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【摘要】目的对内分泌科2型糖尿病患者评价蛋白尿程度，了解临床特征，调查代谢指标控制的情况，并对结果进行统计分析，为临床医生开展相关调查研究及临床诊疗提供帮助。方法选取2型糖尿病患者为研究对象进行横断面研究。测量人体学参数，化验尿常规，检测尿白蛋白肌酐比值(ACR)和糖脂代谢血液生化指标。按照蛋白尿程度进行分组，进行代谢指标的比较。结果研究对象总计923例，平均年龄63岁。研究人群中526例（57.0%）为蛋白尿阴性， 281例（30.4%）为微量蛋白尿，116例（12.6%）为临床蛋白尿。校正了年龄性别以及糖尿病病程对临床指标的影响，进行协方差分析显示蛋白尿组患者收缩压，总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖均高于蛋白尿阴性组。923例糖尿病患者中，蛋白尿阴性组、微量蛋白尿组和临床蛋白尿组血压控制满意率分别为44.2%，35.3%和36.3%，三组糖化血红蛋白控制满意率分别为22.2%，18.5%和15.2%。三组甘油三酯控制满意率分别为44.4%，43.3%和39.8%。三组总胆固醇控制满意率分别为34.5%，26.8%和25.7%，三组LDL-c控制满意率分别为30.6%，23.8%和22.1%，均为较低状态。结论蛋白尿阳性组患者有着更多的代谢异常，该人群血糖，血脂和血压的控制满意率低，应定期筛查糖尿病患者的蛋白尿及各项代谢指标，规范使用降糖、降压、调脂药物具有重要意义。
【关键词】糖尿病；蛋白尿；代谢
前言
为了明确2型糖尿病患者中蛋白尿人群的临床特征和代谢状态，我们对2010年6月－2011年6月大连大学附属中山医院内分泌科2型糖尿病患者进行横断面调查，并对结果进行统计分析，为临床医生开展相关调查研究及临床诊疗提供帮助。
1材料和方法
1.1研究对象：调查人群来自2010年6月－2011年6月于大连大学附属中山医院内分泌科就诊患者，年龄30－85岁，均经临床验证确诊为2型糖尿病。排除尿路感染和既往有已知慢性肾脏疾病病史者。最终符合要求进入研究共计923例。研究对象分组：按照性别分组和蛋白尿程度进行分组比较。
1.2研究方法：采用横断面研究。
1.2.1人体学参数测量：隔夜禁食水12h，于次日清晨测量身高、体重、腰围、臀围、血压。人体学参数由专人测量，计算体重指数(BMI)＝体重/身高2(kg/m2)和腰臀比。
1.2.2尿标本收集和检测：收集3－6个月内不同日期两次空腹晨尿，尿白蛋白测定采用免疫比浊法，尿肌酐测定采用酶法。
1.2.3血标本收集和检测：禁食水12h过夜，于第二日清晨静脉采集空腹血4ml，检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)。
1.2.4蛋白尿的评价标准：采用点尿测定尿白蛋白/尿肌酐的比值(ACR)进行评价，ACR<30μg/mg定义为蛋白尿阴性；2次ACR数值于30-299.9μg/mg范围内定义为微量白蛋白尿(MAU)；ACR≧300μg/mg为临床白蛋白尿(CAU)。
1.2.5代谢指标达标定义：2007年K/DOIQ专家组[1]详述慢性肾病患者各个代谢指标的治疗目标值，糖化血红蛋白<7%，血压<130/80mmHg，LDL-c<2.6mmol/L，总胆固醇<4.5mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L。
1.2.6统计分析：对检测人群各项参数进行描述分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行正态性检验和方差齐性检验，正态数据组间比较采用独立样本t检验或者方差/协方差分析。定性资料计算构成比以及率，率的比较采用χ2检验。采用统计学软件SPSS12.0进行统计分析； 所有统计学分析以P<0.05为差异具有统计意义；EXCEL2003软件作图。
2结果
2.1糖尿病患者蛋白尿情况调查：如表1所示，923例研究人群中526例（57.0%）蛋白尿阴性，281例(30.4%)为微量白蛋白尿(MAU)，116例(12.6%)为临床白蛋白尿(CAU)，女性蛋白尿阳性比例高于男性(47.0% vs 39.1%，χ2＝7.960，P=0.019)。
蛋白尿阳性男女两性组间比较χ2＝7.960，P=0.019
2.2蛋白尿人群临床特征比较：按照调查人群蛋白尿的伴随状况分为三组：蛋白尿阴性组，微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组，各组人群特征如表2-2所示：蛋白尿阴性组年龄最小（平均年龄62岁），临床白蛋白尿组年龄最高（平均年龄67岁），微量白蛋白尿组年龄于两者之间（平均年龄65岁）。糖尿病病程以临床白蛋白尿组最长12.5(7.3-18.8)年，蛋白尿阴性组最短5(1-10)年，其差异均有统计学意义。将微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组定义为蛋白尿组，校正了年龄性别以及糖尿病病程对临床指标的影响，进行协方差分析，结果显示蛋白尿组患者收缩压，总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖均高于蛋白尿阴性组。提示蛋白尿组有着更多的代谢异常。
