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[摘要]目的：探讨精益护理对下颌前突畸形患者矫正术后疼痛的影响。方法：收集2016年1月-2017年12月在本院接受下颌前突畸形矫正术的患者60例，按照双盲随机对照法分为对照组和观察组，每组30例。对照组进行一般护理，观察组在对照组基础上进行精益护理，包括高效化术前护理、舒适化术中护理及精细化术后护理。术后第1天，采用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）、语言评价量表（Verbal rating scales，VRS）评估两组患者的疼痛感受。结果：术后第1天，观察组患者的VAS评分值显著低于对照组患者，VRS评定对照组平均秩次高于观察组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：精益护理可以减轻患者术后疼痛感受，缓解不适，具有良好的临床效果，值得推广应用。
[关键词]精益护理；下颌前突；矫正术；疼痛
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0125-03
Effect of Lean Nursing on Pain in Patients after the Correction of Mandibular Protrusion Deformity
DONG Xiang-xiang
（Oral and Maxillofacial Surgery Center，Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225002，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To study the influence of lean nursing on pain in patients who underwent mandibular protrusion plastic surgery. Methods Sixty patients who underwent mandibular protrusion plastic surgery in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as research subject. All patients were divided into the control group and the observation group according to double-blind randomized method， each group had thirty cases. The patients in the control group were treated with routine care， the observation group were treated with lean nursing on the basis of the control group， including efficient preoperative nursing， comfortable intraoperative nursing and intensive postoperative nursing. One day after surgery， pain perception was assessed by using visual analogue scale （VAS） and verbal rating scales （VRS）. Results One day after surgery， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the mean rank of the control group in VRS score was higher than that of the observation group， the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Lean nursing can relieve postoperative pain and discomfort in patients， which is worth promoting for good clinical results.
Key words：lean nursing； mandibular protrusion； plastic surgery； pain
