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摘要：目的：探讨超声引导下颈内静脉穿刺中心静脉置管术在围手术期的应用。方法：将60例行颈内静脉穿刺中心静脉置管术患者随机分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组采用传统体表解剖标志定位常规穿刺，观察组于超声引导下行穿刺。比较两组一次成功率、总成功率及并发症发生率。结果：观察组一次成功30例（100%），对照组一次成功19例（63.33%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总穿刺成功30例（100.00%），对照组总穿刺成功23例（76.67%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组无并发症发生；对照组误穿动2例、皮下血肿2例，并发症发生率为13.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下颈内静脉穿刺， 可以显著提高首次穿刺成功率和总穿刺成功率，明显减少穿刺次数和缩短穿刺时间，降低并发症的发生率，在围手术期中必将有广泛的应用前景。
关键词：颈内静脉穿刺；超声引导；围手术期
颈内静脉穿刺中心静脉置管术是围手术期测量中心静脉压，根据监测的数值大小（正常值5-12cmH20），指导术中输血输液、维持循环稳定及便于抢救等有效途径。传统的颈内静脉穿刺置管径路很多，但多以体表标志（体表解剖标志和根据静脉和其搏动的伴行动脉的解剖关系）为定位依据，即“标志法”行盲探式操作，并发症（如误伤动脉、神经、气胸、血胸、血肿和导管位置异常等）发生率可高达10%，颈内静脉置管失败率可超过19%[1]。国外研究发现在超声引导下行深静脉置管能缩短操作时间，提高成功率和减少并发症发生[2]。2013—2014观察30例手术患者行超声引导下经颈内静脉穿刺置管术，并与同期30例传统体表解剖标志定位常规穿刺置管术比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年02月～2014年02月本院围手术期病人60例行颈内静脉穿刺中心静脉置管术的患者为研究对象，其中男28例，女32例。年龄21-74岁，平均48岁；体重45-94kg，平均70kg。随机分为两组，观察组30例，超声引导下穿刺；对照组30例，体表解剖标志定位下穿刺。两组患者男女比例、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1仪器 韩国Medison SA6000型超声诊断仪探头频率7.5MHz线阵（探头要求小巧，利于在颈部操作）。穿刺包使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性使用中心静脉导管（双腔）。
1.2.2 操作方法 准备好超声仪器，无菌探头护套（手套或塑料套），无菌超声耦合剂或其他（无菌石蜡油，生理盐水）。全麻诱导完成后， 患者平卧，头部转向置管部位对侧，取头低脚高位以增加颈内静脉的充盈度，用超声探头扫查颈内静脉，明确位置、走行、血流情况，常规消毒铺巾，然后用无菌手套包裹超声探头扫查，用18G穿刺针在超声探头侧1cm处进针，进针角度一般为30°角，此时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针进入颈内静脉，用空针筒能顺利回抽出暗红血液证实穿刺成功， 放入穿刺针导丝，退出穿刺针，沿导丝放入扩张器，扩张皮肤后退出扩张器，再沿导丝放入留置导管，可再次用超声扫查确定留置导管在上腔静脉内的位置，位置确定好后，操作完成。整个操作过程记录从消毒铺巾至成功置入中心静脉导管需要的穿刺时间及穿刺次数、成功率及有无并发症。
2 结果
2.1 观察组30例患者均在超声引导下行颈内静脉穿刺置管均一次成功，成功率为100%，平均穿刺时间为（3.3±0.5）min，无并发症发生；对照组30例常规穿刺患者一次成功19例，成功率 （63.33%），总穿刺成功23例（76.67%），平均穿刺时间为（8.5±0.6）min， 误穿动脉2例、皮下血肿2例，并发症发生率为13.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（见表1）
注：与对照组相比较，*p<0.05；
3 讨 论