3讨论
按照蛋白尿的程度进行分组，校正了年龄、性别以及糖尿病病程对临床指标的影响，蛋白尿组患者收缩压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖均高于蛋白尿阴性组，即蛋白尿阳性个体存在更多的代谢异常。
传统的研究显示血糖控制差与糖尿病肾病发生发展密切相关，Kumamoto研究显示对2型糖尿病患者严格控制血糖可以延缓糖尿病肾病发展，推迟微量白蛋白尿向显性蛋白尿进展。本研究的923例糖尿病患者中，以糖化血红蛋白为评判标准，整体血糖控制满意率低(20.1%)。因此内分泌科医生应关注并规范应用降糖药物，进一步提高糖化血红蛋白的达标率。
本研究人群高血压控制满意率较低(40.5%)，多个随机对照临床试验显示控制血压可以延缓蛋白尿的出现和加重，进而延缓慢性肾病的进展，无论有无糖尿病，ACEI或者ARB类药物被认为是慢性肾病患者的一线抗高血压药物。研究表明应用抗高血压药物减少蛋白尿，尤其是ACEI或者ARB类药物。在有高血压，糖尿病，蛋白尿的患者中应用ARB类药物能够显著延缓慢性肾病的进展 ，同时减少心血管事件和死亡的风险[2]。从我们的研究可以看出，血压控制满意率低，应加强对糖尿病患者的教育和指导，临床医生应根据指南结合患者病情合理应用降压药物，以延缓肾脏功能进一步恶化。
糖尿病、高血压以及蛋白尿均可加速慢性肾脏疾病的进展，这些因素又均为心血管疾病的危险因素[3]。因此糖尿病的处理应注重多种代谢异常的治疗。除了控制血糖和血壓外，血脂的调节也很重要。多数糖尿病患者存在血脂异常。本研究以血脂谱的TC、TG和LDL-c为观察指标，各人群三个血脂指标控制满意率分别为31.0%，43.5%和27.4%，以临床白蛋白尿组控制最差，提示糖尿病合并蛋白尿脂代谢紊乱常见，调脂药物的使用应予以重视。
4结论
蛋白尿阳性组患者有着更多的代谢异常，该人群血糖，血脂和血压的控制满意率低，应及时并定期筛查和评价糖尿病患者的蛋白尿及各项代谢指标，规范使用降糖、降压、调脂药物全面进行代谢调控具有重要意义。
参考文献
［1］National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007,49(2 Suppl 2):S12-S154.
［2］Yusuf S, Teo K, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008, 358(15): 1547-1559.
［3］Rucker D, Tonelli M. Cardiovascular risk and management in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2009, 5(5): 287-296.
【关键词】糖尿病；蛋白尿；代谢
前言
为了明确2型糖尿病患者中蛋白尿人群的临床特征和代谢状态，我们对2010年6月－2011年6月大连大学附属中山医院内分泌科2型糖尿病患者进行横断面调查，并对结果进行统计分析，为临床医生开展相关调查研究及临床诊疗提供帮助。
1材料和方法
1.1研究对象：调查人群来自2010年6月－2011年6月于大连大学附属中山医院内分泌科就诊患者，年龄30－85岁，均经临床验证确诊为2型糖尿病。排除尿路感染和既往有已知慢性肾脏疾病病史者。最终符合要求进入研究共计923例。研究对象分组：按照性别分组和蛋白尿程度进行分组比较。
1.2研究方法：采用横断面研究。
1.2.1人体学参数测量：隔夜禁食水12h，于次日清晨测量身高、体重、腰围、臀围、血压。人体学参数由专人测量，计算体重指数(BMI)＝体重/身高2(kg/m2)和腰臀比。
1.2.2尿标本收集和检测：收集3－6个月内不同日期两次空腹晨尿，尿白蛋白测定采用免疫比浊法，尿肌酐测定采用酶法。
1.2.3血标本收集和检测：禁食水12h过夜，于第二日清晨静脉采集空腹血4ml，检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)。
1.2.4蛋白尿的评价标准：采用点尿测定尿白蛋白/尿肌酐的比值(ACR)进行评价，ACR<30μg/mg定义为蛋白尿阴性；2次ACR数值于30-299.9μg/mg范围内定义为微量白蛋白尿(MAU)；ACR≧300μg/mg为临床白蛋白尿(CAU)。