下頜前突畸形是口腔颌面部较常见的牙颌面畸形之一，在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占43%[1-2]，骨性下颌前突畸形因下颌相对颅底的异常，决定了它独特的骨骼特征和咬合关系错乱。我国下颌前突患者的数量较大，下颌前突畸形不仅影响容貌，还会给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，在社会生活、就业选择以及婚姻等方面带来很多不利影响，严重影响患者的身心健康[3]。下颌前突畸形矫正是一项特殊的整形手术，其主要目的依然是为了引发自我及他人心中的美感[4]。新时代下由于受术者的文化背景、生活及工作环境的不同，导致了其手术动机、审美标准及心理素质的差异[5]，术后患者的身体感知也将影响着手术效果的认可和评价。手术作为一种创伤性操作，任何患者都会因其产生的疼痛而感到压力和恐惧。为了降低患者术后疼痛，提高舒适身体感知度，取得更好的手术效果，离不开临床高质量的护理措施。本研究探讨了精益护理模式对术后疼痛的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年1月-2017年12月在本院接受下颌前突畸形矫正的患者60例为研究对象，所选病例均无外伤史，面下1/3伸长，均为下颌前突畸形，术前均接受正畸治疗。按照双盲随机对照法，将研究对象分为对照组和观察组，各30例。对照组：男18例，女12例，年龄20～27岁，平均年龄（23.23±2.31）岁；观察组：男14例，女16例，年龄20～30岁，平均年龄（24.37±2.70）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 麻醉和手术方法：由于手术部位的特殊性，所有患者均经鼻气管内插管全身麻醉，行双侧下颌升支矢状劈开下颌前突矫正术配合下颌下缘骨切除术[6]。
1.3 护理方法：对照组患者行一般护理，包括入院告知、术前准备完善、手术流程介绍、术后不良反应监护[7-8]等。观察组在对照组基础上进行精益护理，包括高效化术前护理、舒适化术中护理及精细化术后护理。具体操作如下：
1.3.1 高效化术前护理
1.3.1.1 术前心理护理：下颌前突畸形矫正手术时间长、创伤大，且患者对术后期望值较高。术前患者会担心术中情况、术后疼痛及手术效果，会产生较重的心理负担，做好患者的心理护理非常重要。责任护士需了解患者手术目的，并发症及疼痛恐惧，主动与患者沟通和交流，与其建立相互信任的良好护患关系。为患者讲述既往成功案例激发其积极心态，缓解术前紧张情绪，使其对术后可能存在的不适具有充分的心理准备。
1.3.1.2 术前口腔护理：下颌前突畸形属于颌面部手术，采用口内入路。术前检查患者口腔卫生情况，嘱患者保持口腔清洁，如存在牙结石、牙周炎，术前需行洁牙、消炎等对症处理。
1.3.1.3 术前饮食指导：患者手术创伤较大，术前的营养状态对术后恢复有很大影响，因此要注重饮食护理。术前嘱患者软食，防止粗糙硬食致口腔黏膜损伤，饮食成分主要以高蛋白为主。
1.3.2 舒适化术中护理
1.3.2.1 手术室麻醉前护理：患者进入手术室后，向其解释相关仪器设备及操作方法，告知患者术中麻醉效果以及手术相关知识。通过鼓励、指导、促进环境的改善，帮助患者放松情绪、改善心境，增强信心，提高耐痛阈和全麻手术的安全性[9]。
1.3.2.2 全麻术中、苏醒期护理[10]：协助麻醉师完成麻醉诱导、气管插管，妥善固定导管。电极片需粘贴正确位置，防止术中电灼伤。因手术时间较长，需注意患者的保温，同时需预防压疮，在患者易受压部位放置棉垫。患者在全麻苏醒前常有躁动不安，应加强监护和相应约束保护，避免过度牵拉导致导管脱落或其他意外伤。患者苏醒后，及时告知患者手术顺利以便稳定患者情绪，对患者苏醒后的不适及时给予处理和解决，如吸痰、镇痛等相关处置。
1.3.3 精细化术后护理
1.3.3.1 术后心理护理：全麻手术过后，患者可能会因全麻术后呕吐不适、手术创伤伴随的疼痛而感到焦躁不安。护理人员需告诉患者不好的情绪会对术后恢复效果产生不良影响，应积极保持心境平稳，提高患者护理配合度，才能有利于其术后恢复。向患者强调自我心理调节对疼痛不适的缓解作用，必要时可以据患者喜好播放轻柔舒缓的音乐，转移其注意力。
1.3.3.2 术后饮食指导：因患者术后咬合关系重建，术后早期肿胀可致张口受限，嘱患者少食多餐，给予流质饮食，进食高蛋白食物补充能量，增加维生素C、维生素A等食物以促进创口愈合。
1.3.3.3 功能康复护理：患者术后返回病房，护理人员需借助生理盐水浸泡后的纱布擦拭患者口鼻，并给予吸氧处理，对于舌后坠严重者，必要时应置入咽喉通气道，以免呼吸不畅危害生命。患者平躺6h后，指导患者必要时进行适当活动和恢复期相关功能锻炼。患者恢复过程中，要注意对创面的保护及引流管的固定，避免術区出血、撕裂者引流管脱落等。
1.4 疼痛评分指标[11]：疼痛强度的评价量表操作简单、有效，是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉模拟量表（VAS）、语言评价量表（VRS）等。术后第1天评估两组患者的疼痛感受。VAS分为0～10分，分值越高、疼痛越严重；VRS分为无痛、轻度、中度、重度、极重度5项。