随着危急重手术病人的增多，需要颈内静脉置管测量中心静脉压，指导输血输液维持循环系统的稳定，同时也是输注麻醉性药物和血管活性药物的重要途径。在围手术期采用超声无创定位技术，对血管进行准确定位，可以显示精确的解剖位置，对中心静脉穿刺置管提供全程实时影像引导，具有重要的临床应用价值。传统的中心静脉穿刺置管主要依靠可见或可触及的体表解剖标志定位，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、血管压力等）[3]。遗憾的是颈内静脉存在一定的变异率，右侧约为18%，左侧为16%[4]，因此采用传统的穿刺方法失败率及并发症发生率较高，穿刺时间长。此外重症患者全身水肿以及颈短肥胖、颈椎病致颈部旋转受限导致穿刺时体表定位困难的患者，极易发生出血和血肿[5]、气胸和血胸、乳糜胸和臂丛神经损伤，严重时可危及生命。超声引导下颈内静脉穿刺可明确区分动、静脉，同时二维超声图像可清晰显示血管及其周围组织结构，以及穿刺过程中针体和针尖的显影，预计进针深度，动态显示穿刺针进入颈内静脉的全过程，从而使超声组一次穿刺置管成功率明显高于对照组。并且本观察组病例有18例包括颈短、肥胖、血管变异，采用此方法穿刺，均一次性成功，无一例出现并发症，穿刺成功率为100%。超声引导下经颈内静脉穿刺中心静脉置管主要用于3个方面：（1）进针前评估：表现为可以清晰地观察颈内静脉走行、血流情况，有无解剖变异及周围组织器官解剖位置。（2）引导进针：表现为可清晰显示穿刺针的走行情况，可直观准确顺利地完成颈内静脉穿刺，从而避免并发症的发生， 提高一次性穿刺成功率。（3）置管完毕后，还可用超声观察导管在上腔静脉内有无打折等情况。该技术具有快速、穿刺成功率高、并发症少、损伤小、安全性高，特别适用于围手术期合并肥胖、颈短、颈部解剖结构不清、血管变异及颈内静脉内有血栓的患者。终上所述， 超声引导下经颈内静脉穿刺中心静脉置管是一种新的颈内静脉穿刺技术，使得中心静脉穿刺置管术进入了可视化时代，可准确定位，实时监测，实现了精确穿刺置管，同时也可以降低因反复穿刺造成的损伤及相关性感染的发生率。
参考文献：
[1] Rosen M，lattop，Ngs.Percu tancous central venous catheterization[M].lAdon：WB Saunders，1992：115-170.：
[2] Milling TJ Tr，Roee J，Briggs WM，etal， Randomized，controlled ultrasonography assistance of central venous cannulation； the third sonogrghy outcomes aascaament program （SOAP-3） trail [J]. crit care Med，2005，33（8）：1764-1769.
[3] 覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治[J].实用医技杂志，2008，15（5）：2991-2992.
[4] 陆海华，史忠，刘波，等.189例交通伤院前急救中心静脉置管术的临床分析[J].重庆医学，2006，35（23）：2167-2168.
[5] 余守章.临床监测学[M].广州：广东科学技术出版社，1997：1-30.
关键词：颈内静脉穿刺；超声引导；围手术期
颈内静脉穿刺中心静脉置管术是围手术期测量中心静脉压，根据监测的数值大小（正常值5-12cmH20），指导术中输血输液、维持循环稳定及便于抢救等有效途径。传统的颈内静脉穿刺置管径路很多，但多以体表标志（体表解剖标志和根据静脉和其搏动的伴行动脉的解剖关系）为定位依据，即“标志法”行盲探式操作，并发症（如误伤动脉、神经、气胸、血胸、血肿和导管位置异常等）发生率可高达10%，颈内静脉置管失败率可超过19%[1]。国外研究发现在超声引导下行深静脉置管能缩短操作时间，提高成功率和减少并发症发生[2]。2013—2014观察30例手术患者行超声引导下经颈内静脉穿刺置管术，并与同期30例传统体表解剖标志定位常规穿刺置管术比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年02月～2014年02月本院围手术期病人60例行颈内静脉穿刺中心静脉置管术的患者为研究对象，其中男28例，女32例。年龄21-74岁，平均48岁；体重45-94kg，平均70kg。随机分为两组，观察组30例，超声引导下穿刺；对照组30例，体表解剖标志定位下穿刺。两组患者男女比例、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1仪器 韩国Medison SA6000型超声诊断仪探头频率7.5MHz线阵（探头要求小巧，利于在颈部操作）。穿刺包使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性使用中心静脉导管（双腔）。
