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【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01682-01
开颅手术治疗是神经外科治疗脑出血最初的方法，往往在急性期或亚急性期实施手术，目的在于清除血肿，降低颅内压和尽可能减少继发损害。
1 大骨瓣开颅术
其标准的方法为颗顶部大骨瓣开颅，而积大于10cm×10cm，甚至可为覆盖额颗顶枕的大骨瓣。切开颗上回或颗中回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减压。这种手术方法的优点为可在直视下彻底清除血肿减压充分，而且比血可靠，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采取减压手术。大骨瓣开颅术早期清除血肿.能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防比血肿扩大，不仅可以比血、降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织代谢，特别是对已有脑病者，这种术式更显其优越性。针对去除骨瓣造成脑组织在骨窗区容易嵌顿的危险，以及皮瓣下渗血易向脑表区反流，部分学者尝试硬脑膜扩大修补，既解决了减压问题，又在一定程度上避免了上述并发症的发生。
2 小骨窗开颅
传统开颅手术创伤大、术中失血多等原因造成术后患者恢复慢、预后差，这使得开颅清除血肿未能体现出优势。王向宇等认为，直径为2.5～3.0 cm的小骨窗开颅手术是微侵袭神经外科手术的一种，既可以清除颅内病变，保护脑组织，又尽可能地减少手术通路的损伤。目前，用于颗叶及基底节区脑出血比较常用的手术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术一般选择颗部切口，骨窗范围以3cm左右为宜。经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，达到血肿腔，清除血肿并彻底比血，要求不损伤入路中的任何较大血管，不损伤颗叶皮质，可减少手术带来的损伤。经外侧裂入路对术者的显微手术操作有较高的要求，否则很难达到真正的微创。经皮质入路：这一入路比较常用。小骨窗开颅后，不分离外侧裂，而是在颗上回沿脑沟做一横行皮质切口长1～2cm。顺此切口进入，即可到达岛叶内的血肿。这种手术方法对外侧裂分离技术不过硬的术者，是一个很好的选择。对于有残余血肿者，使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物可提高治疗效果。
3 骨窗开颅加颗浅动脉贴敷术
颗浅动脉贴敷术改进了颗叶及基底节区脑出血骨窗开颅手术方式。其手术方法为：患侧颗瓣开颅，游离皮瓣，并保留及游离同侧颗浅动脉，骨瓣开颅，血肿清除术后脑表而塌陷，实施颗浅动脉贴覆术，硬脑膜成型，骨瓣复位，放置引流并结束手术。与传统手术方法比较其优点有：①硬脑膜成型并骨瓣复位，尽可能恢复解剖层次，减少传统开窗减压手术所带来的解剖缺陷，减少脑脊液漏与颅内感染的机会。②避免了脑过度膨出嵌顿造成的损伤。③术区冲洗干净并硬脑膜成型，减少了切口区（包括皮下与肌层）渗血而反流入蛛网膜下腔，使蛛网膜下腔出血造成的脑损害降低到最低限度。④实施颗浅动脉贴敷能改善局部血供，为降低因脑出血和手术所致的局部缺血缺氧性损害创造了有利的康复条件。但有手术相对复杂、手术时间延长的缺点。这种手术方式目前尚缺乏足够病例数量的对照研究和远期效果观察。
4 钻孔血肿清除和引流术
立体定向技术和神经导航技术以及神经内镜技术的临床应用，开拓了高血压脑出血的外科治疗方法。出血量在40～60 ml者效果满意。许多学者认为微创手术对于轻、中型脑出血患者的生命预后改善显著，降低病死率；对轻型脑出血患者的功能预后改善显著，一定程度上改善中型脑出血患者的功能预后，降低致残率，提高生存质量；但不能改变重型脑出血患者的生命预后和功能预后。
4.1血肿置管引流术 血肿置管引流术是利用CT引导或立体定向技术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，直接吸除血肿、破碎并吸除血凝块、向血肿腔内注入尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物等，使血块溶解并排出。目前立体定向方法清除脑内血肿的实验和临床研究表明效果较好，有学者认为此手术操作简便、定位精确、创伤小、安全性高。