1.5 统计学分析：所有数据资料都采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，行t检验；计数资料予以秩和检验进行比较，均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术后第1天，观察组患者的VAS评分值显著低于对照组患者，VRS评定中对照组平均秩次高于观察组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
下颌前突畸形患者对手术的期望值不单单建立在术后咬合功能的改善，而是更多的注重术后面部形态的改变。作为特殊的求美群体，患者求美心切，心理状态复杂[12]。新时代下随着医美行业的不断发展，受术者除了关注手术方法和实施外，越来越注重整个围手术期的体验度。精益护理来源于发达国家的精益管理理念，即建立在常规护理的基础上进行深入精细的护理模式[13]。实施精益护理，能够使护理活动有预见性的开展，能及时发现问题，解决问题，降低护理工作的盲目性，提高护理效率和护理质量。
患者术后伴随的疼痛是围手术期避不开的问题，全麻苏醒后患者会感到疼痛不适，且随着疼痛程度、患者负面情绪倍增，甚至可能影响切口愈合及整形效果。有研究表明术后疼痛除了与创伤程度相关，还与患者的心理状态直接相关[14]。心理过度紧张不安可导致患者发生心理应激，增加对细微疼痛的感知敏感度、进一步放大疼痛感受。本研究在精益护理模式下：通过术前、术中及术后的心理疏导，使患者术前对手术疼痛有了充分的心理准备；术中（麻醉前、苏醒后）能够放松情绪、改善心境，增强信心，提高耐痛阈；术后能够进行自我心理调节，转移注意力予以缓解疼痛。通过术前口腔护理，避免术后因牙周炎等原发口腔疾病引起的疼痛。通过术前、术后饮食指导，避免口腔咬合造成黏膜机械性损伤导致疼痛，同时进食促创口愈合食物，利于术区的恢复，降低疼痛。通过全麻术中、苏醒期护理，降低了医护人员操作不当对患者造成的意外伤害而引起的疼痛。通过术后功能康复护理，减轻术后肿胀，提高患者对术后疼痛耐受。
综上所述，精益护理安全高效，可以降低患者术后疼痛感知，使患者能够获得更好的手术体验度，辅助患者顺利度过围手术期。将精益护理贯穿于整个围手术期，不仅完善了整体护理的内涵，同时促进了整形护理的发展，具有良好的临床效果，值得临床推广应用。 [参考文献]
[1]Tsang WM，Cheung LK，Samman N.Cephalometric characteristics of anterior open bite in a southern Chinese population[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113（2）：165-172.
[2]杨莉亚，李澍源，滕利，等.手术优先的BSSRO-术后正畸治疗下颌前突的稳定性研究[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（1）：
20-24.
[3]韩思源，贺佳妮，冷冰，等.下颌部畸形26例治疗体会[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（7）：389-392.
[4]李萍.舒适护理在颌面部整形术中的应用[J].中国美容医学，2011，
20（12）：1975-1976.
[5]刘丁香，张颖，李文军，等.下颌升支欠状劈开截骨术矫治下颌前突的护理要点[J].中国美容医学，2011，20（1）：156-157.
[6]郭军，张强，常财旺，等.下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术矫正骨性反牙合合并下颌骨过宽过长畸形[J].中国美容医学，2013，22（1）：27-30.
[7]韦海芳.优质护理在烧伤科护理中的应用与效果[J].实用临床护理学杂志，2017，2（37）：63-64.
[8]王帅，林森.上下颌颌骨畸形患者的围手术期护理[J].实用临床护理学杂志，2016，1（8）：76-77.
[9]董姜.浅谈全麻护理要点[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：
866-867.
[10]于波，穆瑞媧.全麻下经口内入路下颌角整形术后麻醉苏醒期的护理管理[J].国际医药卫生导报，2015，21（8）：1177-1179.
[11]Eichhorn MG，Karadsheh MJ，Krebiehl JR，et al.Vibration for Pain Reduction in a Plastic Surgery Clinic[J].Plast Surg Nurs，2016，36（2）：
63-68.
[12]刘红芸，蔡雁卿，李燕銮.颌骨前突矫治整形术的护理体会[J].中国美容医学，2016，25（3）：89-90.
