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[摘要] 目的 通過分析边缘性角膜溃疡的发病情况以及血清学指标，选择恰当的治疗方法，提高患者治愈成功率。方法 选取于2015年3月～2016年12月来我院就诊的边缘性角膜溃疡患者60例，通过观察患者发病情况，评价其血清学指标选择适合的治疗方案，分析不同治疗方案的不同临床疗效，提高患者治愈成功率。 结果 所有患者初期均有眼红、流泪、异物感等不适症状，随着病程增加症状不断严重，角膜出现浸润和水肿现象。风湿三项检查异常者有27例，占45%，其中包括类风湿因子阳性18例（30%），血沉阳性9例（15%）；免疫五项检查中异常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A阳性3例（5%），免疫球蛋白G阳性12例（20%），免疫球蛋白M阳性6例（10%）。单纯药物治疗共36例，治疗有效率为58.3%；药物联合手术治疗共24例，治疗有效率为100.0%。 结论 边缘性角膜炎发病原因多样化，与自身免疫疾病密切相关；血清学指标是常规的参考依据，类风湿因子和血沉对诊断结果较为敏感；对于患者的治疗需根据患者发病情况采取不同治疗手段，以提高治疗成功率，改善患者预后情况。
[关键词] 边缘性角膜溃疡；血清学指标；手术治疗；药物治疗；疗效分析
[中图分类号] R772.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0058-04
[Abstract] Objective To analyze the incidence of marginal corneal ulcer and the serological index， select the appropriate treatment methods， and improve the cure rate for the patients. Methods 60 patients with marginal corneal ulcer who were admitted to our hospital from March 2015 to December 2016 were selected. By observing the incidence of patients， their serological indices were evaluated， so as to select the appropriate treatment protocol. Different clinical efficacy of different treatment protocols was analyzed， in a bid to improve the cure rate for the patients. Results All patients showed red eyes， lacrimation， foreign body sensation and other symptoms at the initial stage. The symptoms began to become more severe along with the course of disease， and infiltration and edema were observed in cornea. There were 27 patients with abnormal rheumatism three-item test， accounting for 45% of the total number of patients， including 18 cases （30%） of positive rheumatoid factor and 9 cases （15%） of positive erythrocyte sedimentation rate （ESR）； There were 21 abnormal cases in immunization five-item test， accounting for 35% of the total number of patients， including 3 cases of immunoglobulin A positive （5%）， 12 cases of immunoglobulin G positive （20%）， and 6 cases of immunoglobulin M positive （10%）. There were 36 cases receiving medication alone， with the effective rate of 58.3%. There were 24 cases receiving medication combined with surgical treatment， with the effective rate of 100%. Conclusion The causes of marginal keratitis are diversified and closely related to autoimmune diseases； serological indices are for routine references， and rheumatoid factor and ESR are more sensitive to the diagnosis； for patients’ treatment， different treatment measures should be taken according to the patient’s conditions， so as to improve the cure rate and improve the prognosis.
