525
[3] 张经纬，汪春阳.肘关节僵硬治疗研究进展[J].国际骨科学杂志，2013，34（3）：160
[4] 王亚梓，杨庆铭.肘关节异位骨化的治疗[J].国外医学（骨科学分册）2001，22（3）
[5] 毛宾尧，庞清江《肘关节外科学》人民卫生出版社2012年1月第二版
[6] 杨述华《骨科并发症防治》人民卫生出版社2008年9月第一版
关键词：肘关节僵硬；异位骨化；肘关节粘连松解；护理
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0151-02
肘关节僵硬是肘部创伤后的一种常见的并发症。肘关节僵硬会出现伸屈活动受限，严重者可有旋转活动受限，在活动过程中出现不适与疼痛。[1]异位骨化是在骨外组织中出现成熟的板状骨。异位骨化是肘关节僵硬最常见的关节外因素也是好发部位。一旦形成异位骨是无痛的，但却限制了关节活动。[2]我科于2013年7月收治1例肘关节骨折术后关节僵硬的患者，术后经过护理和康复锻炼予以出院，现将护理报道如下。
病例简介：患者，男，42岁，因“右肘关节骨折术后9月”而入院。患者9个月前行走时不慎跌落至2米多深处，门诊拟“右肱骨髁间骨折、右桡骨远端骨折、右肩胛骨骨折”收住入院，完善各项检查后在我院行“右肱骨髁上切开复位内固定术，右桡骨远端切开复位内固定术”，手术顺利，术后对症处理后好转出院。后功能锻炼效果不佳，右肘关节活动度差，屈伸30-40°，右腕关节背伸45°。为求拆除内固定及关节松解，门诊拟“右肘关节骨折术后”收住入院。术前4小时时予放疗一次以减少肘关节异位骨化有利于术后功能锻炼的进行。放疗后行右肘关节骨折术后、右腕关节骨折术后、右肘关节粘连内固定拆除肘关节松解术，术毕安返病房，神志清，生命体征平稳，患肢外固定支架固定妥，手指血供活动好，术后带回2根伤口引流管接负压球，出血量少，伤口引流管各引出20ML、30ML血性液，医生于第二天拔除两根伤口引流管。术后予以头孢呋辛钠针（安可欣）、甘露醇、特耐针抗炎消肿止痛治疗，术后第二天即进行主动伸指、握拳、腕肩关节的伸屈活动、肘关节的主动伸屈活动锻炼及肘关节在CPM机帮助下被动功能锻炼，加用西乐葆胶囊、及通安片二联止痛，消脱止片消肿联合治疗，主动活动的幅度和强度以患者的耐受力为度。病情稳定，一周后出院。
2 护理
2.1 非手术治疗及术前护理：（1）心理护理：病人意外受伤，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧、担心手术效果等心理变化，护士应关心病人，并讲解同种疾病术后恢复好的病例以增强患者的信心，消除不良情绪。 （2）完善术前检查：术前对患者的全身情况要有充分而全面的了解。术前做好充分的术前评估，减少因术前未完善各项检查而引起的术后并发症。（3）体位：卧床时，床头抬高30-45度，用软枕抬高患肢；下床活动时可用三角巾或悬吊带固定患肢于胸壁前，减少移位引起的疼痛，起到固定作用。（4）指导行手指握拳、伸指活动，以促进血液循环、消除肿胀。
2.2 术后护理：（1）皮肤护理：放疗后观察皮肤是否完整，放疗部位有无红斑、烧灼感，穿柔软、宽大、全棉的衣裤，保持皮肤清洁、干燥，照射野皮肤应用温水和柔软的毛巾擦洗，动作应轻柔，避免局部刺激。（2）观察生命体征变化，做好基础护理。全麻术后密切意识、血压、脉搏、呼吸变化和肢体活动情况，保持呼吸道通畅，吸氧。6小时后可适当摇高床头。进食温软、易消化类食物。术后第二日如无恶心、呕吐现象，鼓励病人正常进食，可进食高蛋白、高维生素，粗纤维类食物，多吃新鲜蔬菜、水果。做好皮肤、口腔护理，定时更换体位，防止术后并发症。