[13]彭春雪，李蓓，袁鑫，等.精益护理在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人护理中的应用[J].护理研究，2017，31（33）：4262-4264.
[14]Balta AZ，Ozdemir Y，Sucullu I，et al.The effect of early warm plastic bag application on postoperative pain after hemorrhoidectomy： a prospective randomized controlled trial[J].Am Surg，2015，81（2）：182-186.
[关键词]精益护理；下颌前突；矫正术；疼痛
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0125-03
Effect of Lean Nursing on Pain in Patients after the Correction of Mandibular Protrusion Deformity
DONG Xiang-xiang
（Oral and Maxillofacial Surgery Center，Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225002，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To study the influence of lean nursing on pain in patients who underwent mandibular protrusion plastic surgery. Methods Sixty patients who underwent mandibular protrusion plastic surgery in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected as research subject. All patients were divided into the control group and the observation group according to double-blind randomized method， each group had thirty cases. The patients in the control group were treated with routine care， the observation group were treated with lean nursing on the basis of the control group， including efficient preoperative nursing， comfortable intraoperative nursing and intensive postoperative nursing. One day after surgery， pain perception was assessed by using visual analogue scale （VAS） and verbal rating scales （VRS）. Results One day after surgery， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the mean rank of the control group in VRS score was higher than that of the observation group， the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Lean nursing can relieve postoperative pain and discomfort in patients， which is worth promoting for good clinical results.
Key words：lean nursing； mandibular protrusion； plastic surgery； pain
