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〔摘要〕 目的 研究从脾胃论治国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗瘀血痹阻型膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）的有效性及作用机制。方法 200例瘀血痹阻型KOA患者随机分为观察组（国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴）、电针组（电针膝痹八穴）、中药组（国医大师熊继柏膝痹经验方）及西药组（双氯酚酸钠肠溶片），每组50例。记录4组患者治疗前后的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分、安大略西部麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）评分、骨髓水肿面积及关节液中炎性因子含量的变化并比较其疗效。结果 与治疗前比较，治疗后4组VAS评分、WOMAC评分均明显降低，核磁共振检测骨髓水肿面积减少，关节腔内白细胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）、白细胞介素6（interleukin-6， IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）均减少（P<0.05）;治療后观察组与其余三组比较，VAS评分、WOMAC评分均明显降低，骨髓水肿面积和IL-1β、IL-6、TNF-α含量均减少（P<0.05）。治疗后，观察组总有效率（96%）与电针组（88%）、中药组（84%）、西药组（76%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 从脾胃论治国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗瘀血痹阻型KOA，可有效改善患者疼痛、关节活动度，减少骨髓水肿面积，降低关节液中炎性因子水平。
〔关键词〕 膝关节骨性关节炎;瘀血痹阻型;脾胃论治;电针;骨髓水肿面积;炎性因子;国医大师;熊继柏
〔中图分类号〕R274 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.022
Clinical Study of National TCM Master Xiong Jibo’s Knee Paralysis Experience Prescription Combined with Electroacupuncture of Knee Paralysis Eight Points in the Treatment of the Senile Knee Osteoarthritis with Blood-stasis Obstruction from the Spleen and Stomach
JIANG Xueyu1，2， ZHONG Qinghua2， YANG Song2， MENG Ling2， YANG Zixun2， WANG Ruian2， LIN Weidi2， WANG Yanan2， YANG Tingwei2， XU Yuanpei2， XIONG Jibo3， CHANG Xiaorong2*
（1. Yueyang Hospital Affilitated to Hunan University of Chinese Medicine， Yueyang， Hunan 414000， China; 2. School of Acupuncture-Moxibustion and Tui-na， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）
〔Abstract〕 Objective To study the efficacy and mechanism of Xiong Jibo’ knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with blood-stasis obstruction. Methods Two hundred patients with KOA of blood-stasis obstruction were randomly divided into observation group （Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points）， electroacupuncture group （electroacupuncture of knee paralysis eight acupoints）， traditional Chinese medicine group （Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription） and western medicine group （diclofenac sodium enteric-coated tablets）， with 50 cases in each group. The visual analogue scale （VAS） score， Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index （WOMAC） score， bone marrow edema area and the content of inflammatory factors in synovial fluid were recorded before and after treatment， and the curative effects were compared. Results Compared with those before treatment， VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area detected by