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目的:对行中心静脉导管胸腔闭式引流的彝族老年患者非计划拔管事件进行回顾性调查。方法:运用根因法确定和分析问题原因,找出问题解决办法,将拟定的预防措施应用于其他患者的管道护理中。结果:胸腔闭式引流非计划性拔管由17.14%下降为9.58%,有效降低了非计划拔管事件的发生。结论:做好管道风险评估和防护,能有效降低非计划拔管事件的发生。