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摘 要 目的：总结锥颅外引流治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法：回顾性分析90例高血压脑出血患者的临床资料，均参照头颅CT立体定向锥颅血肿外引流。结果：本组患者恢复正常生活或生活基本自理者69例，有10例患者锥颅后出血量增加，转为开颅手术，8例患者植物生存，有3例患者死亡，死亡率为3.3%。结论：锥颅外引流治疗高血压性脑出血是一项比较安全、损伤极小及操作简便的方法，临床效果满意。
关键词 锥颅外引流 高血压脑出血
AbstractObjective:To summarize the effect of extracranial drainage for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods:A retrospective analysis of 90 cases of hypertensive cerebral hemorrhage data was made,draining stereotatically of hematoma by the reference to the head CT.Results:There were 69 cases in the all patients who returned to normal life,or their basic self-care,10 cases increased bleeding,and turned to craniotomy,8 cases living plants,three died,the mortality rate of 3.3%.Conclusion:It is a relatively safe,simple way and minimal damage of extracranial drainage for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,the clinical results were satisfactory.
Key Wordsextracranial drainage;hypertensive cerebral hemorrhage
錐颅外引流治疗高血压性脑出血是基层医院神经外科常用手术方法，其操作简单、损伤极小，效果良好，易被神经外科医生及患者所接受。2008年10月～2010年10月收治高血压性脑出血患者207例，其中90例行锥颅治疗。现总结报告如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治高血压性脑出血患者207例，其中90例行锥颅治疗。男53例，女37例，年龄45～75岁，平均61.4岁，其中壳核出血69例，丘脑出血5例，内囊出血11例，出血破入脑室15例。血肿量20～70ml之间，所有患者均经影像学证实。
手术方式：术前根据影像（CT或MRI），做立体定向分析，重建血肿在颅内的位置及结构，选择最佳穿刺点、穿刺方向及穿刺深度，头皮消毒后，颅锥锥孔，导丝引导脑科引流系统脑内端至血肿中央，可见陈旧性血肿流出，抽取部分血肿减压，连接引流系统，每日1～2次用尿激酶冲洗血肿腔促进引流，复查头颅CT见血肿大部分消失或基本消失，占位效应消除，可拔除引流管；如出血破入脑室系统并脑积水患者，另行侧脑室外引流。
结 果
本组患者经锥颅治疗后3个月进行生活能力评估，其中恢复正常生活或生活基本自理者69例，有10例患者锥颅后出血量增加，转为开颅手术，8例患者植物生存，有3例患者死亡，死亡率为3.3%，死亡患者均死于并发症。
讨 论
高血压患者最易出血的部位是基底节区，占高血压脑出血患者的85%左右，患者一般年龄偏大，患有多年高血压病史，发病前有情绪波动等诱因，突然出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫等，继之意识不清；发病后血肿不稳定，可继续增多，病情持续加重；血肿常位于一侧内囊后肢或壳核、丘脑处，量大时也可破入侧脑室，引起脑室铸型、脑积水等【sup】［1］【/sup】。
豆纹动脉从大脑中动脉水平段呈直角发出，是一排细小的血管，在蛛网膜下腔走行8～12mm后进入前穿质，分布于基底节区，长期高血压对基底节区小穿通动脉的内膜有损害作用，使之发生玻璃样变性或纤维素样坏死，最终导致小血管硬化或形成微小动脉瘤，颅内血压增高或血流发生改变时易导致这些导血管破裂出血形成血肿。
高血压脑出血一般说来，幕上血肿＞30ml，均需行开颅手术【sup】［2］【/sup】，而笔者观察到，部分患者虽然幕上血肿＞30ml，但患者神志清，仅有肢体偏瘫或失语表现，影像上显示血肿占位效应轻微，可能与老年性脑萎缩有关，对此仍采取锥颅治疗。若血肿＜30ml，血肿较为集中，最大径若＞3cm，仍可行锥颅引流。有文献认为，血肿增大多在24小时以内，尤其是在6小时内【sup】［3］【/sup】，动态CT扫描有助于发现基底节区血肿的变化。均在发病6小时后行锥颅外引流，主要是考虑到血肿稳定性。
重建立体影像，计算血肿位置及距颅骨最近距离，三维方向计算出穿刺点方向和深度，但要避开侧裂等重要结构，无菌处理后，颅锥锥孔，导丝引导脑科引流系统脑内端至血肿中央，有学者认为，此位置引流可达血肿量的70%，如果引流管贴血肿壁，则只能引流血肿量的30%【sup】［4］【/sup】，抽取部分血肿减压，连接引流系统，每日1～2次用尿激酶冲洗血肿腔促进，复查头颅CT见血肿大部分消失或基本消失，占位效应消除，可拔除引流管。
应用尿激酶冲洗血肿【sup】［5］【/sup】，严格无菌操作，严禁气体进入，引流管均接颅内压监护，若出颅内压持续升高达3.92kPa，或者CT复查提示颅内血肿增多，占位效应加重，则尽快转为开颅手术。一般3天内可达引流效果，若需要保留7天以上，不论是否CSF外漏，均应加固缝合，防止引流口渗漏后引起颅内感染。
其他治疗：术后需稳定生命体征；积极预防并治疗并发症；如条件允许，可转入NICU观察治疗。
参考文献
1 杨帆.交通伤致外伤性基底节区血肿106例分析［J］.中华神经外科杂志,2009,25（5）:449-450.
2 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:湖北科技出版社,2005:865-867.