[Key words] Marginal corneal ulcer； Serological indices； Surgical treatment； Medication； Efficacy analysis 边缘性角膜溃疡（peripheral ulcerative keratitis，PUK）即周边溃疡性角膜炎，是指近角膜缘处角膜基质出现月牙形溃疡性病变，并且常伴有角膜上皮受损、基质出现变性和大量炎性细胞产生浸润的疾病总称[1-5]。该类疾病患者通常会出现眼痛、畏光、流泪等症状，并且时常出现眼有异物的不适感，严重时可导致结膜充血、角膜坏死，对患者的视力造成不可挽回的损失。虽然边缘性角膜溃疡的病理生理机制目前仍不明确，可是有研究表明[6-9]这类疾病的发生发展与自身免疫反应有着密切联系。由于该病的发病早期症状不明显，所以很容易造成治疗不及时从而引发严重的眼部并发症，甚至危及生命，因此早期诊断和及时治疗的重要性不言而喻。本研究中选取于2015年3月～2016年12月来我院就诊的边缘性角膜溃疡患者60例，通过对患者发病情况以及血清学指标的观察分析，选择出适合的治疗方案，分析不同治疗方案的不同临床疗效，期望为今后患者的诊断治疗提供一定的帮助。
1资料与方法
1.1 一般资料
于2015年3月～2016年12月来我院就诊的边缘性角膜溃疡患者共60例，其中男39例，女21例；年龄25～71岁，平均（43.2±2.4）岁；病程2～12个月，平均（8.3±1.3）个月；所有患者经医师确诊为边缘性角膜溃疡，且均为初诊患者，未经过任何治疗。
1.2 纳入及排除标准[10]
纳入标准：结合临床表现（眼痛、流泪、畏光、敏感、异物感）以及临床诊断被确诊为边缘性角膜溃疡，角膜边缘出现炎性细胞浸润的患者。排除标准：①排除角膜表面存在脓性分泌物者；②排除角膜溃疡是由于细菌感染或其他因素导致者；③排除对本试验不知情、不愿意配合本试验或未签署知情同意书者。
1.3治疗方案[1]
1.3.1 药物治疗 药物治疗分为局部药物治疗和全身药物治疗。局部药物治疗根据患者病情程度选择恰当的滴眼次数，滴眼液制备全程无菌操作，将花生油加热灭菌后冷却待用，向100 mL花生油中加入0.5 g环孢霉素A均匀混合，灭菌并且分装待用。嘱咐患者将滴眼液于早中晚和睡前进行点眼。全身药物治疗采用免疫抑制剂治疗方案，对于无糖皮质激素禁忌的患者，每天进行一次的地塞米松10 mg静点，并且补充钾、钙，预防激素副作用。
1.3.2 手术治疗[1] 对于进行手术治疗的患者术前和术后均要进行药物治疗，术前对患者全身检查，确定角膜潰疡的病灶位置及范围，角膜水肿程度。做好术前准备工作后用2%的碘酒对眼球进行常规消毒，对患者进行角膜和结膜囊表面麻醉，使用开睑器进行开睑，清除角膜周围坏死组织，最后用无菌生理盐水重新清洗干净结膜囊。
1.4 观察指标
实验室检查指标包括风湿三项指标（红细胞沉降率、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”试验），免疫五项检查（免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、补体C3、补体C4）。
1.5 疗效判定标准
疗效评判标准为治愈、好转和无效，治愈表现为角膜基质炎性细胞浸润消失，角膜溃疡愈合，视力恢复为正常；好转表现为角膜病灶区域显著缩小，炎性细胞浸润减少，视力大体恢复正常，眼部无不适感或不适感较治疗前减轻；无效表现为角膜病灶区域几乎为变化，炎性细胞浸润仍然十分严重，视力为恢复正常，眼部仍有不适感。有效率=（治愈例数 好转例数）/总例数×100%。
1.6 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，采用单因素方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 边缘性角膜患者发病情况分析
患者均为单眼发病，病因包括自身免疫性疾病21例（35%），糖尿病病史6例（10%），外伤所致15例（25%），无诱因导致患者18例（30%）。患者初期均有眼红、流泪、异物感等不适症状，随着病程增加症状不断严重，角膜出现浸润和水肿现象。角膜病变范围占角膜缘圆周象限<1/3的42例，1/3～2/3之间的18例，>2/3的0例。浸润深度≤1/3的45例，>1/3的15例。将患者根据年龄分为三组，分别为青年组、中年组和老年组，结果显示角膜病变范围与浸润深度及年龄无关，见表1。
