论文部分内容阅读
摘 要 目的：了解开展糖尿病0级足筛查的意义。方法：收治2型糖尿病患者320例，进行糖尿病足危险因素和足部症状的筛查，对筛查的阳性病人进行积极干预。结果：320例患者中235例患者存在多个糖尿病足危险因素，194例患者存在足部症状。通过早期积极干预治疗，随访3年，均无发生足部溃疡。结论：开展糖尿病足0级筛查工作至关重要，糖尿病足的一般检查方法简单快捷，重复性好。
关键词 糖尿病足 筛查 危险因素
Abstract Objective：To explore the significance of developing 0 Level diabetes foot screening.Methods：We selected 320 patients with type 2 diabetes from 2009 December to 2013 January.We screened the risk factors of diabetic foot and foot symptoms in these patients.We take active intervention to patients with positive results on screening.Results：In 320 patients，235 patients had multiple risk factors of diabetic foot and 194 patients had foot symptoms.We take active intervention for three years and there was no foot ulcer.Conclusion：It is crucial to develop 0 Level diabetes foot screening.General examination for diabetic foot is simple and fast，so it is worth spreading.
Key words Diabetic foot；Screen；Risk factors
糖尿病是严重危害人类健康的一种疾病，它有着多种严重的并发症，糖尿病足就是其中较严重的一种。糖尿病足主要表现为患者下肢和足部的病理破坏，常常是因为下肢血管病变、神经病变和感染等因素一起作用产生的结果，它是导致患者伤残甚至死亡的主要原因。据统计，在成年人中发生下肢或者足部截肢的原因中，其中40%是糖尿病足所造成的，这种并发症大大降低了糖尿病患者的生存质量。为了做到很好预防该并发症的发生，我们对糖尿病患者要做到严格控制血糖，并且对糖尿病患者进行定期的有关并发症的筛查，以做到能够及时找出危险因素，并对患者进行早期有效的干预。如果及时发现了糖尿病患者存在着有关糖尿病足的危险因素，此时我们应该对这些患者进行早期有效的预防工作，这样可以避免和推迟截肢的发生[1]。2009年12月-2013年1月收治糖尿病患者320例，进行糖尿病0级足的筛查，并根据筛查结果进行早期干预，取得了满意的效果。先将筛查、治疗干预的方法及体会介绍如下。
临床资料
2009年12月-2013年1月收治糖尿病患者320例2型，全部病例均符合：⑴2003年《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准[2]：①空腹血糖>7.0mmol/L（空腹指至少8小时无热量摄入）；②具有糖尿病症状（多食、多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻），并且随机血糖>11.1mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖>11.1mmol/L。具有上述3条任意1条，即可诊断为糖尿病。⑵不伴有皮肤开放性病灶。男190例，女130例；年龄40～85岁；其中糖尿病病程2～10年。
危险因素筛查
评估：设计糖尿病专科治疗评估表，并且分派相关的临床医生去收集糖尿病患者的临床资料，然后对其进行评估。最主要是要对糖尿病患者的下肢和足部仔细检查，今后一般要求每半年左右对患者进行1次相关检查，在检查的同时对患者的血糖、血脂、血流变、糖化血红蛋白等指标进行监测，如果发现糖尿病患者出现了并发症，则应该每月对患者进行先关指标的检查和检测。
