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摘要：目的：分析ICU呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生的原因，制定有针对性的护理对策，提高对VAP的认识，预防和减少VAP的发生。方法：收集行机械通气在48h以上的病例60例，其中符合VAP诊断标准的30例，观察其临床特点，采取相应的护理措施。结果：23例好转或痊愈，7例死亡。结论：在VAP患者的治疗中除了应用临床有效的抗生素外，做好ICU的环境监测，严格消毒，加强气道管理和控制感染是防治VAP的重要手段。
关键词：呼吸机；肺炎；原因；护理
随着人工呼吸机越来越广泛地用于治疗各种原因所致的呼吸障碍。其所带来的负面影响也不容忽视。呼吸机相关性肺炎（以下简称VAP）是一类严重的院内感染，国内有医院调查，发病率为43.1%，病死率达51.6%”。已成为长期应用呼吸机患者的主要死亡原因之一”。VAP的发生与呼吸机的管理及护理操作有着密切的关系，已引起护理界的普遍重视。因此，认真分析造成VAP的病圆，并采取有力的护理措施加以防范，达到将VAP发病率和病死率降到最低程度的目的。
1材料与方法
1.1我院2013年8月到2014年2月共发生肺部感染83例。使用机械通气60例，其中男39例，女21 例，年龄16～85 岁，其中气管切开21例，插管时间最短1天，最长114 天。60例患者的下呼吸道分泌物用导管抽吸送检病原微生物，对使用中的呼吸机回路、接口雾化器和消毒后备用的螺纹管进行细菌监测。
1.2结果
VAP发生在机械通气后2 d～3 d 3例，4 d～7 d 12例，>7 d15例。不包括机械通气后即刻采集的痰标本培养结果，并去除相同病人的重复菌株，在30例病人检出的病原菌中，革兰阴性杆菌占72.56%、真菌占16.74%、革兰阳性球菌占9.30%、革兰阳性杆菌占1.40%；2种以上病原菌混合感染16例；前5位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、脑膜炎败血黄杆菌。发生VAP后，给予对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，加强气道管理，争取尽早撤机、拔管等，23例治愈。
2原因分析
2.1口咽部、胃肠道定植菌吸入：上呼吸道不清洁，胃内容物反流均会增加口咽部定植菌的繁殖。这些细菌常在气囊放气时被“误吸”入下呼吸道。
2.2呼吸机环路污染：呼吸机的湿化装置和螺纹管与患者相连，形成闭式循环，呼出气中带有患者体内细菌，容易在呼吸机管道及集收瓶内冷凝水中繁殖，冷凝水返流或形成气溶可直接进入下呼吸道。
2.3无菌操作不严，吸痰操作不当：吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外，还因操作不当使气管粘膜损伤而使致病菌侵入。
2.4交叉感染：ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小，其发生交叉感染的机会比普通病房高。
2.5呼吸道防御功能减弱：气管插管或切开，使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失，机械通气必须使其达到生理需求的温湿度，这对保持无菌状态非常关键。而患者自行咯痰受限，致病菌更容易从口咽部下行至下呼吸道，使机械通气患者发生下呼吸道感染增加。
2.6滥用抗生素：长期使用广谱高效抗生素，易诱导菌株耐药，菌群移位及真菌感染。
3预防VAP的护理对策
3.1加强机械通气专业化管理 机械通气是抢救各种原因所致呼吸停止和呼吸衰竭的唯一有效措施，提高护士机械通气的知识水平和技能是保证护理质量的关键。有计划系统地开展机械通气的专业化管理，实施相关知识和技能的培训，使护士理论、技能水平得以提高；对机械通气过程中可能发生的风险能预见，采取主动、预见性的护理，是提高机械通气病人护理质量的前提和保证，临床工作中取得了良好效果。本工作由护理部主任负责，定期对 ICU 护士进行机械通气相关知识和护理技能的培训，培训方式有理论讲座、操作示范，由熟练掌握呼吸机相关理论和呼吸机使用经验丰富的麻醉科医师或受过呼吸机专业培训的护理专家进行培训。
3.3预防交叉感染
防止交叉感染 气管切开患者的病房应注意空气消毒，常用的空气消毒方法有紫外线照射、甲醛熏蒸、及中草药的燃熏等，并注意病房良好的通风；医护人员在接触患者和操作前后要严格洗手，做到不洗手不能接触患者；严格无菌操作，戴口罩，对所有医疗器械和物品定期消毒。
3.4加强人工气道的管理
