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摘要：报告了34例先天性心脏病的术后监护与护理，提出先天性心脏痛行心内直视手术后应加强循环、呼吸系统的严密监护，加强呼吸道的管理，预防呼吸道感染，密切观察并及时处理并发症的发生，可保证病人顺利度过手术风险期。
关键词：先天性心脏病；术后监护
中图分类号.R473.6 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)6A-1449-02
先天性心脏病是指在胎儿发育的早期，一般是胚胎的前3个月，由于某些原因使胎儿心血管发育停顿或发育异常所致，临床常见房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症等。手术是目前先天性心脏病的主要治疗方法，由于手术复杂，病情变化快，因此加强术后监护，保证病人顺利度过手术风险期非常关键。我院2005年9月～2007年10月实施先天性心脏病体外循环心内直视手术34例，效果满意。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组共34例。男16例。女18例：年龄10个月至37岁；体重11kg～64kg；室间隔缺损(VSD)16例，房间隔缺损(ASD)6例，VSD+ASD 4例，动脉导管未闭(PDA)2例，肺动脉瓣狭窄(PS)3例，主动脉瓣关闭不全(AI)1例，法洛氏四联征(TOF)2例。
1.2方法本组34例病人均在全身麻醉低温体外循环下行心内直视手术，术后均入ICU行心电监护，呼吸机辅助呼吸、镇痛、镇静、控制血压、保护心功能、抗感染、补液等对症治疗。34例病人均经桡动脉置管行有创血压监测，中心静脉置管行中心静脉压监测。
2结果
34例病人术后入ICU进行严密监护，术后呼吸机辅助时间0.5h～24.0h，入住ICU时间5.1h～71.0h。早期发现并发症5例，其中心律失常2例，气胸1例，气胸伴肺不张l例，脑出血1例。经过积极处理均转危为安，顺利度过手术风险期，转入心胸外科后均痊愈出院。
3监护与护理
3.1心功能的监护体外循环心内直视术后病人血流动力学发生了很大变化，故所有病人术后均采用了经桡动脉有创血压监测及中心静脉压监测，结合心率、血压变化，以便及时评估心脏功能，给予相应的处理。①低心排综合征是心脏手术后最常见的并发症，也是影响手术病死率的重要因素，发生率为2％～6％。低心排征象包括血压低、心率快、脉搏细、面色苍白、口唇发绀、皮肤四肢凉、尿少等。护士要及早发现并及时报告医生，通过增加血容量(前负荷)、应用正性肌力药物改善心肌收缩功能、降低外周血管及肺血管阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律。本组病例无一例发生低心排综合征。②体外循环术后发生心律失常的高峰在术后24h内，所以应严密心电监护，术后6h内每2h测量1次血气、电解质，术后6h～24h每3h～4h测量1次血气、电解质，防止体外循环或利尿造成低血钾，引起心律失常。本组并发心律失常2例，及时发现并给予积极处理后恢复正常。③监测中心静脉压控制补液速度，防止输液过多、过快。④对于疾病复杂、体外转流时间长，术中心肌切除多的病例应根据医嘱给予心肌能量药物，提早配伍使用多巴胺和米力农，对明显低心排病人加用小剂量肾上腺素，对外周灌注不足者加用硝普钠。
3.2呼吸系统监护①体外循环心内直视术后病人均有不同程度的呼吸功能不全，特别是一些复杂的先天性心脏病病人使用先进的呼吸机并选择合适的模式及参数是有效的治疗手段。但长时间的机械通气也会带来诸多并发症，为防止吸痰或插管等刺激引起的烦躁，可遵医嘱使用小剂量吗啡以镇痛和安眠。②术后常规行床旁胸片确定气管插管的位置，固定好气管插管，保持合适深度，防止扭曲、打折或脱出；注意呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音以及血气变化并随时调整呼吸机参数。③加强气道湿化并掌握吸痰时机。吸痰管直径不超过气管插管直径的1／2，吸引负压不能过大，吸痰采用双人协同操作，吸痰前后2min吸纯氧，吸痰时将吸引管不带负压插入气管插管内，当吸引管插到底后退出1cm～2cm，缓慢转动吸痰管，遇有痰液或分泌物时稍停留，尽可能充分吸引，防止痰液反流人肺部，吸痰操作保证在15s内完成。④脱机后加强气道雾化及胸部体疗，防止肺不张等并发症的发生。本组34例均顺利撤机拔管，无一例因呼吸机相关性肺炎死亡，明显缩短了呼吸机使用时间和ICU滞留时间。