足部检查方法：⑴一般检查：对患者的足部，鞋袜等进行仔细检查，观察患者的鞋子是否合脚，袜子有没有太紧的情况，以及患者的足部是否经常清洗，有没有畸形、胼胝、脚癣和皮肤感染等，并询问患者平时修剪指甲的方法，了解其方法是否合适。⑵周围神经检查：①针刺觉：在对针刺觉进行测定时，我们一般用锐器对患者的足部进行针刺，同时观察患者的反应，根据患者的反应程度不同来评估其末梢感觉神经功能。②温度觉：主要反映足部末梢感觉神经的功能情况。方法：将1根不锈钢小棍置于温热水40～45℃中，取后贴于患者足背受试点1～2秒，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性。冷觉定性测定，将1跟不锈钢小棍置于冰水5～10℃中，取出后贴于患者足背受试点1～2秒，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性[3]。③Semmes-Weinstein单丝检查：对预测足部溃疡有较高的敏感性。采用最常用的Semmes-Weinstein单丝（5.07/10g单丝）。方法：以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅲ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位（避开胼胝的部位），将单丝弯成90°置于检察部位，持续1秒，在患者闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试1次，记录患者不能感觉到的次数（0～8次），最高分为8分。④128Hz音叉检查；主要检测足部对振动觉的敏感性。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试两次，在患者闭眼的状况下，询问患者能否感觉到音叉振动的开始和结束，记录患者不能感觉到的次数（0～8次），最高分为8分。⑤踝反射：根据腱反射情况：亢进、减弱、正常来反映足部深感觉的功能情况。⑶周围血管检查：通过观察皮色、有无间歇性跛行及触诊足背动脉和胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。 筛查结果
320例糖尿病患者中，筛查糖尿病足0级患者194例，235例存在多个糖尿病足危险因素，见表1。
320例糖尿病患者中，235例患者存在糖尿病足危险因素，其中糖尿病知识缺乏（83.0%），不重视糖尿病（68.0%），血糖不达标（40.9%），肥胖（40.4%），未接受过教育（38.3%）。
320例糖尿病患者中，194例患者存在足部症状，见表2。
300例糖尿病患者中，194例患者存在足部症状，其中10g尼龙丝（57.7%），麻木（54.6%），128HZ音叉振动觉（52.6%），患肢疼痛（38.1%），跟腱反射减弱（20.6%），以周围神经病变为主。
患者管理
糖尿病教育：根据每位患者的具体情况，制定个体化计划，并对患者进行一对一讲解，共同制定目标及计划，建立档案，通过电话随访和复诊，督促患者落实计划，完成目标。
规范化治疗：①控制血糖：以中、短效胰岛素皮下注射控制血糖，并监测三餐后2小时、空腹、睡前共5次血糖，随时调整胰岛素剂量，使血糖达标。按照《中国糖尿病防治指南》[4]的建议，根据患者的具体情况调整治疗药物，使FBG<7.0mmol/L、PBG<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%。②针对基础病的治疗，如降血压、扩冠、调脂、改善心肾功能等治疗，使血压、血脂控制在“良好”范围内。③95例患者自愿使用我院自拟“消渴足痹汤”足浴治疗。
结 果
通过对患者的规范化管理，295例患者均对糖尿病足相关知识有一定的认识。失访25例，其余均配合医生的管理及随访观察。随访3年，均无发生足部溃疡。218例血糖、血压、血脂达标，190例患者坚持每天洗脚，其中95例每天中药浴足。95例肥胖患者体重均有不同程度的减轻；110例每天检查足部，65例吸烟患者中30例已戒烟；60例修甲指甲不正确的患者掌握了修剪指甲的方法；55例鞋袜不合适患者已经能正确选择鞋袜；20例有胼胝患者掌握了正确处理胼胝的方法。
讨 论
