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【摘要】目的：观察和分析染料法腔镜腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌中的可行性和临床意义。方法：选取2013年4月到2014年4月我院应用亚甲蓝染色法对76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔镜前哨淋巴结活检(ESLNB)，然后行腔镜腋窝淋巴结清扫(EALND)。对获取的全部淋巴结行病理检查，评价前哨淋巴结检出率、准确率及假阴性率。结果：76例中67例检出前哨淋巴结，检出率88.16%(67/76)。ESLNB准确率97.01%(65/67)，灵敏性86.67%(13/15)，特异性100.0%(52/52)。结论：染料法腔镜腋窝前哨淋巴结活检临床可行，能够对早期乳腺癌进行准确分期，但体重指数高、肿瘤部位在内侧、术前肿瘤切除活检、腔镜技术欠熟练等是影响前哨淋巴结检出的主要因素。
【关键词】乳腺癌；腔镜；窝前哨淋巴结；活检
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0080-02
前哨淋巴结即肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，此淋巴结首先被累及后才出现其他淋巴结的转移。大部分前哨淋巴结出现在腋窝，但由于个体差异，前哨淋巴结也可以出现在腋窝以外，如内乳区。选取2013年4月到2014年4月我院应用亚甲蓝染色法对76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔镜前哨淋巴结活检(ESLNB)，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取2013年4月到2014年4月我院应用亚甲蓝染色法对76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔镜前哨淋巴结活检(ESLNB)，均为女性。年龄24～75岁，平均54.2岁。
1.2方法 腔镜前哨淋巴结活检 全麻后取仰卧位，肩部稍垫高，患侧上肢外展90°｡肿瘤周围或活检切口周围皮下及乳腺组织内注射1%亚甲蓝2~4ml，而后以纱布轻轻按摩｡10min后腋窝多点分层注射脂肪肿胀液(生理盐水500ml，2%利多卡因20ml，肾上腺素0.5mg)｡局部按摩至腋窝部均匀肿胀(约5min)｡
腔镜腋窝前哨淋巴结活检及淋巴结清扫 腋窝部吸脂后放置trocar，建立腋窝气腔｡置入分离钳及电剪，分离纤维分隔，寻找蓝染的淋巴管和淋巴结并切取送冰冻病理｡淋巴清扫完成后，横梭形切口行全乳腺切除，保乳者行肿瘤在内的局部扩大切除，四周切缘送冰冻病理检查，以保证切缘阴性｡创面用蒸馏水､生理盐水冲洗，腋窝部放置引流管1根，自10mm trocar孔引出｡术毕将吸脂液中淋巴结(双层纱布滤过后挑检)一并送病理(如术中镜下未见蓝染淋巴结，则立即过滤吸脂液寻找有无蓝染淋巴结，并送冰冻病理)｡术后记录吸引器中血量及纱布血量(称重法)｡
2结果
76例中67例检出前哨淋巴结，检出率88.16%(67/76)。ESLNB准确率97.01%(65/67)，灵敏性86.67%(13/15)，特异性100.0%(52/52)。
表1 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴清扫的病理检查比较
前哨淋巴结活检 腋窝淋巴清扫 合计
＋ －
＋ 13 0 13
－ 2 52 54
合计 15 52 67
3讨论
腔镜腋窝前哨淋巴结活检是应用同位素进行示踪，先进行核素注射，注射2～24小时后进行前哨淋巴结闪烁成像，根据成像的结果进行手术。其意义在于①前哨淋巴结阴性，表示区域淋巴结不存在癌转移，以后手术可不清扫腋窝淋巴结，避免原来常规清扫引起的上肢功能障碍及淋巴水肿的发生(15％～30％)。②如果前哨淋巴结存在癌转移，后期手术时要进行腋窝淋巴结清扫。③如果前哨淋巴结存在内乳淋巴结转移，可能需要进行内乳区放射治疗。④检查结果可用于指导各项新辅助化疗及指导分期和判断预后。