1.2.5代谢指标达标定义：2007年K/DOIQ专家组[1]详述慢性肾病患者各个代谢指标的治疗目标值，糖化血红蛋白<7%，血压<130/80mmHg，LDL-c<2.6mmol/L，总胆固醇<4.5mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L。
1.2.6统计分析：对检测人群各项参数进行描述分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行正态性检验和方差齐性检验，正态数据组间比较采用独立样本t检验或者方差/协方差分析。定性资料计算构成比以及率，率的比较采用χ2检验。采用统计学软件SPSS12.0进行统计分析； 所有统计学分析以P<0.05为差异具有统计意义；EXCEL2003软件作图。
2结果
2.1糖尿病患者蛋白尿情况调查：如表1所示，923例研究人群中526例（57.0%）蛋白尿阴性，281例(30.4%)为微量白蛋白尿(MAU)，116例(12.6%)为临床白蛋白尿(CAU)，女性蛋白尿阳性比例高于男性(47.0% vs 39.1%，χ2＝7.960，P=0.019)。
蛋白尿阳性男女两性组间比较χ2＝7.960，P=0.019
2.2蛋白尿人群临床特征比较：按照调查人群蛋白尿的伴随状况分为三组：蛋白尿阴性组，微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组，各组人群特征如表2-2所示：蛋白尿阴性组年龄最小（平均年龄62岁），临床白蛋白尿组年龄最高（平均年龄67岁），微量白蛋白尿组年龄于两者之间（平均年龄65岁）。糖尿病病程以临床白蛋白尿组最长12.5(7.3-18.8)年，蛋白尿阴性组最短5(1-10)年，其差异均有统计学意义。将微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组定义为蛋白尿组，校正了年龄性别以及糖尿病病程对临床指标的影响，进行协方差分析，结果显示蛋白尿组患者收缩压，总胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖均高于蛋白尿阴性组。提示蛋白尿组有着更多的代谢异常。
3讨论
按照蛋白尿的程度进行分组，校正了年龄、性别以及糖尿病病程对临床指标的影响，蛋白尿组患者收缩压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖均高于蛋白尿阴性组，即蛋白尿阳性个体存在更多的代谢异常。
传统的研究显示血糖控制差与糖尿病肾病发生发展密切相关，Kumamoto研究显示对2型糖尿病患者严格控制血糖可以延缓糖尿病肾病发展，推迟微量白蛋白尿向显性蛋白尿进展。本研究的923例糖尿病患者中，以糖化血红蛋白为评判标准，整体血糖控制满意率低(20.1%)。因此内分泌科医生应关注并规范应用降糖药物，进一步提高糖化血红蛋白的达标率。
本研究人群高血压控制满意率较低(40.5%)，多个随机对照临床试验显示控制血压可以延缓蛋白尿的出现和加重，进而延缓慢性肾病的进展，无论有无糖尿病，ACEI或者ARB类药物被认为是慢性肾病患者的一线抗高血压药物。研究表明应用抗高血压药物减少蛋白尿，尤其是ACEI或者ARB类药物。在有高血压，糖尿病，蛋白尿的患者中应用ARB类药物能够显著延缓慢性肾病的进展 ，同时减少心血管事件和死亡的风险[2]。从我们的研究可以看出，血压控制满意率低，应加强对糖尿病患者的教育和指导，临床医生应根据指南结合患者病情合理应用降压药物，以延缓肾脏功能进一步恶化。
糖尿病、高血压以及蛋白尿均可加速慢性肾脏疾病的进展，这些因素又均为心血管疾病的危险因素[3]。因此糖尿病的处理应注重多种代谢异常的治疗。除了控制血糖和血壓外，血脂的调节也很重要。多数糖尿病患者存在血脂异常。本研究以血脂谱的TC、TG和LDL-c为观察指标，各人群三个血脂指标控制满意率分别为31.0%，43.5%和27.4%，以临床白蛋白尿组控制最差，提示糖尿病合并蛋白尿脂代谢紊乱常见，调脂药物的使用应予以重视。
4结论
蛋白尿阳性组患者有着更多的代谢异常，该人群血糖，血脂和血压的控制满意率低，应及时并定期筛查和评价糖尿病患者的蛋白尿及各项代谢指标，规范使用降糖、降压、调脂药物全面进行代谢调控具有重要意义。
参考文献
［1］National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007,49(2 Suppl 2):S12-S154.
［2］Yusuf S, Teo K, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008, 358(15): 1547-1559.
［3］Rucker D, Tonelli M. Cardiovascular risk and management in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2009, 5(5): 287-296.