（3）观察伤口敷料情况，有无渗血、渗液，保持引流管的通畅，密切观察引流的量、色、性状，如有异常及时处理。观察肢端血运、活动、感觉、肤色、肿胀情况，如有感觉异常、肢端发冷等异常，及时汇报医生，及时采取措施。肿胀明显者可按嘱使用消肿药、周林频谱仪等物理治疗，抬高患肢。（4）疼痛及用药的护理：及时评估患者疼痛的程度，疼痛明显时可适当予以止痛剂。可听音乐、与家人聊天以分散注意力。止痛剂效果不明显时可请麻醉医生安装止痛泵静脉持续给药，以减轻疼痛。该患者术后带回一止痛泵，并予以特耐针40mg+0.9%NS10ml BID止痛，行康复锻炼时西乐葆胶囊、及通安片二联止痛。20%甘露醇100ml静滴BID及消脱止片75mg口服TID消肿治疗。根据20%甘露醇100ml快速静滴，要求10-20分钟滴完，由于甘露醇的刺激性大，输液时选择粗大血管，定时更换注射部位，我院建议选择中心静脉给药，经外周静脉给药时要保护好静脉，可预防性使用土豆片外敷，未出现静脉炎。（5）功能锻炼：术后一日，行手指握拳、伸指、腕关节活动。术后2-7天行主动、被动功能锻炼。在医生的指导下调整外固定支架的角度，鼓励患者主动行前屈、外旋、内旋活动。行CPM机被动功能锻炼，由0到30度起，每天2-3次，每次30-40分钟，连续三天。第六天起每天增加10度，连续7天。第二周起增加运动弧度0-145度。但要根据病人的病情，确定运动弧，有些病情适于进行有限伸屈肘活动。[3]保持外固定支架钉道孔周围皮肤干燥，如发现钉道口有脓性分泌物时，及时处理。（6）出院宣教：鼓励病人继续行主动、被动功能锻炼，早期避免剧烈活动，避免投掷动作。定期门诊复查，定期换药，保持敷料清洁、干燥。如伤口有红肿热痛等异常时，及时就诊。
3 体会
肘关节可能是除膝关节以外最易发生创伤后挛缩和僵硬的关节。[4]肘关节僵硬是肘部外伤后常见的并发症。外伤造成关节面的光滑性与平整性受到破坏、关节内产生积血，无论复位良好与否均会导致关节功能障碍，产生不同程度的关节内粘连和关节强直。[5]通过本病例我们体会到骨科术后由于惧怕功能锻炼导致的疼痛而不能进行很好的主动功能锻炼，而导致的肘关节术后发生关节僵硬的机率较高。而随着医学的发展，骨折术后的康复锻炼逐渐受到重视。发生关节僵硬后以往的观念就是再行松解术，绝大多数患者再次手术后的效果也不甚理想。目前公认CPM机对保持术中获得的肘关节活动度有积极意义。[6]CPM机使关节功能得到提高，避免或减轻了关节纤维粘连、功能限制的程度。锻炼前给予止痛药，在被动锻炼中会引起肘部渐进性水肿，可用消肿药、冰袋起到消肿的作用。遵循循序渐进的原则，以不感到疼痛为宜。手术后预防肌肉萎缩及关节僵硬是患者预后的关键，是重中之重，也是护理中的难点。由于我们对患者采取了及时、有效、全面的护理，保证了患者在整个治疗过程中未发生护理并发症，顺利出院。
参考文献
[1] 邓伯杰，陈渭亮.早期手术与中药治疗肘关节创伤性骨化性肌炎[J].中国骨伤，1999，12（5）：27
[2] 王磊，柴益民.放射治疗肘关节异位骨化的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2010，18（18）：1523-1525
[3] 张经纬，汪春阳.肘关节僵硬治疗研究进展[J].国际骨科学杂志，2013，34（3）：160
[4] 王亚梓，杨庆铭.肘关节异位骨化的治疗[J].国外医学（骨科学分册）2001，22（3）
[5] 毛宾尧，庞清江《肘关节外科学》人民卫生出版社2012年1月第二版
[6] 杨述华《骨科并发症防治》人民卫生出版社2008年9月第一版