1.2.2 操作方法 准备好超声仪器，无菌探头护套（手套或塑料套），无菌超声耦合剂或其他（无菌石蜡油，生理盐水）。全麻诱导完成后， 患者平卧，头部转向置管部位对侧，取头低脚高位以增加颈内静脉的充盈度，用超声探头扫查颈内静脉，明确位置、走行、血流情况，常规消毒铺巾，然后用无菌手套包裹超声探头扫查，用18G穿刺针在超声探头侧1cm处进针，进针角度一般为30°角，此时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针进入颈内静脉，用空针筒能顺利回抽出暗红血液证实穿刺成功， 放入穿刺针导丝，退出穿刺针，沿导丝放入扩张器，扩张皮肤后退出扩张器，再沿导丝放入留置导管，可再次用超声扫查确定留置导管在上腔静脉内的位置，位置确定好后，操作完成。整个操作过程记录从消毒铺巾至成功置入中心静脉导管需要的穿刺时间及穿刺次数、成功率及有无并发症。
2 结果
2.1 观察组30例患者均在超声引导下行颈内静脉穿刺置管均一次成功，成功率为100%，平均穿刺时间为（3.3±0.5）min，无并发症发生；对照组30例常规穿刺患者一次成功19例，成功率 （63.33%），总穿刺成功23例（76.67%），平均穿刺时间为（8.5±0.6）min， 误穿动脉2例、皮下血肿2例，并发症发生率为13.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（见表1）
注：与对照组相比较，*p<0.05；
3 讨 论
随着危急重手术病人的增多，需要颈内静脉置管测量中心静脉压，指导输血输液维持循环系统的稳定，同时也是输注麻醉性药物和血管活性药物的重要途径。在围手术期采用超声无创定位技术，对血管进行准确定位，可以显示精确的解剖位置，对中心静脉穿刺置管提供全程实时影像引导，具有重要的临床应用价值。传统的中心静脉穿刺置管主要依靠可见或可触及的体表解剖标志定位，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、血管压力等）[3]。遗憾的是颈内静脉存在一定的变异率，右侧约为18%，左侧为16%[4]，因此采用传统的穿刺方法失败率及并发症发生率较高，穿刺时间长。此外重症患者全身水肿以及颈短肥胖、颈椎病致颈部旋转受限导致穿刺时体表定位困难的患者，极易发生出血和血肿[5]、气胸和血胸、乳糜胸和臂丛神经损伤，严重时可危及生命。超声引导下颈内静脉穿刺可明确区分动、静脉，同时二维超声图像可清晰显示血管及其周围组织结构，以及穿刺过程中针体和针尖的显影，预计进针深度，动态显示穿刺针进入颈内静脉的全过程，从而使超声组一次穿刺置管成功率明显高于对照组。并且本观察组病例有18例包括颈短、肥胖、血管变异，采用此方法穿刺，均一次性成功，无一例出现并发症，穿刺成功率为100%。超声引导下经颈内静脉穿刺中心静脉置管主要用于3个方面：（1）进针前评估：表现为可以清晰地观察颈内静脉走行、血流情况，有无解剖变异及周围组织器官解剖位置。（2）引导进针：表现为可清晰显示穿刺针的走行情况，可直观准确顺利地完成颈内静脉穿刺，从而避免并发症的发生， 提高一次性穿刺成功率。（3）置管完毕后，还可用超声观察导管在上腔静脉内有无打折等情况。该技术具有快速、穿刺成功率高、并发症少、损伤小、安全性高，特别适用于围手术期合并肥胖、颈短、颈部解剖结构不清、血管变异及颈内静脉内有血栓的患者。终上所述， 超声引导下经颈内静脉穿刺中心静脉置管是一种新的颈内静脉穿刺技术，使得中心静脉穿刺置管术进入了可视化时代，可准确定位，实时监测，实现了精确穿刺置管，同时也可以降低因反复穿刺造成的损伤及相关性感染的发生率。
参考文献：
[1] Rosen M，lattop，Ngs.Percu tancous central venous catheterization[M].lAdon：WB Saunders，1992：115-170.：
[2] Milling TJ Tr，Roee J，Briggs WM，etal， Randomized，controlled ultrasonography assistance of central venous cannulation； the third sonogrghy outcomes aascaament program （SOAP-3） trail [J]. crit care Med，2005，33（8）：1764-1769.
[3] 覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治[J].实用医技杂志，2008，15（5）：2991-2992.
[4] 陆海华，史忠，刘波，等.189例交通伤院前急救中心静脉置管术的临床分析[J].重庆医学，2006，35（23）：2167-2168.
[5] 余守章.临床监测学[M].广州：广东科学技术出版社，1997：1-30.