下頜前突畸形是口腔颌面部较常见的牙颌面畸形之一，在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占43%[1-2]，骨性下颌前突畸形因下颌相对颅底的异常，决定了它独特的骨骼特征和咬合关系错乱。我国下颌前突患者的数量较大，下颌前突畸形不仅影响容貌，还会给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，在社会生活、就业选择以及婚姻等方面带来很多不利影响，严重影响患者的身心健康[3]。下颌前突畸形矫正是一项特殊的整形手术，其主要目的依然是为了引发自我及他人心中的美感[4]。新时代下由于受术者的文化背景、生活及工作环境的不同，导致了其手术动机、审美标准及心理素质的差异[5]，术后患者的身体感知也将影响着手术效果的认可和评价。手术作为一种创伤性操作，任何患者都会因其产生的疼痛而感到压力和恐惧。为了降低患者术后疼痛，提高舒适身体感知度，取得更好的手术效果，离不开临床高质量的护理措施。本研究探讨了精益护理模式对术后疼痛的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年1月-2017年12月在本院接受下颌前突畸形矫正的患者60例为研究对象，所选病例均无外伤史，面下1/3伸长，均为下颌前突畸形，术前均接受正畸治疗。按照双盲随机对照法，将研究对象分为对照组和观察组，各30例。对照组：男18例，女12例，年龄20～27岁，平均年龄（23.23±2.31）岁；观察组：男14例，女16例，年龄20～30岁，平均年龄（24.37±2.70）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 麻醉和手术方法：由于手术部位的特殊性，所有患者均经鼻气管内插管全身麻醉，行双侧下颌升支矢状劈开下颌前突矫正术配合下颌下缘骨切除术[6]。
1.3 护理方法：对照组患者行一般护理，包括入院告知、术前准备完善、手术流程介绍、术后不良反应监护[7-8]等。观察组在对照组基础上进行精益护理，包括高效化术前护理、舒适化术中护理及精细化术后护理。具体操作如下：
1.3.1 高效化术前护理
1.3.1.1 术前心理护理：下颌前突畸形矫正手术时间长、创伤大，且患者对术后期望值较高。术前患者会担心术中情况、术后疼痛及手术效果，会产生较重的心理负担，做好患者的心理护理非常重要。责任护士需了解患者手术目的，并发症及疼痛恐惧，主动与患者沟通和交流，与其建立相互信任的良好护患关系。为患者讲述既往成功案例激发其积极心态，缓解术前紧张情绪，使其对术后可能存在的不适具有充分的心理准备。
1.3.1.2 术前口腔护理：下颌前突畸形属于颌面部手术，采用口内入路。术前检查患者口腔卫生情况，嘱患者保持口腔清洁，如存在牙结石、牙周炎，术前需行洁牙、消炎等对症处理。
1.3.1.3 术前饮食指导：患者手术创伤较大，术前的营养状态对术后恢复有很大影响，因此要注重饮食护理。术前嘱患者软食，防止粗糙硬食致口腔黏膜损伤，饮食成分主要以高蛋白为主。
1.3.2 舒适化术中护理
1.3.2.1 手术室麻醉前护理：患者进入手术室后，向其解释相关仪器设备及操作方法，告知患者术中麻醉效果以及手术相关知识。通过鼓励、指导、促进环境的改善，帮助患者放松情绪、改善心境，增强信心，提高耐痛阈和全麻手术的安全性[9]。
1.3.2.2 全麻术中、苏醒期护理[10]：协助麻醉师完成麻醉诱导、气管插管，妥善固定导管。电极片需粘贴正确位置，防止术中电灼伤。因手术时间较长，需注意患者的保温，同时需预防压疮，在患者易受压部位放置棉垫。患者在全麻苏醒前常有躁动不安，应加强监护和相应约束保护，避免过度牵拉导致导管脱落或其他意外伤。患者苏醒后，及时告知患者手术顺利以便稳定患者情绪，对患者苏醒后的不适及时给予处理和解决，如吸痰、镇痛等相关处置。
1.3.3 精细化术后护理
1.3.3.1 术后心理护理：全麻手术过后，患者可能会因全麻术后呕吐不适、手术创伤伴随的疼痛而感到焦躁不安。护理人员需告诉患者不好的情绪会对术后恢复效果产生不良影响，应积极保持心境平稳，提高患者护理配合度，才能有利于其术后恢复。向患者强调自我心理调节对疼痛不适的缓解作用，必要时可以据患者喜好播放轻柔舒缓的音乐，转移其注意力。
1.3.3.2 术后饮食指导：因患者术后咬合关系重建，术后早期肿胀可致张口受限，嘱患者少食多餐，给予流质饮食，进食高蛋白食物补充能量，增加维生素C、维生素A等食物以促进创口愈合。
1.3.3.3 功能康复护理：患者术后返回病房，护理人员需借助生理盐水浸泡后的纱布擦拭患者口鼻，并给予吸氧处理，对于舌后坠严重者，必要时应置入咽喉通气道，以免呼吸不畅危害生命。患者平躺6h后，指导患者必要时进行适当活动和恢复期相关功能锻炼。患者恢复过程中，要注意对创面的保护及引流管的固定，避免術区出血、撕裂者引流管脱落等。
1.4 疼痛评分指标[11]：疼痛强度的评价量表操作简单、有效，是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉模拟量表（VAS）、语言评价量表（VRS）等。术后第1天评估两组患者的疼痛感受。VAS分为0～10分，分值越高、疼痛越严重；VRS分为无痛、轻度、中度、重度、极重度5项。
1.5 统计学分析：所有数据资料都采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，行t检验；计数资料予以秩和检验进行比较，均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
术后第1天，观察组患者的VAS评分值显著低于对照组患者，VRS评定中对照组平均秩次高于观察组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