糖尿病足0期是指经过临床筛查后发现糖尿病患者存在相关的危险因素，如血管病变、神经病变等，但尚未发生足部的溃疡 [5]，此时如果医护人员能够及时发现患者已有的危险因素，并针对这些危险因素进行早期积极的干预，就能很好的预防糖尿病足的发生和恶化，从而大大降低患者的截肢率，提高患者的生活质量。因此，对糖尿病足0期筛查工作就额外重要。目前在诊疗活动中，医患只注重心脑肾并发症，而忽视了足部问题，对糖尿病足的预防知识了解不多，在门诊内分泌医生对就诊的糖尿病患者进行足部检查的极少。医生的指导重点在于药物的治疗方案，且以口头指导为主，患者对所接受的医生的指导表示满意的极少[6]。据统计，在发生糖尿病足的糖尿病患者中，只有不到25%的患者知道有糖尿病足并发症的存在，了解他们有可能会发生该并发症，而80%的患者对糖尿病足没有足够的了解和认识，他们也从来没有对足部进行过相关的检查。国内外的研究证明，在糖尿病患者中，如果发现有关于糖尿病足的相关危险因素，此时应对患者进行足部护理的相关培训和教育，因为此时如果能对患者的足部进行良好的护理，则其中多达80%的患者能有效控制足部溃疡的发生[7]。因此，目前我们对于糖尿病的治疗重点应放在早期的预防和治疗上。要做到这一点，就要求我们医护人员提高警惕性，对糖尿病患者的临床症状和其可能发生的并发症做到早期考虑和检测，并积极的进行危险因素的干预，此外，还要求我们对糖尿病患者进行有关疾病的培训和疾病知识的教育，增加他们对疾病治疗的信心，这对于疾病的治疗和康复有着重要的意义。美国糖尿病协会（ADA）认为对于具有典型临床表现的患者，并不一定需要进行神经电生理的测定。对于神经形态学的检查由于其有创性和操作复杂，并不适合常规应用于临床检查，一般只用于动物试验或人体研究。糖尿病足的一般检查方法简单快捷，重复性好，值得临床推广。
参考文献
1 胡绍文，郭瑞林，童光焕.使用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社，2003：450-462.
2 朱家源，李新强，唐冰，等.糖尿病足溃疡的创面处理：“创面床准备”[J].中国实用内科杂志，2007，27（7）：594.
3 胡素荣，胡庆新，吴英，等.糖尿病足的预防及护理进展[J].中国实用护理杂志，2005，21（5）：73-75.
4 中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2010：15-16.
5 潘长玉，主译.Joslin糖尿病学[M].人民卫生出版社，2007：1-1209.
6 刘天纾.糖尿病足的预防与健康教育进展[J].中华护理杂志，2005，40（4）：305-307.
7 范丽凤，张小群，郝建玲，等.糖尿病患者足病预防护理知识与行为状况的调查研究[J].中华护理杂志，2005，40（7）：493-497.
关键词 糖尿病足 筛查 危险因素
Abstract Objective：To explore the significance of developing 0 Level diabetes foot screening.Methods：We selected 320 patients with type 2 diabetes from 2009 December to 2013 January.We screened the risk factors of diabetic foot and foot symptoms in these patients.We take active intervention to patients with positive results on screening.Results：In 320 patients，235 patients had multiple risk factors of diabetic foot and 194 patients had foot symptoms.We take active intervention for three years and there was no foot ulcer.Conclusion：It is crucial to develop 0 Level diabetes foot screening.General examination for diabetic foot is simple and fast，so it is worth spreading.