MRI， interleukin-1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the joint cavity of the four groups decreased significantly after treatment （P<0.05）. After treatment， the VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area and the content of IL-1β， IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the other three groups （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the observation group （96%） was compared with electroacupuncture group （88%）， traditional Chinese medicine group （84%） and western medicine group （76%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion National TCM master Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of the senile KOA with blood-stasis obstruction from the spleen and stomach can effectively improve the pain and range of motion of the patients， reduce the area of bone marrow edema and reduce the level of inflammatory factors in articular fluid. 〔Keywords〕 knee osteoarthritis; blood-stasis obstruction; treatment based on the spleen and stomach theory; electroacupuncture; area of bone marrow edema; inflammatory factor; national TCM master; Xiong Jibo
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）主要表现为关节软骨退行性病变，主要由慢性积累性磨损引起，已成为高龄老年人腿痛的常见病因之一[1]。KOA是一种慢性关节疾病，其病理特点为膝关节软骨反应性增生、软骨形成骨刺以及膝关节软骨的变性[2]。相关流行病学研究[3]表明，本病好发于50岁以上人群，女性患病率明显高于男性的患病率，KOA在中国的发病率约为18%。KOA患者与健康人群相比较，消耗经济较多，并且其生活质量明显较差。虽然中医药、针灸推拿具有疗效显著、性价比高、安全等优点，但是临床治疗瘀血阻络型老年性KOA存在疗效周期长、症状反复、治愈率低等问题[4]。为了提高治疗老年性KOA患者的有效率和治愈率，改善老年KOA患者的生活质量，本研究课题组近年来使用国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗老年性KOA取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次临床研究的瘀血痹阻型老年性KOA患者均收治自2019年1月至2019年12月参与课题研究医院（岳阳市中医医院）的患者，将200例患者按随机数字表纳入中医康复云平台，分为观察组（国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴）、电针组、中药组（国医大师熊继柏膝痹经验方）和西药组（双氯酚酸钠肠溶片），每组50例。观察组男20例、女30例，年龄（60.5±11.4）岁，病程（3.5±1.7）年;电针组男21例、女29例，年龄（59.7±10.2）岁，病程（3.3±1.4）年;中药组男22例、女28例，年龄（59.4±10.1）岁，病程（3.2±1.3）年;西药组男21例、女29例，年龄（58.7±10.3）岁，病程（3.2±1.2）年。4组在性别、年龄以及病程比较上，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经岳阳市中医医院伦理委员会审批通过（伦理批件号YYYEC[2019]P002号）。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 年龄在50周岁以上的患者，且符合骨关节炎诊治指南（2007年版）中KOA西医诊断标准[5]、符合膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）中KOA中医诊断标准、符合瘀血痹阻证型膝痹的患者[6]。
1.2.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的KOA患者;（2）一个月内未使用治疗KOA的相关药物以及相关的治疗;（3）在自愿参加本项研究的基础上签署知情同意书;（4）经医院伦理委员会审批通过者。
1.2.3 排除标准 （1）有结核、肿瘤、骨折的患者;（2）皮肤疾病患者，例如局部破损及皮疹等;（3）严重肝肾功能不全的患者;（4）血压、血糖、甲状腺功能未能得到控制的患者;（5）患有心脏疾病的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组 对入组患者行电针治疗，同时给予国医大师熊继柏膝痹经验方。（1）电针治疗：根据多年临床经验总结，选取从脾胃论治的膝痹八穴[阴市、梁丘、血海、血海上（血海直上1寸）、内膝眼、外膝眼、足三里、阴陵泉]，穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》[7]。操作：取上穴，嘱患者取仰卧位，穴位局部皮肤常规消毒，采用安迪牌0.30 mm 1.5寸毫针，直刺得气后提插捻转3次，以局部有酸胀得气感为度。其中内、外膝眼相向进针，其余6穴直刺。然后以血海和血海上，阴市和梁丘，内膝眼和阴陵泉，外膝眼和足三里，分别为一组，连接电针仪，以50 Hz频率连续波型，中等刺激强度，以病人耐受为度，每次治疗30 min。以上操作每天1次，共治疗10 d。（2）国医大师熊继柏膝痹经验方：人参10 g，黄芪40 g，柴胡10 g，天花粉10 g，当归10 g，炮甲4 g，桃仁10 g，红花5 g，酒大黄4 g，黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，川牛膝20 g，三七 15 g，甘草5 g。用法：水煎服，1日1剂，水煎煮，分2次服，共治疗10 d。
