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【摘要】 目的 回顾性比较单侧经皮球囊后凸成形术(PKP)与双侧经皮球囊椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 56例患者分为单侧PKP组31例与双侧PKP组25例,累及椎体90个。在X线监测下,对病椎行单侧球囊后凸成形术或双侧球囊后凸成形术。采用VAS评分、Oswestry功能障碍评价指数及测量椎体高度丢失率及恢复率对患者手术效果进行比较。结果 两组手术患者术后疼痛均缓解,患者随访6~21个月。两组术后VAS评分与Oswestry功能障碍指数比较无显著行差异。结论 单侧与双侧PKP术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折均可获得满意疗效、术前可根据患者病情选择手术方法可取得良好疗效。
【关键词】comparative study of unilateral or bilateral Percutaneous kyphoplasty treat to osteoporotic compression fractures
LIU En zhi,GUO Dong ming,YAN Han.Spine Surgery department of Guangzhou No.1 People’s Hospital, Guangzhou 510180,China
【Abstract】 Objective To retreospectively compare the clinical outcome of unilateral or bilateral percutaneous kyphoplasty treatment of osteoporotic compression fractures vertebrae.Methods 56 patients were divided into 31 cases of unilateral PKP groupand 25 cases ofbilateral PKP group,involving a total of 90 vertebral fracture body.Underwent percutaneous kyphoplasty with unilateral or bilateralpercutaneous kyphoplasty.we used the Oswestry disability index(ODI)and visual analoguescale(VAS)and the clinical indexs to measure the clinicaloutcome.Results After surgerytwo groups of patientswere immediately release the pain.all patients were Follow up by 6~21 months.In postioperation,two groups of patients of 0 swestry and VAS score were improved andwere no significant difference.Conclusion Unilateral or bilateralpercutaneous kyphoplasty for painful osteoporotic vertebral body fractures is effective and safe.
【Key words】 Kyphoplasty; Vertebral compression fracture; Osteoporosis
经皮球囊扩张后凸成形术(KPK)用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折,笔者对2006年1月至2009年3月应用单侧PKP与双侧PKP治疗的患者的疗效进行回顾性分析,探讨之间差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者56例,男19例,女37例,年龄57~84岁,平均71.4岁。为疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折,病椎共90个(T5~L4)。临床无脊髓压迫征象。其中单侧PKP组31例,累及1个椎体15例,2个椎体8例,3个椎体5例,4个椎体3例,发生部位:T5 2椎 ,T6 2椎,T8 3椎,T10 4椎,T11 8椎,T12 19椎,L1 14椎,L2 3椎,L3 2椎,L4 1椎。双侧PKP组25例,累及单椎体18例,2个椎体7例;发生部位:T10 1椎,T11 2椎,T12 16椎,L1 12椎,L2 2椎,L3 1椎。
1.2 手术方法 患者俯卧位,C臂X线机定位靶椎,体表标记穿刺点,常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻至骨膜,X线监测下用穿刺针经椎弓根穿刺,侧位透视示穿刺针尖超过椎体后缘5 mm,正位透视示针尖抵达椎弓根投影内缘,表示入针方向正确。取出针芯,侧位透视监测下,同轴置入骨钻,缓慢向前旋进,到达椎体前1/4,距椎体前壁2~3 mm处停止,拨出骨钻、置入球囊,侧位透视下球囊尖端理想位置是位于椎体的前3/4处,用带压力表的注射器向球囊注入造影剂,当推注造影剂1 ml,从球囊轴内取出钢丝针芯,在连续X光透视监测下缓慢扩张球囊(控制扩张压力不超过300ps),当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,且正侧位透视骨折椎体高度恢复满意即撤出球囊。单侧球囊后凸成形组使用球囊完成一侧扩张,双侧球囊后凸成形组使用单一球囊先后完成两侧扩张。调配在X线透视下显影的骨水泥。在X光监测以低压下推入椎体,当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射,记录骨水泥注入量。待骨水泥即将凝固时,旋转骨水泥注射导管,使之与凝固的骨水泥分离,拔出注射装置。伤口覆盖无菌敷料,观察生命体征15 min,生命体征平稳即可结束手术。