保持呼吸道通畅通和有效的气道湿化对预防VAP是十分重要的。用蒸馏水连续点滴，加温湿化，调节水温在37 ℃。有效吸痰，吸痰时调节负压在120 mmHg～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气管插管和气管切开病人吸痰管插入深度分别为30 cm和8 cm～15 cm，及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰持续时间<15 s，同时做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。
3.5预防胃内容物的反流和误吸
肠内营养：从预防角度看，肠内喂养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题：①少量多次或持续喂养，虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，但这可能会使胃液P H值升高，增加发生VAP的危险。因此，要定时监测胃液P H值。当P H值大于4时，汇报医生给予处理。②使 用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。③每4 h～6 h检测胃残留量1次，当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0倍～1.5倍，或在喂养前测得胃残留量大于150 mL，就需暂停喂养1 h。④根據病人的病情和耐受性，调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。
4结论
VAP 是一种严重的院内感染，是机械通气病人的主要并发症之一。机械通气作为一种生命支持手段在危重病人的救治中必不可少，如不加强各环节的管理，提高机械通气病人的护理质量，势必引起 VAP 发生率和死亡率升高。本组病例通过加强呼吸道管理、加强口腔护理、预防误吸等，有效降低了该病的发生率和死亡率，提高了 ICU 患者的生存率。
参考文献：
[1]计惠民，王琳.医院内肺部感染的预防和对策[J[.国外医学护理学分册，2001，20（2）：66.
[2]高振芳，刘晓军，聂爱玲.气管插管人工机械通气与医院下呼吸道感染性的关系[J[.临床医学，2004，24（3）：22.
[3]李华茵，何礼贤，胡必杰，等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J[.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：121.
[4]Bergmans DCJJ，Bonten MJM，Tiel FHV，et al.Cross-colwithPesudomonas aeruginosa ofpatient in an intensive careunit.Thorax，1998，53：1053～1058
关键词：呼吸机；肺炎；原因；护理
随着人工呼吸机越来越广泛地用于治疗各种原因所致的呼吸障碍。其所带来的负面影响也不容忽视。呼吸机相关性肺炎（以下简称VAP）是一类严重的院内感染，国内有医院调查，发病率为43.1%，病死率达51.6%”。已成为长期应用呼吸机患者的主要死亡原因之一”。VAP的发生与呼吸机的管理及护理操作有着密切的关系，已引起护理界的普遍重视。因此，认真分析造成VAP的病圆，并采取有力的护理措施加以防范，达到将VAP发病率和病死率降到最低程度的目的。
1材料与方法
1.1我院2013年8月到2014年2月共发生肺部感染83例。使用机械通气60例，其中男39例，女21 例，年龄16～85 岁，其中气管切开21例，插管时间最短1天，最长114 天。60例患者的下呼吸道分泌物用导管抽吸送检病原微生物，对使用中的呼吸机回路、接口雾化器和消毒后备用的螺纹管进行细菌监测。
1.2结果
VAP发生在机械通气后2 d～3 d 3例，4 d～7 d 12例，>7 d15例。不包括机械通气后即刻采集的痰标本培养结果，并去除相同病人的重复菌株，在30例病人检出的病原菌中，革兰阴性杆菌占72.56%、真菌占16.74%、革兰阳性球菌占9.30%、革兰阳性杆菌占1.40%；2种以上病原菌混合感染16例；前5位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、脑膜炎败血黄杆菌。发生VAP后，给予对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，加强气道管理，争取尽早撤机、拔管等，23例治愈。
2原因分析
2.1口咽部、胃肠道定植菌吸入：上呼吸道不清洁，胃内容物反流均会增加口咽部定植菌的繁殖。这些细菌常在气囊放气时被“误吸”入下呼吸道。
2.2呼吸机环路污染：呼吸机的湿化装置和螺纹管与患者相连，形成闭式循环，呼出气中带有患者体内细菌，容易在呼吸机管道及集收瓶内冷凝水中繁殖，冷凝水返流或形成气溶可直接进入下呼吸道。