Key words Diabetic foot；Screen；Risk factors
糖尿病是严重危害人类健康的一种疾病，它有着多种严重的并发症，糖尿病足就是其中较严重的一种。糖尿病足主要表现为患者下肢和足部的病理破坏，常常是因为下肢血管病变、神经病变和感染等因素一起作用产生的结果，它是导致患者伤残甚至死亡的主要原因。据统计，在成年人中发生下肢或者足部截肢的原因中，其中40%是糖尿病足所造成的，这种并发症大大降低了糖尿病患者的生存质量。为了做到很好预防该并发症的发生，我们对糖尿病患者要做到严格控制血糖，并且对糖尿病患者进行定期的有关并发症的筛查，以做到能够及时找出危险因素，并对患者进行早期有效的干预。如果及时发现了糖尿病患者存在着有关糖尿病足的危险因素，此时我们应该对这些患者进行早期有效的预防工作，这样可以避免和推迟截肢的发生[1]。2009年12月-2013年1月收治糖尿病患者320例，进行糖尿病0级足的筛查，并根据筛查结果进行早期干预，取得了满意的效果。先将筛查、治疗干预的方法及体会介绍如下。
临床资料
2009年12月-2013年1月收治糖尿病患者320例2型，全部病例均符合：⑴2003年《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准[2]：①空腹血糖>7.0mmol/L（空腹指至少8小时无热量摄入）；②具有糖尿病症状（多食、多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻），并且随机血糖>11.1mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖>11.1mmol/L。具有上述3条任意1条，即可诊断为糖尿病。⑵不伴有皮肤开放性病灶。男190例，女130例；年龄40～85岁；其中糖尿病病程2～10年。
危险因素筛查
评估：设计糖尿病专科治疗评估表，并且分派相关的临床医生去收集糖尿病患者的临床资料，然后对其进行评估。最主要是要对糖尿病患者的下肢和足部仔细检查，今后一般要求每半年左右对患者进行1次相关检查，在检查的同时对患者的血糖、血脂、血流变、糖化血红蛋白等指标进行监测，如果发现糖尿病患者出现了并发症，则应该每月对患者进行先关指标的检查和检测。
足部检查方法：⑴一般检查：对患者的足部，鞋袜等进行仔细检查，观察患者的鞋子是否合脚，袜子有没有太紧的情况，以及患者的足部是否经常清洗，有没有畸形、胼胝、脚癣和皮肤感染等，并询问患者平时修剪指甲的方法，了解其方法是否合适。⑵周围神经检查：①针刺觉：在对针刺觉进行测定时，我们一般用锐器对患者的足部进行针刺，同时观察患者的反应，根据患者的反应程度不同来评估其末梢感觉神经功能。②温度觉：主要反映足部末梢感觉神经的功能情况。方法：将1根不锈钢小棍置于温热水40～45℃中，取后贴于患者足背受试点1～2秒，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性。冷觉定性测定，将1跟不锈钢小棍置于冰水5～10℃中，取出后贴于患者足背受试点1～2秒，感觉正确为阴性，感觉错误为阳性[3]。③Semmes-Weinstein单丝检查：对预测足部溃疡有较高的敏感性。采用最常用的Semmes-Weinstein单丝（5.07/10g单丝）。方法：以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅲ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位（避开胼胝的部位），将单丝弯成90°置于检察部位，持续1秒，在患者闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试1次，记录患者不能感觉到的次数（0～8次），最高分为8分。④128Hz音叉检查；主要检测足部对振动觉的敏感性。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试两次，在患者闭眼的状况下，询问患者能否感觉到音叉振动的开始和结束，记录患者不能感觉到的次数（0～8次），最高分为8分。⑤踝反射：根据腱反射情况：亢进、减弱、正常来反映足部深感觉的功能情况。⑶周围血管检查：通过观察皮色、有无间歇性跛行及触诊足背动脉和胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。 筛查结果
320例糖尿病患者中，筛查糖尿病足0级患者194例，235例存在多个糖尿病足危险因素，见表1。