1.3 评价方法 Oswestry功能障碍评价指数(Oswestry disability index,ODI)、视觉疼痛评分(visual analogue scale,VAS)评分对临床效果进行评分。
2 结果
2.1 一般情况比较 单侧PKP组均由右侧椎弓根穿刺,平均每个椎体手术时间37 min,术中填充骨水泥1.2~3 ml,平均2.6 ml。2例患者出现骨水泥渗漏至椎旁软组织,1例渗漏至椎间隙。双侧PKP组平均每个椎体手术时间为53 min,术中填充骨水泥量5~7.5 ml,平均6 ml。1例患者骨水泥渗漏至椎旁组织。
2.2 疼痛缓解比较 两组手术患者术后疼痛均即刻缓解,术后6~24 h患者下床活动。单侧PKP组患者术前VAS评分平均7.8分,术后平均3.2分,Oswestry平均76.83%,术后平均29.78%,手术前后差异有显著性意义;双侧PKP组患者术前VAS评分平均8.3分,术后评分3.6分,Oswestry平均73.64%,术后平均30.16%,手术前后差异有显著性意义。两组患者手术后VAS评分与Oswestry功能障碍指数比较无显著行差异。所有患者随访6~21个月,平均11个月。术后随访期间无疼痛加重病例。
2.3 椎体高度比较 ①丢失率:单侧PKP组分别为41.3%(19.5%~71.3%)、31.5%(11.7%~48.7%);术后骨折椎体前缘、中央高度丢失率为28.9%(10.2%~61.3%)、23.3%(8.3%~39.6%)。双侧PKP组为38.7%(10.9%~65.7%)、25.8%(6.3%~39.1%);术后骨折椎体前缘、中央高度丢失率为19.4%(5.6%~45.7%)、18.3%(4.5%~32.8%);②恢复率:单侧PKP术后椎体高度平均恢复率43.6%(18.6%~82.6%),双侧PKP术后为57.4%(25.8%~91.3%)。单侧与双侧PKP组术后椎体高度恢复率有一定差异。测量结果表明,两组均能有效恢复椎体高度。
3 讨论
骨质疏松性椎体压缩性骨折多并发严重下腰背痛、活动受限。研究示骨质疏松性椎体压缩骨折除引起一系列不良反应外,患者的呼吸、循环系统也会受到影响[1,2]。Schlaich[3]发现胸椎压缩骨折导致胸椎后凸增大明显影响肺功能,与椎体骨折压缩程度和后凸角度呈显著相关性。2001年Lieberman[4]报道percutaneous kyphoplasty(PKP)治疗骨质疏松压缩性骨折,缓解腰背疼痛症状、防止慢性腰背痛及长期卧床所致并发症。胸椎压缩性骨折行PKP术后,用力肺活量和最大通气量得到改善,后者在术后还会进一步增加。PKP技术在压缩椎体内形成空腔,术中在低压力下推注骨水泥,降低骨水泥渗漏导致的肺栓塞及椎管内渗漏的并发症。现阶段PKP疗效确切、操作相对简单、并发症少,成为治疗骨质疏松压缩性骨折的主要手段。
两组患者经PKP手术治疗后疼痛立即缓解,术后24 h疼痛VAS评分较术前明显好转,随访期间,发现患者镇痛疗效仍得以有效维持,表明PKP手术对骨质疏松性压缩骨折患者止痛具有明确疗效。文献报道疼痛缓解与填充率不成比例,填充不足时也可起到很好效果,表明行PKP术后即时疼痛缓解与注入骨水泥量无明显相关[5 7]。本组单侧PKP组注射量1.2~3 ml,双侧组注射量5~7.5 ml,两者术后VAS评分无明显统计学差异,证实该观点。笔者认为PKP止痛原因与术后压缩椎体的稳定性的恢复有关,固定了椎体微骨折,增强椎体的稳定性,缓解与椎体微骨折相关的疼痛。
Liebschner[8]认为单侧灌注骨水泥会造成椎体两侧承重不均致脊柱不稳定,但单侧灌注术后椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度,未发现临床上出现受力不均致的骨折的现象。Steinmann[9]研究指出双侧与单侧穿刺比较均可以有效地恢复压缩椎体的强度、刚度与椎体高度,在统计学上无明显差异,也有很好临床疗效。Tohmeh[10]认为经单侧椎弓根注入灌注剂后,灌注剂可扩散分布于整个椎体,不会出现灌注剂偏于一侧而导致椎体倾斜。笔者发现单侧PKP组(58个椎体),10个椎体骨水泥主要分布在穿刺侧,19个椎体骨水泥除分布在穿刺侧外并不同程度的骨水泥向对侧弥散,29个椎体骨水泥分布于椎体居中位置,经VAS评分及Oswestry指数未发现单侧PKP的骨水泥分布情况与术后疼痛缓解的程度有相关。随访中未发现随访病椎有两侧承重不均而引起不稳定的症状。笔者总结使用单侧PKP时,穿刺点尽可能偏外侧,采用与椎体约20°的矢状角进行穿刺,将球囊置于椎体中线附近,但不建议为达到球囊放置位置理想而盲目加大矢状角,以致损伤椎弓根引起神经根损伤。在单侧PKP组中,部分患者没有采用较大矢状角,放置球囊后,扩张球囊时,球囊可以一定程度向中线扩张,这种现象在严重骨质疏松患者中较多见,所以在注射骨水泥时,骨水泥也会向中线及对侧弥散分布。
本组患者治疗中发现,在骨水泥越稀薄时进行推注,其弥散程度越佳,但出现渗漏的可能性也增加。采用单侧PKP时,笔者均在严格X线C臂机监测下,在骨水泥较稀薄情况下推注,均获得较好的向对侧弥散效果,一旦发现骨水泥有向后方椎管弥散倾向时,则立即停止推注,防止骨水泥渗漏椎管。采用双侧PKP术时,骨水泥在较粘稠时推注,就可获得很好的填充,所以安全性也较高。
笔者认为,若患者有较多的骨质疏松压缩椎体、中上位胸椎与高龄患者行PKP时,可采用单侧穿刺,减少患者俯卧时间与术中并发症的发生和术中X线暴露量。双侧PKP主要运用在单个及两个椎体的压缩骨折患者中,双侧PKP的骨水泥分布较好,对压缩椎体的恢复率好。虽然单侧PKP与双侧PKP的临床疗效比较无明显差异,但笔者手术病例术较少、随访平均时间仅11个月,有待增加病例术及延长随访时间以了解单侧与双侧PKP在长期止痛效果及邻近椎体骨折方面的不同影响。