1.3.2 电针组 对入组患者行电针治疗，治疗方式同观察组，共治疗10 d。
1.3.3 中药组 对入组患者行方药治疗，方药组成及用法同观察组，共治疗10 d。
1.3.4 西药组 给予双氯芬酸钠肠溶片（规格：25 mg*30片/盒;厂家：北京诺华制药有限公司;国药准号：H11021640），50 mg，口服，1日3次，共治疗10 d。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度评价 在治疗前后采用美国国立卫生研究所制定的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）对患者进行疼痛程度评价。分值为0～10分，分数越高，表明疼痛程度越深[8]。
1.4.2 膝关节结构和功能评价 在治疗前后采用安大略西部麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）對患者进行膝关节结构和功能评价。该量表由疼痛、僵硬、活动评分构成，分值为0～96分，分值越高提示膝关节结构和功能受损程度越高[9]。 1.4.3 骨髓水肿面积 在治疗前后对患者进行MRI检查（深圳贝斯达1.5 T核磁共振共振成像仪，型号：BTI-150），采用膝关节冠状位，扫描参数为间距1.0 mm、厚度为4 mm，PDW l压脂序列，记录胫骨上段或股骨下段骨髓水肿面积的最大平面，测量3次结果取平均值为骨髓水肿面积[10]。膝关节周径采用软尺测量。
1.4.4 膝关节关节液白细胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）、白细胞介素6（interleukin-6， IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）的水平 治疗前及治疗10 d后，采集患者膝关节关节液5 mL，采用酶联免疫吸附法检测关节液IL-1β、IL-6及TNF-α的水平，检测操作严格按照试剂盒说明书进行。试剂盒由上海碧云天生物技术有限公司提供。
1.5 疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》制定的修订结合VAS评分改善率制定疗效标准[11]。痊愈：症状消失，活动正常，VAS评分改善率>90%;显效：症状消失，关节活动度不受限，70%<VAS评分改善率<90%;有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%<VAS评分改善率<70%;无效：症状与关节活动度无明显改善，VAS评分改善率<30%。
VAS评分改善率=[（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分]×100%。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料采用“x±s”描述，VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积及炎性因子水平的组间、组内对比采用t检验;采用χ2检验进行组间有效率对比。均以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 4组患者VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积比较
治疗前，4组VAS评分、WOMAC量表评分、脊髓水肿面积比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，4组患者VAS评分、WOMAC评分均较治疗前显著降低，脊髓水肿面积均较治疗前显著减小（P<0.05）;且观察组、电针组、中药组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于西药组（P<0.05），观察组、电针组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于中药组（P<0.05），观察组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于电针组（P<0.05）。见表1。
2.2 4组患者膝关节液的炎性因子水平比较
治疗前，4组IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，4组IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前（P<0.05）;且观察组、电针组、中药组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于西药组（P<0.05），观察组、电针组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于中药组（P<0.05），观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于电针组（P<0.05）。见表2。
2.3 4组患者临床疗效比较
治疗后，观察组总有效率为96%，电针组总有效率为88%，中药组总有效率为84%，西药组总有效率为76%。与西药组总有效率比较，中药组与电针组差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率与其余三组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