理论上认为导管原位癌不会转移至区域淋巴结，因此，没必要行前哨淋巴结活检术。最近，一些研究发现，导管原位癌伴微浸润或高危的导管原位癌约占导管原位癌总数的10％-29％，这部分患者腋窝淋巴结转移并非罕见；而且，其病理诊断往往在手术治疗(包括全乳房切除或肿瘤广泛切除)完成后才得以确认，通过钼靶发现的微小钙化灶发生导管原位癌伴浸润癌的机会较小，伴有肿块的钙化灶及范围较广的钙化灶则机会较大，但是术前仍然没有明确的因素帮助外科医生确定导管原位癌是否伴有浸润。28％-53％的导管原位癌患者接受全乳房切除，前哨淋巴结活检术在肿瘤广泛切除或全乳房切除后往往不可靠或不可行。Klauber和DeMore报道76例高危导管原位癌进行了前哨淋巴结活检术，免疫组化检测发现9例前哨淋巴结有转移，7例前哨淋巴结有微转移。Cox报道195例导管原位癌中26例前哨淋巴结存在转移，其中HE染色发现13例，免疫组化发现13例。因此，我们建议导管原位癌患者均行前哨淋巴结活检术。当然，也有学者认为，导管原位癌保留乳房的患者接受前哨淋巴结活检术后，若该患者再次患浸润性癌，即失去了前哨淋巴结活检术的机会，而必须接受腋窝淋巴结清扫术。
新辅助化疗可使局部进展期乳腺癌降期，将不可手术的乳腺癌转为可手术乳腺癌，甚至使部分患者获得保乳手术的机会，但没有显著提高长期生存率。新辅助化疗后多数患者的腋窝淋巴结分期降低，腋窝淋巴结转移灶获得控制。如行前哨淋巴结活检术，部分患者可免除腋窝淋巴结清扫术。新辅助化疗使转移肿瘤坏死导致淋巴引流途径的改变或中断，可能使前哨淋巴结活检术失败，即使成功也难以反映原发肿瘤真实的淋巴引流途径。不同病例腋窝淋巴结转移灶对化疗的反应存在差别，因此，认为化疗后的前哨淋巴结状态不能准确预测，腋窝淋巴结状态。新辅助化疗后前哨淋巴结活检术的准确率为82％～97％，假阴性率为0％～33％，有人认为2％～5％的假阴性率是合理的、可接受的。但目前一致同意的可接受的假阴性率未被确认。不同报告存在相反结论，也缺乏长期随访结果，新辅助化疗后前哨淋巴结阴性患者能否免除腋窝淋巴结清扫术尚需进一步研究。本组资料显示，染料法腔镜腋窝前哨淋巴结活检临床可行，能够对早期乳腺癌进行准确分期，但体重指数高、肿瘤部位在内侧、术前肿瘤切除活检、腔镜技术欠熟练等是影响前哨淋巴结检出的主要因素。
参考文献：
[1]张寒，穆兰花. 血管化淋巴结移植治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展[J]. 医学综述，2014，01：36-39.
[2]卢宏亮，刘晓敏，张佳，等. 亚甲蓝对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值[J]. 陕西医学杂志，2014，01：117-118.
[3]周韬. 乳腺癌前哨淋巴结的临床研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志，2014，01：44-47.
[4]郭海霞，刘秀春，王丽群，等. 前哨淋巴结活检术在早期宫颈癌中的应用价值[J]. 热带医学杂志，2014，01：96-98.
【关键词】乳腺癌；腔镜；窝前哨淋巴结；活检
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0080-02
前哨淋巴结即肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，此淋巴结首先被累及后才出现其他淋巴结的转移。大部分前哨淋巴结出现在腋窝，但由于个体差异，前哨淋巴结也可以出现在腋窝以外，如内乳区。选取2013年4月到2014年4月我院应用亚甲蓝染色法对76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔镜前哨淋巴结活检(ESLNB)，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取2013年4月到2014年4月我院应用亚甲蓝染色法对76例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行腔镜前哨淋巴结活检(ESLNB)，均为女性。年龄24～75岁，平均54.2岁。
1.2方法 腔镜前哨淋巴结活检 全麻后取仰卧位，肩部稍垫高，患侧上肢外展90°｡肿瘤周围或活检切口周围皮下及乳腺组织内注射1%亚甲蓝2~4ml，而后以纱布轻轻按摩｡10min后腋窝多点分层注射脂肪肿胀液(生理盐水500ml，2%利多卡因20ml，肾上腺素0.5mg)｡局部按摩至腋窝部均匀肿胀(约5min)｡