参考文献
[1] Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women:a prospective study.Study of Osteoporotic Fractures Research Group.Arch Intern Med,1999,159:1215 1220.
[2] Lewiecki EM.Managing osteoporosis:challenges and strategies.Cleve Clin J Med,2009,76(8):457 466.
[3] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T,et al.Reduced pulmonary function in patientwithspinalosteoporoticfractures.OsteoporosInt,1998,8(3):261 267.
[4] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2001,26:1631 1638.
[5] Voormolen MH,Mali WP,Lohle PN,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment:short term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures.AJNR Am J Neuroradiol,2007,28:555 560.
[6] 郑召民,李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术:问题与对策,2007,20:1878 1880.
[7] De Neg6 P,Nrri T,Paternoster G,et al.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures:a nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty.Clin J Pain,2007,23:425 430.
[8] Liebschner MA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty.Spine,2001,26(14):1547 1554.
[9] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty.Spine,2005,30:201 205.
[10] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for themanagement of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24(17):1772 1776.
【关键词】comparative study of unilateral or bilateral Percutaneous kyphoplasty treat to osteoporotic compression fractures
LIU En zhi,GUO Dong ming,YAN Han.Spine Surgery department of Guangzhou No.1 People’s Hospital, Guangzhou 510180,China
【Abstract】 Objective To retreospectively compare the clinical outcome of unilateral or bilateral percutaneous kyphoplasty treatment of osteoporotic compression fractures vertebrae.Methods 56 patients were divided into 31 cases of unilateral PKP groupand 25 cases ofbilateral PKP group,involving a total of 90 vertebral fracture body.Underwent percutaneous kyphoplasty with unilateral or bilateralpercutaneous kyphoplasty.we used the Oswestry disability index(ODI)and visual analoguescale(VAS)and the clinical indexs to measure the clinicaloutcome.Results After surgerytwo groups of patientswere immediately release the pain.all patients were Follow up by 6~21 months.In postioperation,two groups of patients of 0 swestry and VAS score were improved andwere no significant difference.Conclusion Unilateral or bilateralpercutaneous kyphoplasty for painful osteoporotic vertebral body fractures is effective and safe.