中医学认为KOA属于“膝痛”“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”的范畴，主要是由于年老气虚、气虚血瘀，瘀血痹阻经络，久瘀血虚，筋骨失养，从而导致关节部位骨质破坏，而致痹证，久病致瘀，瘀血夹杂风寒湿热等外邪，也可导致局部经络痹阻不通而发为痹症[12-13]。脾胃者，仓廪之关，为气血生化之源，而气能生血，气行则血行，故补益气血是老年性KOA的治疗大法。熊教授治疗KOA，以行气活血化瘀作为总的治疗原则，其膝痹经验方是参芪复元活血汤合四妙丸化裁而成。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃为气血生化之源，同时脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，脾胃健运而四肢肌肉力量得复，因而通利关节、壮筋强骨。人参、黄芪两味大补脾胃之气，气行则血行，通则不痛。复元活血汤活血祛瘀通络。脾胃失运，痰湿蕴结，久病瘀而化热，苍术归脾胃经，燥湿健脾;薏苡仁独入阳明，利湿舒筋;牛膝补肝肾、祛风湿、引药下行;黄柏清下焦湿热。因而合四妙丸有健脾和胃、活血化瘀之功。三七归肝、胃经，化瘀活血定痛，诸药合用可有行气活血、化瘀定痛之功。
熊教授认为，为医者一定要懂经络，中医临床除了八纲辨证，经络辨证亦至关重要，膝关节的内外侧主要是足太阴脾经和足阳明胃经循行通过。据此，针灸推拿治疗应该以此二经为主治疗膝痹。在熊教授的指导下，总结了膝痹八穴治疗膝痹，其理论基础来源于脾胃与膝痹之间的密切相关性，“脾主四肢肌肉”“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”表明脾胃运化水谷精微，可输注于四肢，四肢肌肉骨骼受水谷之气滋养而得以生长;“足阳明多气多血之经”，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，表明胃经气血充足，可滋润宗筋;“宗筋主束骨而利机关”，可约束保护膝关节。膝痹八穴为膝关节局部穴位，循行于足阳明胃经和足太阴脾经上。足阳明胃经具有多气多血、主润宗筋、宗筋者主束骨而利关节的特点。阴市、梁丘为足阳明胃经穴，具有温下焦、散寒除湿、通经络、强腰膝、利关节的作用。外膝眼为足阳明胃经穴，具有健脾和胃、祛风除湿的作用。《灵枢·四时气》：“著痹……卒取其三里。”取足三里可以健脾和胃、扶正培元、祛风温经止痛，同时也是治疗下肢痿痹要穴。血海、血海上、阴陵泉为足太阴脾经之合穴，其太阴之氣旺盛，具有补血荣筋之功。《针灸甲乙经》：“若血闭……血海主之。”取血海、梁丘可以活血化瘀、通利关节。脾胃相表里，共主行气、补血，活血、荣筋之效。 本临床研究结果表明，观察组（国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴）、电针组（电针膝痹八穴）、中药组（国医大师熊继柏膝痹经验方）及西药组（双氯酚酸钠肠溶片）均有治疗效果。本研究中，观察组疗效优于其他3组，电针膝痹八穴与国医大师熊继柏膝痹经验方之间有协同性，可明显改善患者膝关节疼痛程度、膝关节结构和功能，骨髓水肿面积（P<0.05）;显著减轻患处局部的各种炎症反应，并降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α在膝关节腔内的表达水平（P<0.05）。这一结论与前期的文献研究结果是相符的[14-20]。
综上所述，国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗瘀血痹阻型老年性KOA可有效减轻患者的疼痛，增强膝关节结构和功能，缩小骨髓水肿面积，减轻炎症的反应，降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平，充分发挥了针药结合内外兼治法的中医药的优势及特色，具有很好的推广意义。然而，KOA的发病机制目前尚不明确，且熊继柏膝痹经验方有效成分作用机制较复杂，电针膝痹八穴的神经调节通路研究尚不完善，仍然需要进一步的探索研究。
参考文献
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（本文编辑 匡静之）
〔关键词〕 膝关节骨性关节炎;瘀血痹阻型;脾胃论治;电针;骨髓水肿面积;炎性因子;国医大师;熊继柏
〔中图分类号〕R274 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.022
Clinical Study of National TCM Master Xiong Jibo’s Knee Paralysis Experience Prescription Combined with Electroacupuncture of Knee Paralysis Eight Points in the Treatment of the Senile Knee Osteoarthritis with Blood-stasis Obstruction from the Spleen and Stomach
JIANG Xueyu1，2， ZHONG Qinghua2， YANG Song2， MENG Ling2， YANG Zixun2， WANG Ruian2， LIN Weidi2， WANG Yanan2， YANG Tingwei2， XU Yuanpei2， XIONG Jibo3， CHANG Xiaorong2*
（1. Yueyang Hospital Affilitated to Hunan University of Chinese Medicine， Yueyang， Hunan 414000， China; 2. School of Acupuncture-Moxibustion and Tui-na， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）