下颌前突畸形患者对手术的期望值不单单建立在术后咬合功能的改善，而是更多的注重术后面部形态的改变。作为特殊的求美群体，患者求美心切，心理状态复杂[12]。新时代下随着医美行业的不断发展，受术者除了关注手术方法和实施外，越来越注重整个围手术期的体验度。精益护理来源于发达国家的精益管理理念，即建立在常规护理的基础上进行深入精细的护理模式[13]。实施精益护理，能够使护理活动有预见性的开展，能及时发现问题，解决问题，降低护理工作的盲目性，提高护理效率和护理质量。
患者术后伴随的疼痛是围手术期避不开的问题，全麻苏醒后患者会感到疼痛不适，且随着疼痛程度、患者负面情绪倍增，甚至可能影响切口愈合及整形效果。有研究表明术后疼痛除了与创伤程度相关，还与患者的心理状态直接相关[14]。心理过度紧张不安可导致患者发生心理应激，增加对细微疼痛的感知敏感度、进一步放大疼痛感受。本研究在精益护理模式下：通过术前、术中及术后的心理疏导，使患者术前对手术疼痛有了充分的心理准备；术中（麻醉前、苏醒后）能够放松情绪、改善心境，增强信心，提高耐痛阈；术后能够进行自我心理调节，转移注意力予以缓解疼痛。通过术前口腔护理，避免术后因牙周炎等原发口腔疾病引起的疼痛。通过术前、术后饮食指导，避免口腔咬合造成黏膜机械性损伤导致疼痛，同时进食促创口愈合食物，利于术区的恢复，降低疼痛。通过全麻术中、苏醒期护理，降低了医护人员操作不当对患者造成的意外伤害而引起的疼痛。通过术后功能康复护理，减轻术后肿胀，提高患者对术后疼痛耐受。
综上所述，精益护理安全高效，可以降低患者术后疼痛感知，使患者能够获得更好的手术体验度，辅助患者顺利度过围手术期。将精益护理贯穿于整个围手术期，不仅完善了整体护理的内涵，同时促进了整形护理的发展，具有良好的临床效果，值得临床推广应用。 [参考文献]
[1]Tsang WM，Cheung LK，Samman N.Cephalometric characteristics of anterior open bite in a southern Chinese population[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113（2）：165-172.
[2]杨莉亚，李澍源，滕利，等.手术优先的BSSRO-术后正畸治疗下颌前突的稳定性研究[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（1）：
20-24.
[3]韩思源，贺佳妮，冷冰，等.下颌部畸形26例治疗体会[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（7）：389-392.
[4]李萍.舒适护理在颌面部整形术中的应用[J].中国美容医学，2011，
20（12）：1975-1976.
[5]刘丁香，张颖，李文军，等.下颌升支欠状劈开截骨术矫治下颌前突的护理要点[J].中国美容医学，2011，20（1）：156-157.
[6]郭军，张强，常财旺，等.下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术矫正骨性反牙合合并下颌骨过宽过长畸形[J].中国美容医学，2013，22（1）：27-30.
[7]韦海芳.优质护理在烧伤科护理中的应用与效果[J].实用临床护理学杂志，2017，2（37）：63-64.
[8]王帅，林森.上下颌颌骨畸形患者的围手术期护理[J].实用临床护理学杂志，2016，1（8）：76-77.
[9]董姜.浅谈全麻护理要点[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：
866-867.
[10]于波，穆瑞媧.全麻下经口内入路下颌角整形术后麻醉苏醒期的护理管理[J].国际医药卫生导报，2015，21（8）：1177-1179.
[11]Eichhorn MG，Karadsheh MJ，Krebiehl JR，et al.Vibration for Pain Reduction in a Plastic Surgery Clinic[J].Plast Surg Nurs，2016，36（2）：
63-68.
[12]刘红芸，蔡雁卿，李燕銮.颌骨前突矫治整形术的护理体会[J].中国美容医学，2016，25（3）：89-90.
[13]彭春雪，李蓓，袁鑫，等.精益护理在机器人腹腔镜下高危前列腺癌根治术病人护理中的应用[J].护理研究，2017，31（33）：4262-4264.
[14]Balta AZ，Ozdemir Y，Sucullu I，et al.The effect of early warm plastic bag application on postoperative pain after hemorrhoidectomy： a prospective randomized controlled trial[J].Am Surg，2015，81（2）：182-186.