【Key words】 Kyphoplasty; Vertebral compression fracture; Osteoporosis
经皮球囊扩张后凸成形术(KPK)用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折,笔者对2006年1月至2009年3月应用单侧PKP与双侧PKP治疗的患者的疗效进行回顾性分析,探讨之间差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者56例,男19例,女37例,年龄57~84岁,平均71.4岁。为疼痛性骨质疏松脊柱压缩骨折,病椎共90个(T5~L4)。临床无脊髓压迫征象。其中单侧PKP组31例,累及1个椎体15例,2个椎体8例,3个椎体5例,4个椎体3例,发生部位:T5 2椎 ,T6 2椎,T8 3椎,T10 4椎,T11 8椎,T12 19椎,L1 14椎,L2 3椎,L3 2椎,L4 1椎。双侧PKP组25例,累及单椎体18例,2个椎体7例;发生部位:T10 1椎,T11 2椎,T12 16椎,L1 12椎,L2 2椎,L3 1椎。
1.2 手术方法 患者俯卧位,C臂X线机定位靶椎,体表标记穿刺点,常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻至骨膜,X线监测下用穿刺针经椎弓根穿刺,侧位透视示穿刺针尖超过椎体后缘5 mm,正位透视示针尖抵达椎弓根投影内缘,表示入针方向正确。取出针芯,侧位透视监测下,同轴置入骨钻,缓慢向前旋进,到达椎体前1/4,距椎体前壁2~3 mm处停止,拨出骨钻、置入球囊,侧位透视下球囊尖端理想位置是位于椎体的前3/4处,用带压力表的注射器向球囊注入造影剂,当推注造影剂1 ml,从球囊轴内取出钢丝针芯,在连续X光透视监测下缓慢扩张球囊(控制扩张压力不超过300ps),当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,且正侧位透视骨折椎体高度恢复满意即撤出球囊。单侧球囊后凸成形组使用球囊完成一侧扩张,双侧球囊后凸成形组使用单一球囊先后完成两侧扩张。调配在X线透视下显影的骨水泥。在X光监测以低压下推入椎体,当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射,记录骨水泥注入量。待骨水泥即将凝固时,旋转骨水泥注射导管,使之与凝固的骨水泥分离,拔出注射装置。伤口覆盖无菌敷料,观察生命体征15 min,生命体征平稳即可结束手术。
1.3 评价方法 Oswestry功能障碍评价指数(Oswestry disability index,ODI)、视觉疼痛评分(visual analogue scale,VAS)评分对临床效果进行评分。
2 结果
2.1 一般情况比较 单侧PKP组均由右侧椎弓根穿刺,平均每个椎体手术时间37 min,术中填充骨水泥1.2~3 ml,平均2.6 ml。2例患者出现骨水泥渗漏至椎旁软组织,1例渗漏至椎间隙。双侧PKP组平均每个椎体手术时间为53 min,术中填充骨水泥量5~7.5 ml,平均6 ml。1例患者骨水泥渗漏至椎旁组织。
2.2 疼痛缓解比较 两组手术患者术后疼痛均即刻缓解,术后6~24 h患者下床活动。单侧PKP组患者术前VAS评分平均7.8分,术后平均3.2分,Oswestry平均76.83%,术后平均29.78%,手术前后差异有显著性意义;双侧PKP组患者术前VAS评分平均8.3分,术后评分3.6分,Oswestry平均73.64%,术后平均30.16%,手术前后差异有显著性意义。两组患者手术后VAS评分与Oswestry功能障碍指数比较无显著行差异。所有患者随访6~21个月,平均11个月。术后随访期间无疼痛加重病例。
2.3 椎体高度比较 ①丢失率:单侧PKP组分别为41.3%(19.5%~71.3%)、31.5%(11.7%~48.7%);术后骨折椎体前缘、中央高度丢失率为28.9%(10.2%~61.3%)、23.3%(8.3%~39.6%)。双侧PKP组为38.7%(10.9%~65.7%)、25.8%(6.3%~39.1%);术后骨折椎体前缘、中央高度丢失率为19.4%(5.6%~45.7%)、18.3%(4.5%~32.8%);②恢复率:单侧PKP术后椎体高度平均恢复率43.6%(18.6%~82.6%),双侧PKP术后为57.4%(25.8%~91.3%)。单侧与双侧PKP组术后椎体高度恢复率有一定差异。测量结果表明,两组均能有效恢复椎体高度。
3 讨论
骨质疏松性椎体压缩性骨折多并发严重下腰背痛、活动受限。研究示骨质疏松性椎体压缩骨折除引起一系列不良反应外,患者的呼吸、循环系统也会受到影响[1,2]。Schlaich[3]发现胸椎压缩骨折导致胸椎后凸增大明显影响肺功能,与椎体骨折压缩程度和后凸角度呈显著相关性。2001年Lieberman[4]报道percutaneous kyphoplasty(PKP)治疗骨质疏松压缩性骨折,缓解腰背疼痛症状、防止慢性腰背痛及长期卧床所致并发症。胸椎压缩性骨折行PKP术后,用力肺活量和最大通气量得到改善,后者在术后还会进一步增加。PKP技术在压缩椎体内形成空腔,术中在低压力下推注骨水泥,降低骨水泥渗漏导致的肺栓塞及椎管内渗漏的并发症。现阶段PKP疗效确切、操作相对简单、并发症少,成为治疗骨质疏松压缩性骨折的主要手段。
两组患者经PKP手术治疗后疼痛立即缓解,术后24 h疼痛VAS评分较术前明显好转,随访期间,发现患者镇痛疗效仍得以有效维持,表明PKP手术对骨质疏松性压缩骨折患者止痛具有明确疗效。文献报道疼痛缓解与填充率不成比例,填充不足时也可起到很好效果,表明行PKP术后即时疼痛缓解与注入骨水泥量无明显相关[5 7]。本组单侧PKP组注射量1.2~3 ml,双侧组注射量5~7.5 ml,两者术后VAS评分无明显统计学差异,证实该观点。笔者认为PKP止痛原因与术后压缩椎体的稳定性的恢复有关,固定了椎体微骨折,增强椎体的稳定性,缓解与椎体微骨折相关的疼痛。