〔Abstract〕 Objective To study the efficacy and mechanism of Xiong Jibo’ knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of knee osteoarthritis （KOA） with blood-stasis obstruction. Methods Two hundred patients with KOA of blood-stasis obstruction were randomly divided into observation group （Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points）， electroacupuncture group （electroacupuncture of knee paralysis eight acupoints）， traditional Chinese medicine group （Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription） and western medicine group （diclofenac sodium enteric-coated tablets）， with 50 cases in each group. The visual analogue scale （VAS） score， Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index （WOMAC） score， bone marrow edema area and the content of inflammatory factors in synovial fluid were recorded before and after treatment， and the curative effects were compared. Results Compared with those before treatment， VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area detected by MRI， interleukin-1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in the joint cavity of the four groups decreased significantly after treatment （P<0.05）. After treatment， the VAS score， WOMAC score， bone marrow edema area and the content of IL-1β， IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the other three groups （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the observation group （96%） was compared with electroacupuncture group （88%）， traditional Chinese medicine group （84%） and western medicine group （76%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion National TCM master Xiong Jibo’s knee paralysis experience prescription combined with electroacupuncture of knee paralysis eight points in the treatment of the senile KOA with blood-stasis obstruction from the spleen and stomach can effectively improve the pain and range of motion of the patients， reduce the area of bone marrow edema and reduce the level of inflammatory factors in articular fluid. 〔Keywords〕 knee osteoarthritis; blood-stasis obstruction; treatment based on the spleen and stomach theory; electroacupuncture; area of bone marrow edema; inflammatory factor; national TCM master; Xiong Jibo
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）主要表现为关节软骨退行性病变，主要由慢性积累性磨损引起，已成为高龄老年人腿痛的常见病因之一[1]。KOA是一种慢性关节疾病，其病理特点为膝关节软骨反应性增生、软骨形成骨刺以及膝关节软骨的变性[2]。相关流行病学研究[3]表明，本病好发于50岁以上人群，女性患病率明显高于男性的患病率，KOA在中国的发病率约为18%。KOA患者与健康人群相比较，消耗经济较多，并且其生活质量明显较差。虽然中医药、针灸推拿具有疗效显著、性价比高、安全等优点，但是临床治疗瘀血阻络型老年性KOA存在疗效周期长、症状反复、治愈率低等问题[4]。为了提高治疗老年性KOA患者的有效率和治愈率，改善老年KOA患者的生活质量，本研究课题组近年来使用国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗老年性KOA取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次临床研究的瘀血痹阻型老年性KOA患者均收治自2019年1月至2019年12月参与课题研究医院（岳阳市中医医院）的患者，将200例患者按随机数字表纳入中医康复云平台，分为观察组（国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴）、电针组、中药组（国医大师熊继柏膝痹经验方）和西药组（双氯酚酸钠肠溶片），每组50例。