2.2 实验室检查结果分析
60例患者中风湿三项检查异常者有27例，占45%，其中包括类风湿因子阳性18例（30%），血沉阳性9例（15%）；免疫五项检查中异常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A阳性3例（5%），免疫球蛋白G阳性12例（20%），免疫球蛋白M阳性6例（10%）。见表2。
2.3 不同治疗效果分析
20例边缘性角膜溃疡患者根据病情严重程度采取不同治疗方案，其中36例采取单纯药物治疗，包括局部药物治疗和全身药物治疗，其中治疗有效率为58.3%；24例采取药物治疗联合手术治疗方案，其治疗有效率为100.0%。药物联合手术组治疗有效率显著高于单纯药物组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
边缘性角膜溃疡是指角膜边缘处角膜基质出现病变，伴随基质出现炎性细胞浸润的一类疾病。周边角膜位于眼球边缘，内接角膜弯曲度变小处，外连角膜缘和结膜交界处。厚度与中央角膜相比较厚，含有丰富的淋巴血管以及角膜神经。体内的免疫复合物大分子经毛细淋巴管沉积于角膜边缘，诱导血管发生血管炎，破坏毛细血管的血管壁，产生大量炎性细胞；同时这些大分子物质还会激活补体通路，使中性粒细胞和巨噬细胞等炎性细胞通过趋化作用到达角膜边缘，破坏角膜基质；此外，大量聚集的炎性细胞会分泌一些炎性因子加剧基质的破坏[2]。
通过本次实验研究，我们发现边缘性角膜溃疡患者初期症状多为眼红、流泪和异物感，同时伴随有视力下降的现象。随着病程增加患者的角膜基质会出现炎性细胞浸润，最终引发角膜溃疡。与泡性卡他性溃疡和感染性角膜溃疡等疾病相比，边缘性角膜溃疡是角膜基质首先出现浸润现象，之后发生角膜上皮缺损，并且对于局部治疗反应迅速[11-14]。通过上述现象可以对疾病种类进行区分，不过在进行前期诊断时仍要对患者进行详细的病史询问，注意患者是否有自身免疫病，充分考虑眼睑异常、神经系统疾病和恶性肿瘤等因素。对患者进行风湿三项检查，其中检查结果异常者有27例，占45%，其中包括类风湿因子阳性18例（30%），血沉阳性9例（15%）；免疫五项检查中异常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A阳性3例（5%），免疫球蛋白G阳性12例（20%），免疫球蛋白M阳性6例（10%）。对于各项指标，类风湿因子、血沉等指标对于诊断结果较为敏感，推测这些指标对于患者的早期诊断具有较为重要的参考价值。针对边缘性角膜溃疡的治疗方案可分为药物治疗和手术治疗，药物治疗又包括了局部药物治疗和全身药物治疗。局部治疗的机制为使用胶原酶合成抑制剂以及胶原酶竞争性抑制剂来阻碍胶原酶的合成，减轻其对角膜基质的损伤，同时药物也包括了一些角膜润滑剂和神经生长因子促进角膜的自我修复[15-17]。全身药物治疗是通过抑制免疫系统功能来缓解角膜溃疡症状，而手术治疗即溃疡清创手术适合即将穿孔或者穿孔<2 mm的患者，这类患者病情较轻，角膜基质未出现不可挽回的损伤，仅仅是炎性细胞浸润[17-21]。通过本试验研究，对于单纯的药物治疗，患者治疗有效率为58.3%，而采用手术联合药物治疗的患者治疗有效率为100.0%，显著高于单纯药物治疗。这一结果说明对于病情不是十分严重的患者可以采取单纯的药物治疗，不过治疗效果不是十分显著，对于患病时间长，角膜基质损伤程度大的患者我们仍需要采取手术联合药物治疗减轻患者炎症反应，促进上皮细胞愈合，保证患者得到最有效的治疗，提高治疗成功率。 綜上所述，边缘性角膜炎发病原因多样化，与自身免疫疾病密切相关；血清学指标是常规的参考依据，类风湿因子和血沉对诊断结果较为敏感；对于患者的治疗采取单纯的药物治疗成功率不高，根据患者个人体质差异而具有不同效果，对于发病情况较轻的患者可以考虑采取单纯药物治疗方案，对于重度患者仍需要采取手术联合药物治疗的方案，以提高治疗成功率，改善患者预后情况。
[参考文献]
[1] 王娇. 31例边缘性角膜溃疡的临床分析[D]. 吉林大学，2016.
[2] 陈威，梁庆丰，马晓伟，等. 真菌性角膜溃疡1例[J]. 空军医学杂志，2015，31（4）：271-272.
[3] 黄鹤，何伟，姚涛. 手术治疗粥样角膜溃疡的临床疗效[J].国际眼科杂志，2015，15（4）：696-699.