腔镜腋窝前哨淋巴结活检及淋巴结清扫 腋窝部吸脂后放置trocar，建立腋窝气腔｡置入分离钳及电剪，分离纤维分隔，寻找蓝染的淋巴管和淋巴结并切取送冰冻病理｡淋巴清扫完成后，横梭形切口行全乳腺切除，保乳者行肿瘤在内的局部扩大切除，四周切缘送冰冻病理检查，以保证切缘阴性｡创面用蒸馏水､生理盐水冲洗，腋窝部放置引流管1根，自10mm trocar孔引出｡术毕将吸脂液中淋巴结(双层纱布滤过后挑检)一并送病理(如术中镜下未见蓝染淋巴结，则立即过滤吸脂液寻找有无蓝染淋巴结，并送冰冻病理)｡术后记录吸引器中血量及纱布血量(称重法)｡
2结果
76例中67例检出前哨淋巴结，检出率88.16%(67/76)。ESLNB准确率97.01%(65/67)，灵敏性86.67%(13/15)，特异性100.0%(52/52)。
表1 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴清扫的病理检查比较
前哨淋巴结活检 腋窝淋巴清扫 合计
＋ －
＋ 13 0 13
－ 2 52 54
合计 15 52 67
3讨论
腔镜腋窝前哨淋巴结活检是应用同位素进行示踪，先进行核素注射，注射2～24小时后进行前哨淋巴结闪烁成像，根据成像的结果进行手术。其意义在于①前哨淋巴结阴性，表示区域淋巴结不存在癌转移，以后手术可不清扫腋窝淋巴结，避免原来常规清扫引起的上肢功能障碍及淋巴水肿的发生(15％～30％)。②如果前哨淋巴结存在癌转移，后期手术时要进行腋窝淋巴结清扫。③如果前哨淋巴结存在内乳淋巴结转移，可能需要进行内乳区放射治疗。④检查结果可用于指导各项新辅助化疗及指导分期和判断预后。
理论上认为导管原位癌不会转移至区域淋巴结，因此，没必要行前哨淋巴结活检术。最近，一些研究发现，导管原位癌伴微浸润或高危的导管原位癌约占导管原位癌总数的10％-29％，这部分患者腋窝淋巴结转移并非罕见；而且，其病理诊断往往在手术治疗(包括全乳房切除或肿瘤广泛切除)完成后才得以确认，通过钼靶发现的微小钙化灶发生导管原位癌伴浸润癌的机会较小，伴有肿块的钙化灶及范围较广的钙化灶则机会较大，但是术前仍然没有明确的因素帮助外科医生确定导管原位癌是否伴有浸润。28％-53％的导管原位癌患者接受全乳房切除，前哨淋巴结活检术在肿瘤广泛切除或全乳房切除后往往不可靠或不可行。Klauber和DeMore报道76例高危导管原位癌进行了前哨淋巴结活检术，免疫组化检测发现9例前哨淋巴结有转移，7例前哨淋巴结有微转移。Cox报道195例导管原位癌中26例前哨淋巴结存在转移，其中HE染色发现13例，免疫组化发现13例。因此，我们建议导管原位癌患者均行前哨淋巴结活检术。当然，也有学者认为，导管原位癌保留乳房的患者接受前哨淋巴结活检术后，若该患者再次患浸润性癌，即失去了前哨淋巴结活检术的机会，而必须接受腋窝淋巴结清扫术。
新辅助化疗可使局部进展期乳腺癌降期，将不可手术的乳腺癌转为可手术乳腺癌，甚至使部分患者获得保乳手术的机会，但没有显著提高长期生存率。新辅助化疗后多数患者的腋窝淋巴结分期降低，腋窝淋巴结转移灶获得控制。如行前哨淋巴结活检术，部分患者可免除腋窝淋巴结清扫术。新辅助化疗使转移肿瘤坏死导致淋巴引流途径的改变或中断，可能使前哨淋巴结活检术失败，即使成功也难以反映原发肿瘤真实的淋巴引流途径。不同病例腋窝淋巴结转移灶对化疗的反应存在差别，因此，认为化疗后的前哨淋巴结状态不能准确预测，腋窝淋巴结状态。新辅助化疗后前哨淋巴结活检术的准确率为82％～97％，假阴性率为0％～33％，有人认为2％～5％的假阴性率是合理的、可接受的。但目前一致同意的可接受的假阴性率未被确认。不同报告存在相反结论，也缺乏长期随访结果，新辅助化疗后前哨淋巴结阴性患者能否免除腋窝淋巴结清扫术尚需进一步研究。本组资料显示，染料法腔镜腋窝前哨淋巴结活检临床可行，能够对早期乳腺癌进行准确分期，但体重指数高、肿瘤部位在内侧、术前肿瘤切除活检、腔镜技术欠熟练等是影响前哨淋巴结检出的主要因素。
参考文献：
[1]张寒，穆兰花. 血管化淋巴结移植治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展[J]. 医学综述，2014，01：36-39.
[2]卢宏亮，刘晓敏，张佳，等. 亚甲蓝对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值[J]. 陕西医学杂志，2014，01：117-118.
[3]周韬. 乳腺癌前哨淋巴结的临床研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志，2014，01：44-47.
[4]郭海霞，刘秀春，王丽群，等. 前哨淋巴结活检术在早期宫颈癌中的应用价值[J]. 热带医学杂志，2014，01：96-98.