320例糖尿病患者中，235例患者存在糖尿病足危险因素，其中糖尿病知识缺乏（83.0%），不重视糖尿病（68.0%），血糖不达标（40.9%），肥胖（40.4%），未接受过教育（38.3%）。
320例糖尿病患者中，194例患者存在足部症状，见表2。
300例糖尿病患者中，194例患者存在足部症状，其中10g尼龙丝（57.7%），麻木（54.6%），128HZ音叉振动觉（52.6%），患肢疼痛（38.1%），跟腱反射减弱（20.6%），以周围神经病变为主。
患者管理
糖尿病教育：根据每位患者的具体情况，制定个体化计划，并对患者进行一对一讲解，共同制定目标及计划，建立档案，通过电话随访和复诊，督促患者落实计划，完成目标。
规范化治疗：①控制血糖：以中、短效胰岛素皮下注射控制血糖，并监测三餐后2小时、空腹、睡前共5次血糖，随时调整胰岛素剂量，使血糖达标。按照《中国糖尿病防治指南》[4]的建议，根据患者的具体情况调整治疗药物，使FBG<7.0mmol/L、PBG<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%。②针对基础病的治疗，如降血压、扩冠、调脂、改善心肾功能等治疗，使血压、血脂控制在“良好”范围内。③95例患者自愿使用我院自拟“消渴足痹汤”足浴治疗。
结 果
通过对患者的规范化管理，295例患者均对糖尿病足相关知识有一定的认识。失访25例，其余均配合医生的管理及随访观察。随访3年，均无发生足部溃疡。218例血糖、血压、血脂达标，190例患者坚持每天洗脚，其中95例每天中药浴足。95例肥胖患者体重均有不同程度的减轻；110例每天检查足部，65例吸烟患者中30例已戒烟；60例修甲指甲不正确的患者掌握了修剪指甲的方法；55例鞋袜不合适患者已经能正确选择鞋袜；20例有胼胝患者掌握了正确处理胼胝的方法。
讨 论
糖尿病足0期是指经过临床筛查后发现糖尿病患者存在相关的危险因素，如血管病变、神经病变等，但尚未发生足部的溃疡 [5]，此时如果医护人员能够及时发现患者已有的危险因素，并针对这些危险因素进行早期积极的干预，就能很好的预防糖尿病足的发生和恶化，从而大大降低患者的截肢率，提高患者的生活质量。因此，对糖尿病足0期筛查工作就额外重要。目前在诊疗活动中，医患只注重心脑肾并发症，而忽视了足部问题，对糖尿病足的预防知识了解不多，在门诊内分泌医生对就诊的糖尿病患者进行足部检查的极少。医生的指导重点在于药物的治疗方案，且以口头指导为主，患者对所接受的医生的指导表示满意的极少[6]。据统计，在发生糖尿病足的糖尿病患者中，只有不到25%的患者知道有糖尿病足并发症的存在，了解他们有可能会发生该并发症，而80%的患者对糖尿病足没有足够的了解和认识，他们也从来没有对足部进行过相关的检查。国内外的研究证明，在糖尿病患者中，如果发现有关于糖尿病足的相关危险因素，此时应对患者进行足部护理的相关培训和教育，因为此时如果能对患者的足部进行良好的护理，则其中多达80%的患者能有效控制足部溃疡的发生[7]。因此，目前我们对于糖尿病的治疗重点应放在早期的预防和治疗上。要做到这一点，就要求我们医护人员提高警惕性，对糖尿病患者的临床症状和其可能发生的并发症做到早期考虑和检测，并积极的进行危险因素的干预，此外，还要求我们对糖尿病患者进行有关疾病的培训和疾病知识的教育，增加他们对疾病治疗的信心，这对于疾病的治疗和康复有着重要的意义。美国糖尿病协会（ADA）认为对于具有典型临床表现的患者，并不一定需要进行神经电生理的测定。对于神经形态学的检查由于其有创性和操作复杂，并不适合常规应用于临床检查，一般只用于动物试验或人体研究。糖尿病足的一般检查方法简单快捷，重复性好，值得临床推广。
参考文献
1 胡绍文，郭瑞林，童光焕.使用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社，2003：450-462.
2 朱家源，李新强，唐冰，等.糖尿病足溃疡的创面处理：“创面床准备”[J].中国实用内科杂志，2007，27（7）：594.
3 胡素荣，胡庆新，吴英，等.糖尿病足的预防及护理进展[J].中国实用护理杂志，2005，21（5）：73-75.
4 中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2010：15-16.
5 潘长玉，主译.Joslin糖尿病学[M].人民卫生出版社，2007：1-1209.
6 刘天纾.糖尿病足的预防与健康教育进展[J].中华护理杂志，2005，40（4）：305-307.
7 范丽凤，张小群，郝建玲，等.糖尿病患者足病预防护理知识与行为状况的调查研究[J].中华护理杂志，2005，40（7）：493-497.