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[5] 廖敏. 角膜溃疡清创术与抗真菌药物联用治疗真菌性角膜炎的有效性评价[J]. 临床和实验医学杂志，2016， 15（12）：1219-1221.
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[8] 祝磊，王丽娅，张俊杰，等. 0.05%他克莫司滴眼液治疗难治性免疫相关角膜溃疡的疗效及安全性研究[J]. 中华实验眼科杂志，2015，33（9）：823-827.
[9] 彭旭东，赵桂秋，李坚恩，等. 穿透角膜移植术治疗不同病原菌引起的严重感染性角膜溃疡的疗效比较及分析[J]. 中华实验眼科杂志，2016，34（2）：150-154.
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（收稿日期：2017-03-24）
[关键词] 边缘性角膜溃疡；血清学指标；手术治疗；药物治疗；疗效分析
[中图分类号] R772.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0058-04
[Abstract] Objective To analyze the incidence of marginal corneal ulcer and the serological index， select the appropriate treatment methods， and improve the cure rate for the patients. Methods 60 patients with marginal corneal ulcer who were admitted to our hospital from March 2015 to December 2016 were selected. By observing the incidence of patients， their serological indices were evaluated， so as to select the appropriate treatment protocol. Different clinical efficacy of different treatment protocols was analyzed， in a bid to improve the cure rate for the patients. Results All patients showed red eyes， lacrimation， foreign body sensation and other symptoms at the initial stage. The symptoms began to become more severe along with the course of disease， and infiltration and edema were observed in cornea. There were 27 patients with abnormal rheumatism three-item test， accounting for 45% of the total number of patients， including 18 cases （30%） of positive rheumatoid factor and 9 cases （15%） of positive erythrocyte sedimentation rate （ESR）； There were 21 abnormal cases in immunization five-item test， accounting for 35% of the total number of patients， including 3 cases of immunoglobulin A positive （5%）， 12 cases of immunoglobulin G positive （20%）， and 6 cases of immunoglobulin M positive （10%）. There were 36 cases receiving medication alone， with the effective rate of 58.3%. There were 24 cases receiving medication combined with surgical treatment， with the effective rate of 100%. Conclusion The causes of marginal keratitis are diversified and closely related to autoimmune diseases； serological indices are for routine references， and rheumatoid factor and ESR are more sensitive to the diagnosis； for patients’ treatment， different treatment measures should be taken according to the patient’s conditions， so as to improve the cure rate and improve the prognosis.