观察组男20例、女30例，年龄（60.5±11.4）岁，病程（3.5±1.7）年;电针组男21例、女29例，年龄（59.7±10.2）岁，病程（3.3±1.4）年;中药组男22例、女28例，年龄（59.4±10.1）岁，病程（3.2±1.3）年;西药组男21例、女29例，年龄（58.7±10.3）岁，病程（3.2±1.2）年。4组在性别、年龄以及病程比较上，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经岳阳市中医医院伦理委员会审批通过（伦理批件号YYYEC[2019]P002号）。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 年龄在50周岁以上的患者，且符合骨关节炎诊治指南（2007年版）中KOA西医诊断标准[5]、符合膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）中KOA中医诊断标准、符合瘀血痹阻证型膝痹的患者[6]。
1.2.2 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的KOA患者;（2）一个月内未使用治疗KOA的相关药物以及相关的治疗;（3）在自愿参加本项研究的基础上签署知情同意书;（4）经医院伦理委员会审批通过者。
1.2.3 排除标准 （1）有结核、肿瘤、骨折的患者;（2）皮肤疾病患者，例如局部破损及皮疹等;（3）严重肝肾功能不全的患者;（4）血压、血糖、甲状腺功能未能得到控制的患者;（5）患有心脏疾病的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组 对入组患者行电针治疗，同时给予国医大师熊继柏膝痹经验方。（1）电针治疗：根据多年临床经验总结，选取从脾胃论治的膝痹八穴[阴市、梁丘、血海、血海上（血海直上1寸）、内膝眼、外膝眼、足三里、阴陵泉]，穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》[7]。操作：取上穴，嘱患者取仰卧位，穴位局部皮肤常规消毒，采用安迪牌0.30 mm 1.5寸毫针，直刺得气后提插捻转3次，以局部有酸胀得气感为度。其中内、外膝眼相向进针，其余6穴直刺。然后以血海和血海上，阴市和梁丘，内膝眼和阴陵泉，外膝眼和足三里，分别为一组，连接电针仪，以50 Hz频率连续波型，中等刺激强度，以病人耐受为度，每次治疗30 min。以上操作每天1次，共治疗10 d。（2）国医大师熊继柏膝痹经验方：人参10 g，黄芪40 g，柴胡10 g，天花粉10 g，当归10 g，炮甲4 g，桃仁10 g，红花5 g，酒大黄4 g，黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，川牛膝20 g，三七 15 g，甘草5 g。用法：水煎服，1日1剂，水煎煮，分2次服，共治疗10 d。
1.3.2 电针组 对入组患者行电针治疗，治疗方式同观察组，共治疗10 d。
1.3.3 中药组 对入组患者行方药治疗，方药组成及用法同观察组，共治疗10 d。
1.3.4 西药组 给予双氯芬酸钠肠溶片（规格：25 mg*30片/盒;厂家：北京诺华制药有限公司;国药准号：H11021640），50 mg，口服，1日3次，共治疗10 d。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度评价 在治疗前后采用美国国立卫生研究所制定的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）对患者进行疼痛程度评价。分值为0～10分，分数越高，表明疼痛程度越深[8]。
1.4.2 膝关节结构和功能评价 在治疗前后采用安大略西部麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）對患者进行膝关节结构和功能评价。该量表由疼痛、僵硬、活动评分构成，分值为0～96分，分值越高提示膝关节结构和功能受损程度越高[9]。 1.4.3 骨髓水肿面积 在治疗前后对患者进行MRI检查（深圳贝斯达1.5 T核磁共振共振成像仪，型号：BTI-150），采用膝关节冠状位，扫描参数为间距1.0 mm、厚度为4 mm，PDW l压脂序列，记录胫骨上段或股骨下段骨髓水肿面积的最大平面，测量3次结果取平均值为骨髓水肿面积[10]。膝关节周径采用软尺测量。
1.4.4 膝关节关节液白细胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）、白细胞介素6（interleukin-6， IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）的水平 治疗前及治疗10 d后，采集患者膝关节关节液5 mL，采用酶联免疫吸附法检测关节液IL-1β、IL-6及TNF-α的水平，检测操作严格按照试剂盒说明书进行。试剂盒由上海碧云天生物技术有限公司提供。
1.5 疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》制定的修订结合VAS评分改善率制定疗效标准[11]。痊愈：症状消失，活动正常，VAS评分改善率>90%;显效：症状消失，关节活动度不受限，70%<VAS评分改善率<90%;有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%<VAS评分改善率<70%;无效：症状与关节活动度无明显改善，VAS评分改善率<30%。
VAS评分改善率=[（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分]×100%。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料采用“x±s”描述，VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积及炎性因子水平的组间、组内对比采用t检验;采用χ2检验进行组间有效率对比。均以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 4组患者VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积比较