Liebschner[8]认为单侧灌注骨水泥会造成椎体两侧承重不均致脊柱不稳定,但单侧灌注术后椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度,未发现临床上出现受力不均致的骨折的现象。Steinmann[9]研究指出双侧与单侧穿刺比较均可以有效地恢复压缩椎体的强度、刚度与椎体高度,在统计学上无明显差异,也有很好临床疗效。Tohmeh[10]认为经单侧椎弓根注入灌注剂后,灌注剂可扩散分布于整个椎体,不会出现灌注剂偏于一侧而导致椎体倾斜。笔者发现单侧PKP组(58个椎体),10个椎体骨水泥主要分布在穿刺侧,19个椎体骨水泥除分布在穿刺侧外并不同程度的骨水泥向对侧弥散,29个椎体骨水泥分布于椎体居中位置,经VAS评分及Oswestry指数未发现单侧PKP的骨水泥分布情况与术后疼痛缓解的程度有相关。随访中未发现随访病椎有两侧承重不均而引起不稳定的症状。笔者总结使用单侧PKP时,穿刺点尽可能偏外侧,采用与椎体约20°的矢状角进行穿刺,将球囊置于椎体中线附近,但不建议为达到球囊放置位置理想而盲目加大矢状角,以致损伤椎弓根引起神经根损伤。在单侧PKP组中,部分患者没有采用较大矢状角,放置球囊后,扩张球囊时,球囊可以一定程度向中线扩张,这种现象在严重骨质疏松患者中较多见,所以在注射骨水泥时,骨水泥也会向中线及对侧弥散分布。
本组患者治疗中发现,在骨水泥越稀薄时进行推注,其弥散程度越佳,但出现渗漏的可能性也增加。采用单侧PKP时,笔者均在严格X线C臂机监测下,在骨水泥较稀薄情况下推注,均获得较好的向对侧弥散效果,一旦发现骨水泥有向后方椎管弥散倾向时,则立即停止推注,防止骨水泥渗漏椎管。采用双侧PKP术时,骨水泥在较粘稠时推注,就可获得很好的填充,所以安全性也较高。
笔者认为,若患者有较多的骨质疏松压缩椎体、中上位胸椎与高龄患者行PKP时,可采用单侧穿刺,减少患者俯卧时间与术中并发症的发生和术中X线暴露量。双侧PKP主要运用在单个及两个椎体的压缩骨折患者中,双侧PKP的骨水泥分布较好,对压缩椎体的恢复率好。虽然单侧PKP与双侧PKP的临床疗效比较无明显差异,但笔者手术病例术较少、随访平均时间仅11个月,有待增加病例术及延长随访时间以了解单侧与双侧PKP在长期止痛效果及邻近椎体骨折方面的不同影响。
参考文献
[1] Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women:a prospective study.Study of Osteoporotic Fractures Research Group.Arch Intern Med,1999,159:1215 1220.
[2] Lewiecki EM.Managing osteoporosis:challenges and strategies.Cleve Clin J Med,2009,76(8):457 466.
[3] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T,et al.Reduced pulmonary function in patientwithspinalosteoporoticfractures.OsteoporosInt,1998,8(3):261 267.
[4] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2001,26:1631 1638.
[5] Voormolen MH,Mali WP,Lohle PN,et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment:short term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures.AJNR Am J Neuroradiol,2007,28:555 560.
[6] 郑召民,李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术:问题与对策,2007,20:1878 1880.
[7] De Neg6 P,Nrri T,Paternoster G,et al.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures:a nonrandomized comparison between vertebroplasty and kyphoplasty.Clin J Pain,2007,23:425 430.
[8] Liebschner MA,Rosenberg WS,Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty.Spine,2001,26(14):1547 1554.
[9] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty.Spine,2005,30:201 205.
[10] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for themanagement of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24(17):1772 1776.