[Key words] Marginal corneal ulcer； Serological indices； Surgical treatment； Medication； Efficacy analysis 边缘性角膜溃疡（peripheral ulcerative keratitis，PUK）即周边溃疡性角膜炎，是指近角膜缘处角膜基质出现月牙形溃疡性病变，并且常伴有角膜上皮受损、基质出现变性和大量炎性细胞产生浸润的疾病总称[1-5]。该类疾病患者通常会出现眼痛、畏光、流泪等症状，并且时常出现眼有异物的不适感，严重时可导致结膜充血、角膜坏死，对患者的视力造成不可挽回的损失。虽然边缘性角膜溃疡的病理生理机制目前仍不明确，可是有研究表明[6-9]这类疾病的发生发展与自身免疫反应有着密切联系。由于该病的发病早期症状不明显，所以很容易造成治疗不及时从而引发严重的眼部并发症，甚至危及生命，因此早期诊断和及时治疗的重要性不言而喻。本研究中选取于2015年3月～2016年12月来我院就诊的边缘性角膜溃疡患者60例，通过对患者发病情况以及血清学指标的观察分析，选择出适合的治疗方案，分析不同治疗方案的不同临床疗效，期望为今后患者的诊断治疗提供一定的帮助。
1资料与方法
1.1 一般资料
于2015年3月～2016年12月来我院就诊的边缘性角膜溃疡患者共60例，其中男39例，女21例；年龄25～71岁，平均（43.2±2.4）岁；病程2～12个月，平均（8.3±1.3）个月；所有患者经医师确诊为边缘性角膜溃疡，且均为初诊患者，未经过任何治疗。
1.2 纳入及排除标准[10]
纳入标准：结合临床表现（眼痛、流泪、畏光、敏感、异物感）以及临床诊断被确诊为边缘性角膜溃疡，角膜边缘出现炎性细胞浸润的患者。排除标准：①排除角膜表面存在脓性分泌物者；②排除角膜溃疡是由于细菌感染或其他因素导致者；③排除对本试验不知情、不愿意配合本试验或未签署知情同意书者。
1.3治疗方案[1]
1.3.1 药物治疗 药物治疗分为局部药物治疗和全身药物治疗。局部药物治疗根据患者病情程度选择恰当的滴眼次数，滴眼液制备全程无菌操作，将花生油加热灭菌后冷却待用，向100 mL花生油中加入0.5 g环孢霉素A均匀混合，灭菌并且分装待用。嘱咐患者将滴眼液于早中晚和睡前进行点眼。全身药物治疗采用免疫抑制剂治疗方案，对于无糖皮质激素禁忌的患者，每天进行一次的地塞米松10 mg静点，并且补充钾、钙，预防激素副作用。
1.3.2 手术治疗[1] 对于进行手术治疗的患者术前和术后均要进行药物治疗，术前对患者全身检查，确定角膜潰疡的病灶位置及范围，角膜水肿程度。做好术前准备工作后用2%的碘酒对眼球进行常规消毒，对患者进行角膜和结膜囊表面麻醉，使用开睑器进行开睑，清除角膜周围坏死组织，最后用无菌生理盐水重新清洗干净结膜囊。
1.4 观察指标
实验室检查指标包括风湿三项指标（红细胞沉降率、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”试验），免疫五项检查（免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、补体C3、补体C4）。
1.5 疗效判定标准
疗效评判标准为治愈、好转和无效，治愈表现为角膜基质炎性细胞浸润消失，角膜溃疡愈合，视力恢复为正常；好转表现为角膜病灶区域显著缩小，炎性细胞浸润减少，视力大体恢复正常，眼部无不适感或不适感较治疗前减轻；无效表现为角膜病灶区域几乎为变化，炎性细胞浸润仍然十分严重，视力为恢复正常，眼部仍有不适感。有效率=（治愈例数 好转例数）/总例数×100%。
1.6 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，采用单因素方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 边缘性角膜患者发病情况分析
患者均为单眼发病，病因包括自身免疫性疾病21例（35%），糖尿病病史6例（10%），外伤所致15例（25%），无诱因导致患者18例（30%）。患者初期均有眼红、流泪、异物感等不适症状，随着病程增加症状不断严重，角膜出现浸润和水肿现象。角膜病变范围占角膜缘圆周象限<1/3的42例，1/3～2/3之间的18例，>2/3的0例。浸润深度≤1/3的45例，>1/3的15例。将患者根据年龄分为三组，分别为青年组、中年组和老年组，结果显示角膜病变范围与浸润深度及年龄无关，见表1。