治疗前，4组VAS评分、WOMAC量表评分、脊髓水肿面积比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，4组患者VAS评分、WOMAC评分均较治疗前显著降低，脊髓水肿面积均较治疗前显著减小（P<0.05）;且观察组、电针组、中药组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于西药组（P<0.05），观察组、电针组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于中药组（P<0.05），观察组VAS评分、WOMAC评分、脊髓水肿面积低于电针组（P<0.05）。见表1。
2.2 4组患者膝关节液的炎性因子水平比较
治疗前，4组IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，4组IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治疗前（P<0.05）;且观察组、电针组、中药组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于西药组（P<0.05），观察组、电针组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于中药组（P<0.05），观察组IL-1β、IL-6、TNF-α水平低于电针组（P<0.05）。见表2。
2.3 4组患者临床疗效比较
治疗后，观察组总有效率为96%，电针组总有效率为88%，中药组总有效率为84%，西药组总有效率为76%。与西药组总有效率比较，中药组与电针组差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率与其余三组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
中医学认为KOA属于“膝痛”“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”的范畴，主要是由于年老气虚、气虚血瘀，瘀血痹阻经络，久瘀血虚，筋骨失养，从而导致关节部位骨质破坏，而致痹证，久病致瘀，瘀血夹杂风寒湿热等外邪，也可导致局部经络痹阻不通而发为痹症[12-13]。脾胃者，仓廪之关，为气血生化之源，而气能生血，气行则血行，故补益气血是老年性KOA的治疗大法。熊教授治疗KOA，以行气活血化瘀作为总的治疗原则，其膝痹经验方是参芪复元活血汤合四妙丸化裁而成。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃为气血生化之源，同时脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，脾胃健运而四肢肌肉力量得复，因而通利关节、壮筋强骨。人参、黄芪两味大补脾胃之气，气行则血行，通则不痛。复元活血汤活血祛瘀通络。脾胃失运，痰湿蕴结，久病瘀而化热，苍术归脾胃经，燥湿健脾;薏苡仁独入阳明，利湿舒筋;牛膝补肝肾、祛风湿、引药下行;黄柏清下焦湿热。因而合四妙丸有健脾和胃、活血化瘀之功。三七归肝、胃经，化瘀活血定痛，诸药合用可有行气活血、化瘀定痛之功。
熊教授认为，为医者一定要懂经络，中医临床除了八纲辨证，经络辨证亦至关重要，膝关节的内外侧主要是足太阴脾经和足阳明胃经循行通过。据此，针灸推拿治疗应该以此二经为主治疗膝痹。在熊教授的指导下，总结了膝痹八穴治疗膝痹，其理论基础来源于脾胃与膝痹之间的密切相关性，“脾主四肢肌肉”“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”表明脾胃运化水谷精微，可输注于四肢，四肢肌肉骨骼受水谷之气滋养而得以生长;“足阳明多气多血之经”，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”，表明胃经气血充足，可滋润宗筋;“宗筋主束骨而利机关”，可约束保护膝关节。膝痹八穴为膝关节局部穴位，循行于足阳明胃经和足太阴脾经上。足阳明胃经具有多气多血、主润宗筋、宗筋者主束骨而利关节的特点。阴市、梁丘为足阳明胃经穴，具有温下焦、散寒除湿、通经络、强腰膝、利关节的作用。外膝眼为足阳明胃经穴，具有健脾和胃、祛风除湿的作用。《灵枢·四时气》：“著痹……卒取其三里。”取足三里可以健脾和胃、扶正培元、祛风温经止痛，同时也是治疗下肢痿痹要穴。血海、血海上、阴陵泉为足太阴脾经之合穴，其太阴之氣旺盛，具有补血荣筋之功。《针灸甲乙经》：“若血闭……血海主之。”取血海、梁丘可以活血化瘀、通利关节。脾胃相表里，共主行气、补血，活血、荣筋之效。 本临床研究结果表明，观察组（国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴）、电针组（电针膝痹八穴）、中药组（国医大师熊继柏膝痹经验方）及西药组（双氯酚酸钠肠溶片）均有治疗效果。本研究中，观察组疗效优于其他3组，电针膝痹八穴与国医大师熊继柏膝痹经验方之间有协同性，可明显改善患者膝关节疼痛程度、膝关节结构和功能，骨髓水肿面积（P<0.05）;显著减轻患处局部的各种炎症反应，并降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α在膝关节腔内的表达水平（P<0.05）。这一结论与前期的文献研究结果是相符的[14-20]。
综上所述，国医大师熊继柏膝痹经验方结合电针膝痹八穴治疗瘀血痹阻型老年性KOA可有效减轻患者的疼痛，增强膝关节结构和功能，缩小骨髓水肿面积，减轻炎症的反应，降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平，充分发挥了针药结合内外兼治法的中医药的优势及特色，具有很好的推广意义。然而，KOA的发病机制目前尚不明确，且熊继柏膝痹经验方有效成分作用机制较复杂，电针膝痹八穴的神经调节通路研究尚不完善，仍然需要进一步的探索研究。
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（本文编辑 匡静之）