几乎适用于各个部位的血肿，尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑、脑室出血等深部血肿，不能耐受开颅手术的高龄或危重患者。但这种手术无法在直视下比血，血肿清除率也不如开颅手术高。
4.2内镜辅助清除脑内血肿 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置入神经内镜于血肿内，可在直视下反复抽吸、清除大部分血肿。其优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，避免盲目过度抽吸造成脑组织损伤。
4.3脑室穿刺脑脊液外引流术 脑室穿刺应用于以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者。为了紧急降低颅内压，为其他手术方法争取手术时机，也可以在其他手术之前，先进行脑室穿刺。脑室穿刺一般选择侧脑室额角，根据情况选择穿刺的侧别：①一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压；②未完全铸型者，选择出血多的一侧，以更多地引流血肿；③对于双侧铸型者，可以同时进行双侧穿刺引流。采取硬通道引流比较可靠，可以防比凝血块堵塞引流管，但应加强手术后引流管的管理，避免因引流管的移动而增加脑损伤。
5 讨论
对于血肿，手术对时机的选择、术式的改进主要在于提高生存率，减少创伤，尽可能减少脑出血后脑功能的损害。而脑出血后神经功能的恢复或重建，是当今医学界的难点，虽然国内外对此的研究很多，但缺乏有效的治疗方法，神经干细胞移植术则是立足于脑功能丧失后的重建，从而提高生活质量。神经干细胞移植雖然目前尚处于起步阶段，离临床应用还有很大距离，可它为脑血管病引起的严重脑功能障碍的治疗，解决脑功能障碍的困扰带来了曙光。神经干细胞移植治疗对脑功能的重建是目前研究的热点，也是有前途的研究方向。
参考文献：
[1] 王凯。新乐市医院。脑出血手术方法探讨与治疗进展。《中国临床神经外科杂志2008年12月第13卷第12期764-765
开颅手术治疗是神经外科治疗脑出血最初的方法，往往在急性期或亚急性期实施手术，目的在于清除血肿，降低颅内压和尽可能减少继发损害。
1 大骨瓣开颅术
其标准的方法为颗顶部大骨瓣开颅，而积大于10cm×10cm，甚至可为覆盖额颗顶枕的大骨瓣。切开颗上回或颗中回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对于危重患者可同时去骨瓣减压。这种手术方法的优点为可在直视下彻底清除血肿减压充分，而且比血可靠，可使患者比较安全地度过手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采取减压手术。大骨瓣开颅术早期清除血肿.能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防比血肿扩大，不仅可以比血、降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织代谢，特别是对已有脑病者，这种术式更显其优越性。针对去除骨瓣造成脑组织在骨窗区容易嵌顿的危险，以及皮瓣下渗血易向脑表区反流，部分学者尝试硬脑膜扩大修补，既解决了减压问题，又在一定程度上避免了上述并发症的发生。
2 小骨窗开颅
传统开颅手术创伤大、术中失血多等原因造成术后患者恢复慢、预后差，这使得开颅清除血肿未能体现出优势。王向宇等认为，直径为2.5～3.0 cm的小骨窗开颅手术是微侵袭神经外科手术的一种，既可以清除颅内病变，保护脑组织，又尽可能地减少手术通路的损伤。目前，用于颗叶及基底节区脑出血比较常用的手术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术一般选择颗部切口，骨窗范围以3cm左右为宜。经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，达到血肿腔，清除血肿并彻底比血，要求不损伤入路中的任何较大血管，不损伤颗叶皮质，可减少手术带来的损伤。经外侧裂入路对术者的显微手术操作有较高的要求，否则很难达到真正的微创。经皮质入路：这一入路比较常用。小骨窗开颅后，不分离外侧裂，而是在颗上回沿脑沟做一横行皮质切口长1～2cm。顺此切口进入，即可到达岛叶内的血肿。这种手术方法对外侧裂分离技术不过硬的术者，是一个很好的选择。对于有残余血肿者，使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物可提高治疗效果。