2.2 实验室检查结果分析
60例患者中风湿三项检查异常者有27例，占45%，其中包括类风湿因子阳性18例（30%），血沉阳性9例（15%）；免疫五项检查中异常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A阳性3例（5%），免疫球蛋白G阳性12例（20%），免疫球蛋白M阳性6例（10%）。见表2。
2.3 不同治疗效果分析
20例边缘性角膜溃疡患者根据病情严重程度采取不同治疗方案，其中36例采取单纯药物治疗，包括局部药物治疗和全身药物治疗，其中治疗有效率为58.3%；24例采取药物治疗联合手术治疗方案，其治疗有效率为100.0%。药物联合手术组治疗有效率显著高于单纯药物组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
边缘性角膜溃疡是指角膜边缘处角膜基质出现病变，伴随基质出现炎性细胞浸润的一类疾病。周边角膜位于眼球边缘，内接角膜弯曲度变小处，外连角膜缘和结膜交界处。厚度与中央角膜相比较厚，含有丰富的淋巴血管以及角膜神经。体内的免疫复合物大分子经毛细淋巴管沉积于角膜边缘，诱导血管发生血管炎，破坏毛细血管的血管壁，产生大量炎性细胞；同时这些大分子物质还会激活补体通路，使中性粒细胞和巨噬细胞等炎性细胞通过趋化作用到达角膜边缘，破坏角膜基质；此外，大量聚集的炎性细胞会分泌一些炎性因子加剧基质的破坏[2]。
通过本次实验研究，我们发现边缘性角膜溃疡患者初期症状多为眼红、流泪和异物感，同时伴随有视力下降的现象。随着病程增加患者的角膜基质会出现炎性细胞浸润，最终引发角膜溃疡。与泡性卡他性溃疡和感染性角膜溃疡等疾病相比，边缘性角膜溃疡是角膜基质首先出现浸润现象，之后发生角膜上皮缺损，并且对于局部治疗反应迅速[11-14]。通过上述现象可以对疾病种类进行区分，不过在进行前期诊断时仍要对患者进行详细的病史询问，注意患者是否有自身免疫病，充分考虑眼睑异常、神经系统疾病和恶性肿瘤等因素。对患者进行风湿三项检查，其中检查结果异常者有27例，占45%，其中包括类风湿因子阳性18例（30%），血沉阳性9例（15%）；免疫五项检查中异常者有21例，占35%，其中包括免疫球蛋白 A阳性3例（5%），免疫球蛋白G阳性12例（20%），免疫球蛋白M阳性6例（10%）。对于各项指标，类风湿因子、血沉等指标对于诊断结果较为敏感，推测这些指标对于患者的早期诊断具有较为重要的参考价值。针对边缘性角膜溃疡的治疗方案可分为药物治疗和手术治疗，药物治疗又包括了局部药物治疗和全身药物治疗。局部治疗的机制为使用胶原酶合成抑制剂以及胶原酶竞争性抑制剂来阻碍胶原酶的合成，减轻其对角膜基质的损伤，同时药物也包括了一些角膜润滑剂和神经生长因子促进角膜的自我修复[15-17]。全身药物治疗是通过抑制免疫系统功能来缓解角膜溃疡症状，而手术治疗即溃疡清创手术适合即将穿孔或者穿孔<2 mm的患者，这类患者病情较轻，角膜基质未出现不可挽回的损伤，仅仅是炎性细胞浸润[17-21]。通过本试验研究，对于单纯的药物治疗，患者治疗有效率为58.3%，而采用手术联合药物治疗的患者治疗有效率为100.0%，显著高于单纯药物治疗。这一结果说明对于病情不是十分严重的患者可以采取单纯的药物治疗，不过治疗效果不是十分显著，对于患病时间长，角膜基质损伤程度大的患者我们仍需要采取手术联合药物治疗减轻患者炎症反应，促进上皮细胞愈合，保证患者得到最有效的治疗，提高治疗成功率。 綜上所述，边缘性角膜炎发病原因多样化，与自身免疫疾病密切相关；血清学指标是常规的参考依据，类风湿因子和血沉对诊断结果较为敏感；对于患者的治疗采取单纯的药物治疗成功率不高，根据患者个人体质差异而具有不同效果，对于发病情况较轻的患者可以考虑采取单纯药物治疗方案，对于重度患者仍需要采取手术联合药物治疗的方案，以提高治疗成功率，改善患者预后情况。
[参考文献]
[1] 王娇. 31例边缘性角膜溃疡的临床分析[D]. 吉林大学，2016.
[2] 陈威，梁庆丰，马晓伟，等. 真菌性角膜溃疡1例[J]. 空军医学杂志，2015，31（4）：271-272.
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[4] 曲建秋，赵桂秋，林静，等. 环孢素A在真菌性角膜溃疡治疗中应用效果观察[J]. 山东医药，2015，（12）：31-32.
[5] 廖敏. 角膜溃疡清创术与抗真菌药物联用治疗真菌性角膜炎的有效性评价[J]. 临床和实验医学杂志，2016， 15（12）：1219-1221.
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[7] 崔凤肖. 深板层角膜移植治疗真菌性角膜溃疡13例分析[J]. 中国实用眼科杂志，2015， 33（3）：287-289.
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（收稿日期：2017-03-24）