3.3补液、营养支持体外循环术后第1个24h补液量应根据胸液及尿量，量出为人。24h以后，每天50mL／kg～70mL／kg(包括口服)，输液成分以10％葡萄糖为主，注意补足热量及钾、钠、氯、钙、镁等电解质，输液速度不超过2mL／(kg·h)。对脱机困难及术前营养不良的病人，术后给予完全胃肠外营养(氨基酸和脂肪乳)和肠内营养保证热量供给。
3.4管道护理保持各输液管、测压管、尿管、胃管及各引流管通畅，严密观察胸腔和心包引流液的颜色、性质、量及切口有无渗血现象；术后早期或引流量多时，每15min～30min计量1次，并阶段性计算累积量，寻找及分析引流液多的原因，如鱼精蛋白的用量不够或肝素反跳；术后2h～3h胸腔引流量若持续较多，应及时报告医生并做好开胸探查止血的准备，如大量的引流液突然减少或停止要考虑发生心包填塞的可能；引流管如有气体溢出，需检查引流管的侧孔是否脱出体外或引流管过细与皮肤切口密封不严；24h总结1次引流总量；一般术后24h～48h引流液逐渐减少(<50mL／d)，引流液呈淡红色或淡黄色。
3.5心理护理由于环境陌生，切口和引流管牵拉造成疼痛使病人易产生紧张、恐惧心理，应通过亲切的语言和轻柔的动作给予安慰，必要时遵医嘱给予地西泮或吗啡维持。短期内不能撤机的病人可考虑给予肌松剂，安全有效的镇静不仅可消除人机对抗，而且可降低心肌耗氧，有利于心功能的恢复。
4体会
先天性心脏病手术是一个复杂的过程。部分病人术前心功能较差或者病情严重，术后循环、呼吸、水电解质等方面尚未稳定。因此，术后应加强循环、呼吸系统的严密监护，加强呼吸道的管理，预防呼吸道感染，密切观察并及时处理并发症的发生，保证病人顺利度过手术风险期。
本文编辑 王钊林
关键词：先天性心脏病；术后监护
中图分类号.R473.6 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)6A-1449-02
先天性心脏病是指在胎儿发育的早期，一般是胚胎的前3个月，由于某些原因使胎儿心血管发育停顿或发育异常所致，临床常见房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症等。手术是目前先天性心脏病的主要治疗方法，由于手术复杂，病情变化快，因此加强术后监护，保证病人顺利度过手术风险期非常关键。我院2005年9月～2007年10月实施先天性心脏病体外循环心内直视手术34例，效果满意。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组共34例。男16例。女18例：年龄10个月至37岁；体重11kg～64kg；室间隔缺损(VSD)16例，房间隔缺损(ASD)6例，VSD+ASD 4例，动脉导管未闭(PDA)2例，肺动脉瓣狭窄(PS)3例，主动脉瓣关闭不全(AI)1例，法洛氏四联征(TOF)2例。
1.2方法本组34例病人均在全身麻醉低温体外循环下行心内直视手术，术后均入ICU行心电监护，呼吸机辅助呼吸、镇痛、镇静、控制血压、保护心功能、抗感染、补液等对症治疗。34例病人均经桡动脉置管行有创血压监测，中心静脉置管行中心静脉压监测。
2结果
34例病人术后入ICU进行严密监护，术后呼吸机辅助时间0.5h～24.0h，入住ICU时间5.1h～71.0h。早期发现并发症5例，其中心律失常2例，气胸1例，气胸伴肺不张l例，脑出血1例。经过积极处理均转危为安，顺利度过手术风险期，转入心胸外科后均痊愈出院。
3监护与护理