3 骨窗开颅加颗浅动脉贴敷术
颗浅动脉贴敷术改进了颗叶及基底节区脑出血骨窗开颅手术方式。其手术方法为：患侧颗瓣开颅，游离皮瓣，并保留及游离同侧颗浅动脉，骨瓣开颅，血肿清除术后脑表而塌陷，实施颗浅动脉贴覆术，硬脑膜成型，骨瓣复位，放置引流并结束手术。与传统手术方法比较其优点有：①硬脑膜成型并骨瓣复位，尽可能恢复解剖层次，减少传统开窗减压手术所带来的解剖缺陷，减少脑脊液漏与颅内感染的机会。②避免了脑过度膨出嵌顿造成的损伤。③术区冲洗干净并硬脑膜成型，减少了切口区（包括皮下与肌层）渗血而反流入蛛网膜下腔，使蛛网膜下腔出血造成的脑损害降低到最低限度。④实施颗浅动脉贴敷能改善局部血供，为降低因脑出血和手术所致的局部缺血缺氧性损害创造了有利的康复条件。但有手术相对复杂、手术时间延长的缺点。这种手术方式目前尚缺乏足够病例数量的对照研究和远期效果观察。
4 钻孔血肿清除和引流术
立体定向技术和神经导航技术以及神经内镜技术的临床应用，开拓了高血压脑出血的外科治疗方法。出血量在40～60 ml者效果满意。许多学者认为微创手术对于轻、中型脑出血患者的生命预后改善显著，降低病死率；对轻型脑出血患者的功能预后改善显著，一定程度上改善中型脑出血患者的功能预后，降低致残率，提高生存质量；但不能改变重型脑出血患者的生命预后和功能预后。
4.1血肿置管引流术 血肿置管引流术是利用CT引导或立体定向技术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，直接吸除血肿、破碎并吸除血凝块、向血肿腔内注入尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物等，使血块溶解并排出。目前立体定向方法清除脑内血肿的实验和临床研究表明效果较好，有学者认为此手术操作简便、定位精确、创伤小、安全性高。
几乎适用于各个部位的血肿，尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑、脑室出血等深部血肿，不能耐受开颅手术的高龄或危重患者。但这种手术无法在直视下比血，血肿清除率也不如开颅手术高。
4.2内镜辅助清除脑内血肿 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置入神经内镜于血肿内，可在直视下反复抽吸、清除大部分血肿。其优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，避免盲目过度抽吸造成脑组织损伤。
4.3脑室穿刺脑脊液外引流术 脑室穿刺应用于以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者。为了紧急降低颅内压，为其他手术方法争取手术时机，也可以在其他手术之前，先进行脑室穿刺。脑室穿刺一般选择侧脑室额角，根据情况选择穿刺的侧别：①一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压；②未完全铸型者，选择出血多的一侧，以更多地引流血肿；③对于双侧铸型者，可以同时进行双侧穿刺引流。采取硬通道引流比较可靠，可以防比凝血块堵塞引流管，但应加强手术后引流管的管理，避免因引流管的移动而增加脑损伤。
5 讨论
对于血肿，手术对时机的选择、术式的改进主要在于提高生存率，减少创伤，尽可能减少脑出血后脑功能的损害。而脑出血后神经功能的恢复或重建，是当今医学界的难点，虽然国内外对此的研究很多，但缺乏有效的治疗方法，神经干细胞移植术则是立足于脑功能丧失后的重建，从而提高生活质量。神经干细胞移植雖然目前尚处于起步阶段，离临床应用还有很大距离，可它为脑血管病引起的严重脑功能障碍的治疗，解决脑功能障碍的困扰带来了曙光。神经干细胞移植治疗对脑功能的重建是目前研究的热点，也是有前途的研究方向。
参考文献：
[1] 王凯。新乐市医院。脑出血手术方法探讨与治疗进展。《中国临床神经外科杂志2008年12月第13卷第12期764-765