【摘 要】
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目的:通过特性要因图分析出不良事件发生的原因,制定措施进行整改。方法对1例发药错误不良事件从护士、环境、管理、方法4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析,
【机 构】
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贵州省贵阳市解放军第44医院护理部
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目的:通过特性要因图分析出不良事件发生的原因,制定措施进行整改。方法对1例发药错误不良事件从护士、环境、管理、方法4个方面进行特性要因分析。结果通过特性要因图分析,找出该便不良事件的发生是由于护士注意义务履行缺失、人力配备不足、流程不合理,床头信息不全四个主要因素引起的,根据要因制定护理整改对策。结论特性要因图能够深入的、客观的分析不良事件发生的原因,挖出真正的影响因素,制定切实可行、操作性强的措施避免不良事件的再次发生。
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