3 Kanno T.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and l54 cases［J］.J Neurosurgelyt,l984,61:1091.
4 唐荣斌.锥颅抽吸血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察［J］.中国误诊学杂志,2003,4（3）:50.
5 张剑宁,赵崇志,孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究［J］.中华神经外科杂志,1991,7（4）:267.
关键词 锥颅外引流 高血压脑出血
AbstractObjective:To summarize the effect of extracranial drainage for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods:A retrospective analysis of 90 cases of hypertensive cerebral hemorrhage data was made,draining stereotatically of hematoma by the reference to the head CT.Results:There were 69 cases in the all patients who returned to normal life,or their basic self-care,10 cases increased bleeding,and turned to craniotomy,8 cases living plants,three died,the mortality rate of 3.3%.Conclusion:It is a relatively safe,simple way and minimal damage of extracranial drainage for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,the clinical results were satisfactory.
Key Wordsextracranial drainage;hypertensive cerebral hemorrhage
錐颅外引流治疗高血压性脑出血是基层医院神经外科常用手术方法，其操作简单、损伤极小，效果良好，易被神经外科医生及患者所接受。2008年10月～2010年10月收治高血压性脑出血患者207例，其中90例行锥颅治疗。现总结报告如下。
资料与方法
2008年10月～2010年10月收治高血压性脑出血患者207例，其中90例行锥颅治疗。男53例，女37例，年龄45～75岁，平均61.4岁，其中壳核出血69例，丘脑出血5例，内囊出血11例，出血破入脑室15例。血肿量20～70ml之间，所有患者均经影像学证实。
手术方式：术前根据影像（CT或MRI），做立体定向分析，重建血肿在颅内的位置及结构，选择最佳穿刺点、穿刺方向及穿刺深度，头皮消毒后，颅锥锥孔，导丝引导脑科引流系统脑内端至血肿中央，可见陈旧性血肿流出，抽取部分血肿减压，连接引流系统，每日1～2次用尿激酶冲洗血肿腔促进引流，复查头颅CT见血肿大部分消失或基本消失，占位效应消除，可拔除引流管；如出血破入脑室系统并脑积水患者，另行侧脑室外引流。
结 果
本组患者经锥颅治疗后3个月进行生活能力评估，其中恢复正常生活或生活基本自理者69例，有10例患者锥颅后出血量增加，转为开颅手术，8例患者植物生存，有3例患者死亡，死亡率为3.3%，死亡患者均死于并发症。
讨 论
高血压患者最易出血的部位是基底节区，占高血压脑出血患者的85%左右，患者一般年龄偏大，患有多年高血压病史，发病前有情绪波动等诱因，突然出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫等，继之意识不清；发病后血肿不稳定，可继续增多，病情持续加重；血肿常位于一侧内囊后肢或壳核、丘脑处，量大时也可破入侧脑室，引起脑室铸型、脑积水等【sup】［1］【/sup】。
豆纹动脉从大脑中动脉水平段呈直角发出，是一排细小的血管，在蛛网膜下腔走行8～12mm后进入前穿质，分布于基底节区，长期高血压对基底节区小穿通动脉的内膜有损害作用，使之发生玻璃样变性或纤维素样坏死，最终导致小血管硬化或形成微小动脉瘤，颅内血压增高或血流发生改变时易导致这些导血管破裂出血形成血肿。
高血压脑出血一般说来，幕上血肿＞30ml，均需行开颅手术【sup】［2］【/sup】，而笔者观察到，部分患者虽然幕上血肿＞30ml，但患者神志清，仅有肢体偏瘫或失语表现，影像上显示血肿占位效应轻微，可能与老年性脑萎缩有关，对此仍采取锥颅治疗。若血肿＜30ml，血肿较为集中，最大径若＞3cm，仍可行锥颅引流。有文献认为，血肿增大多在24小时以内，尤其是在6小时内【sup】［3］【/sup】，动态CT扫描有助于发现基底节区血肿的变化。均在发病6小时后行锥颅外引流，主要是考虑到血肿稳定性。
重建立体影像，计算血肿位置及距颅骨最近距离，三维方向计算出穿刺点方向和深度，但要避开侧裂等重要结构，无菌处理后，颅锥锥孔，导丝引导脑科引流系统脑内端至血肿中央，有学者认为，此位置引流可达血肿量的70%，如果引流管贴血肿壁，则只能引流血肿量的30%【sup】［4］【/sup】，抽取部分血肿减压，连接引流系统，每日1～2次用尿激酶冲洗血肿腔促进，复查头颅CT见血肿大部分消失或基本消失，占位效应消除，可拔除引流管。
应用尿激酶冲洗血肿【sup】［5］【/sup】，严格无菌操作，严禁气体进入，引流管均接颅内压监护，若出颅内压持续升高达3.92kPa，或者CT复查提示颅内血肿增多，占位效应加重，则尽快转为开颅手术。一般3天内可达引流效果，若需要保留7天以上，不论是否CSF外漏，均应加固缝合，防止引流口渗漏后引起颅内感染。
其他治疗：术后需稳定生命体征；积极预防并治疗并发症；如条件允许，可转入NICU观察治疗。
参考文献
1 杨帆.交通伤致外伤性基底节区血肿106例分析［J］.中华神经外科杂志,2009,25（5）:449-450.
2 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:湖北科技出版社,2005:865-867.
3 Kanno T.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and l54 cases［J］.J Neurosurgelyt,l984,61:1091.
4 唐荣斌.锥颅抽吸血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察［J］.中国误诊学杂志,2003,4（3）:50.
5 张剑宁,赵崇志,孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究［J］.中华神经外科杂志,1991,7（4）:267.