2.3无菌操作不严，吸痰操作不当：吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外，还因操作不当使气管粘膜损伤而使致病菌侵入。
2.4交叉感染：ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小，其发生交叉感染的机会比普通病房高。
2.5呼吸道防御功能减弱：气管插管或切开，使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失，机械通气必须使其达到生理需求的温湿度，这对保持无菌状态非常关键。而患者自行咯痰受限，致病菌更容易从口咽部下行至下呼吸道，使机械通气患者发生下呼吸道感染增加。
2.6滥用抗生素：长期使用广谱高效抗生素，易诱导菌株耐药，菌群移位及真菌感染。
3预防VAP的护理对策
3.1加强机械通气专业化管理 机械通气是抢救各种原因所致呼吸停止和呼吸衰竭的唯一有效措施，提高护士机械通气的知识水平和技能是保证护理质量的关键。有计划系统地开展机械通气的专业化管理，实施相关知识和技能的培训，使护士理论、技能水平得以提高；对机械通气过程中可能发生的风险能预见，采取主动、预见性的护理，是提高机械通气病人护理质量的前提和保证，临床工作中取得了良好效果。本工作由护理部主任负责，定期对 ICU 护士进行机械通气相关知识和护理技能的培训，培训方式有理论讲座、操作示范，由熟练掌握呼吸机相关理论和呼吸机使用经验丰富的麻醉科医师或受过呼吸机专业培训的护理专家进行培训。
3.3预防交叉感染
防止交叉感染 气管切开患者的病房应注意空气消毒，常用的空气消毒方法有紫外线照射、甲醛熏蒸、及中草药的燃熏等，并注意病房良好的通风；医护人员在接触患者和操作前后要严格洗手，做到不洗手不能接触患者；严格无菌操作，戴口罩，对所有医疗器械和物品定期消毒。
3.4加强人工气道的管理
保持呼吸道通畅通和有效的气道湿化对预防VAP是十分重要的。用蒸馏水连续点滴，加温湿化，调节水温在37 ℃。有效吸痰，吸痰时调节负压在120 mmHg～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气管插管和气管切开病人吸痰管插入深度分别为30 cm和8 cm～15 cm，及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰持续时间<15 s，同时做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。
3.5预防胃内容物的反流和误吸
肠内营养：从预防角度看，肠内喂养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意以下几个问题：①少量多次或持续喂养，虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，但这可能会使胃液P H值升高，增加发生VAP的危险。因此，要定时监测胃液P H值。当P H值大于4时，汇报医生给予处理。②使 用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。③每4 h～6 h检测胃残留量1次，当胃残留量超过半小时内提供营养液量的1.0倍～1.5倍，或在喂养前测得胃残留量大于150 mL，就需暂停喂养1 h。④根據病人的病情和耐受性，调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。
4结论
VAP 是一种严重的院内感染，是机械通气病人的主要并发症之一。机械通气作为一种生命支持手段在危重病人的救治中必不可少，如不加强各环节的管理，提高机械通气病人的护理质量，势必引起 VAP 发生率和死亡率升高。本组病例通过加强呼吸道管理、加强口腔护理、预防误吸等，有效降低了该病的发生率和死亡率，提高了 ICU 患者的生存率。
参考文献：
[1]计惠民，王琳.医院内肺部感染的预防和对策[J[.国外医学护理学分册，2001，20（2）：66.
[2]高振芳，刘晓军，聂爱玲.气管插管人工机械通气与医院下呼吸道感染性的关系[J[.临床医学，2004，24（3）：22.
[3]李华茵，何礼贤，胡必杰，等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J[.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：121.
[4]Bergmans DCJJ，Bonten MJM，Tiel FHV，et al.Cross-colwithPesudomonas aeruginosa ofpatient in an intensive careunit.Thorax，1998，53：1053～1058