3.1心功能的监护体外循环心内直视术后病人血流动力学发生了很大变化，故所有病人术后均采用了经桡动脉有创血压监测及中心静脉压监测，结合心率、血压变化，以便及时评估心脏功能，给予相应的处理。①低心排综合征是心脏手术后最常见的并发症，也是影响手术病死率的重要因素，发生率为2％～6％。低心排征象包括血压低、心率快、脉搏细、面色苍白、口唇发绀、皮肤四肢凉、尿少等。护士要及早发现并及时报告医生，通过增加血容量(前负荷)、应用正性肌力药物改善心肌收缩功能、降低外周血管及肺血管阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律。本组病例无一例发生低心排综合征。②体外循环术后发生心律失常的高峰在术后24h内，所以应严密心电监护，术后6h内每2h测量1次血气、电解质，术后6h～24h每3h～4h测量1次血气、电解质，防止体外循环或利尿造成低血钾，引起心律失常。本组并发心律失常2例，及时发现并给予积极处理后恢复正常。③监测中心静脉压控制补液速度，防止输液过多、过快。④对于疾病复杂、体外转流时间长，术中心肌切除多的病例应根据医嘱给予心肌能量药物，提早配伍使用多巴胺和米力农，对明显低心排病人加用小剂量肾上腺素，对外周灌注不足者加用硝普钠。
3.2呼吸系统监护①体外循环心内直视术后病人均有不同程度的呼吸功能不全，特别是一些复杂的先天性心脏病病人使用先进的呼吸机并选择合适的模式及参数是有效的治疗手段。但长时间的机械通气也会带来诸多并发症，为防止吸痰或插管等刺激引起的烦躁，可遵医嘱使用小剂量吗啡以镇痛和安眠。②术后常规行床旁胸片确定气管插管的位置，固定好气管插管，保持合适深度，防止扭曲、打折或脱出；注意呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音以及血气变化并随时调整呼吸机参数。③加强气道湿化并掌握吸痰时机。吸痰管直径不超过气管插管直径的1／2，吸引负压不能过大，吸痰采用双人协同操作，吸痰前后2min吸纯氧，吸痰时将吸引管不带负压插入气管插管内，当吸引管插到底后退出1cm～2cm，缓慢转动吸痰管，遇有痰液或分泌物时稍停留，尽可能充分吸引，防止痰液反流人肺部，吸痰操作保证在15s内完成。④脱机后加强气道雾化及胸部体疗，防止肺不张等并发症的发生。本组34例均顺利撤机拔管，无一例因呼吸机相关性肺炎死亡，明显缩短了呼吸机使用时间和ICU滞留时间。
3.3补液、营养支持体外循环术后第1个24h补液量应根据胸液及尿量，量出为人。24h以后，每天50mL／kg～70mL／kg(包括口服)，输液成分以10％葡萄糖为主，注意补足热量及钾、钠、氯、钙、镁等电解质，输液速度不超过2mL／(kg·h)。对脱机困难及术前营养不良的病人，术后给予完全胃肠外营养(氨基酸和脂肪乳)和肠内营养保证热量供给。
3.4管道护理保持各输液管、测压管、尿管、胃管及各引流管通畅，严密观察胸腔和心包引流液的颜色、性质、量及切口有无渗血现象；术后早期或引流量多时，每15min～30min计量1次，并阶段性计算累积量，寻找及分析引流液多的原因，如鱼精蛋白的用量不够或肝素反跳；术后2h～3h胸腔引流量若持续较多，应及时报告医生并做好开胸探查止血的准备，如大量的引流液突然减少或停止要考虑发生心包填塞的可能；引流管如有气体溢出，需检查引流管的侧孔是否脱出体外或引流管过细与皮肤切口密封不严；24h总结1次引流总量；一般术后24h～48h引流液逐渐减少(<50mL／d)，引流液呈淡红色或淡黄色。
3.5心理护理由于环境陌生，切口和引流管牵拉造成疼痛使病人易产生紧张、恐惧心理，应通过亲切的语言和轻柔的动作给予安慰，必要时遵医嘱给予地西泮或吗啡维持。短期内不能撤机的病人可考虑给予肌松剂，安全有效的镇静不仅可消除人机对抗，而且可降低心肌耗氧，有利于心功能的恢复。
4体会
先天性心脏病手术是一个复杂的过程。部分病人术前心功能较差或者病情严重，术后循环、呼吸、水电解质等方面尚未稳定。因此，术后应加强循环、呼吸系统的严密监护，加强呼吸道的管理，预防呼吸道感染，密切观察并及时处理并发症的发生，保证病人顺利度过手术风险期。
本文编辑 王钊林