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【摘 要】 目的：探讨防治或减少阑尾切除术后再次手术的原因和防治措施。方法：对我院2004年至2013年所收治的18例曾行阑尾切除术后再次剖腹探查术的患者进行回顾性分析。结果：因误诊、漏诊或手术失误导致阑尾切除术后再次剖腹探查术18例。包括回盲部肿瘤漏诊3例，阑尾系膜及腹腔出血3例，阑尾残株过长及遗留远端阑尾各3例，大网膜粘连综合征2例，腹腔感染及盆腔脓肿各1例，粪瘘1例，卵巢囊肿1例。结论：由于临床经验不足和技术操作不娴熟，是导致再次剖腹探查术的根本原因。
【关键词】 阑尾炎 阑尾切除术 剖腹探查术
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，平均占普外科住院病人的16-32.5%。阑尾切除术是最古老及最常见的手术之一，1986年哈弗大学教授Regineld Fitz提出，把阑尾切除术作为治疗阑尾炎最合理的治疗方法。虽然开腹阑尾切除术已有100余年的历史，是经典成熟的手术。但是由于诊断及处理的失误将导致阑尾切除术后需再次剖腹探查，通过分析其失误原因，认为阑尾切除术仍是普外科的一个不容忽视的问题。如手术前诊断阑尾炎有疑问时，需详细询问病史、仔细体格检查、必要时请上级医师再诊治或者请有关科室会诊，若还是不能确诊，手术时选用剖腹探查切口为宜，术中如发现阑尾的炎症不能解释症状，必须进行有关探查时可以延长手术切口或者另做手术切口以利于探查和治疗，以防误诊。术中正确规范操作，手术切口不应太小，以免过分牵拉肠管造成损伤，阑尾残端包埋时，荷包不宜过紧或过松，可将肠脂垂覆盖在残端上，彻底止血，清除腹腔积脓和积液，正确放置引流，是预防术后再手术的必要措施。
我院2004年至2013年收治了18例阑尾切除术后再次剖腹探查术患者，均经再次剖腹探查术治疗后痊愈。
1 临床资料
本组共18例，男10例，女 8例，年龄43-76岁。平均（52±10.2）。再手术距初次手术时间最短12小时，最长2年，平均5个月。因回盲部肿瘤漏诊3例，阑尾系膜及腹腔出血3例，阑尾残株过长及遗留远端阑尾各3例，大网膜粘连综合征2例，腹腔感染及盆腔脓肿各1例，粪瘘1例，卵巢囊肿1例。18例患者均经再次剖腹探查术治疗后痊愈。
2 讨论
造成阑尾切除术后需再次剖腹探查的原因，除本身所具有的因素，如年龄、性别、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的长短及阑尾局部解剖的变异等外。主要还与手术医师的重视程度、临床经验、手术操作技能及外科基本处理原则等有关，从而导致患者在诊断上的延误和治疗的不当。
2.1 阑尾系膜出血及腹腔出血
本组6例腹腔内出血经再次剖腹探查证实为3例系阑尾残端结扎不牢固、荷包缝合包埋太紧时，阑尾残端有血液渗出；3例阑尾系膜出血系阑尾系膜动脉结扎不牢固、结扎不全或结扎线脱落所致，均发生于术后12小时之内，患者有腹胀、腹痛、失血性休克等症状，经腹腔穿刺抽出新鲜血液确诊后在积极抗休克治疗的同时立即手术探查止血。因此，手术中彻底游离阑尾和牢固结扎阑尾系膜并做好荷包缝合包埋是防止出血的关键。
2.2 回盲部肿瘤
本组3例右半结肠肿瘤皆为术前、术中漏诊。在阑尾切除术后3-6月仍感右下腹胀痛不适，曾按炎性包块治疗后无效，且伴有不规律排便、便血、失血性贫血、进行性消瘦，经纤维结肠鏡检查并取活检病理检查后确诊为右半结肠癌，遂行右半结肠切除术。因阑尾炎的临床表现易被结肠癌的症状及体征所掩盖，从而造成术前漏诊、术中误诊，如术中发现回盲部包块不能用阑尾炎解释且有类似结肠癌的表现时，经初步判断回盲部肿瘤的可能性较大时，可取活检，为进一步的处理提供依据。对一般疑似病例宜在术后尽早行相关检查。
2.3 大网膜粘连综合征
本组2例经再次剖腹探查见大网膜覆盖着包埋阑尾残端的盲肠荷包口，是人为地把近端大网膜强行缝合固定到右下腹，致使出现饭前饱胀、饭后腹胀，恶心、呕吐，甚至持续便秘等症状。主要是大网膜粘连右下腹牵拉横结肠所致，则可能导致大网膜粘连综合征，2例均于1年和2年时经手术松解大网膜治愈。因此，阑尾切除术中用大网膜覆盖残端是不必要的，不宜采用，必要时可用临近肠脂垂覆盖。
2.4 阑尾远端残留和阑尾残株炎
本组6例经再次行剖腹探查术后发现3例结肠后残留远端阑尾3-4cm，3例因回盲部粘连残留近侧阑尾4-5cm，全部都与手术难度大、麻醉效果不理想、医生临床经验不足等有关，经过6个月至2年时间的临床观察都仍有阑尾炎的临床表现，同时行低压钡灌肠后可见阑尾残株影像，再次剖腹探查行残留阑尾及阑尾残株切除术。阑尾残端遗留过长（一般不超过1cm）可能是由于阑尾炎症局部粘连解剖不清，阑尾在肠壁内走行未能分离完全或技术不熟练等原因所致。为了防止阑尾残端遗留过长，解剖阑尾时应准确见到阑尾根部与盲肠的交界处即结肠带的交叉点，然后按要求切除阑尾（系膜彻底游离后残端应当<0.5cm）。
2.5 右侧卵巢囊肿
本组1例为术前误诊为阑尾炎，术中发现与阑尾炎症状及体征不相符时在切除阑尾后未能进一步探查。以致于阑尾切除术后6个月再次剖腹探查行右侧卵巢切除术。本例系女性急诊手术患者，对术前病史采纳不详细、体格检查不仔细、辅助检查不全面等有关，不但延误了治疗，而且还造成了严重的后果。女性阑尾炎的诊断，必要时请妇产科医生会诊协助诊断。
总之，阑尾炎虽是常见病，若贻误治疗或手术处理不当，有发生并发症甚至危及生命的可能性，决不可小视。一定要详细询问病史，反复细致进行全面体检和实验室检查，拓展诊断思路，切记主观片面盲目自信，对临床资料精心细致分析。综合判断，既要考虑到常见病，又要想到疑难病，这样才能减少漏误诊，提高疾病诊治率。
参考文献
[1]曹林，罗顺传，王天和，等。不做荷包埋人缝合法实施阑尾切除术1340例体会[J].临床误诊误治，2008，21（1）：13-14.
[2]何长林、顾琴龙，右半结肠癌7例误诊分析[J]蚌埠医学院学报 1993，18（1）：69.
[3]申生，王吉甫，阑尾残端处理的探讨[J].实用外科杂志。1992.12（4）：203.
[4]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001，851-852.
[5]Horwitz JR，Gursoy M，Jaksic T，et al.Importance of diarrhea as apresenting sym ptom of appendicitis in very young children.Am J Surg，1997，173：80-82.
[6]Graff L，Russell J，Seashore J，et al.False-negative and false-positive errors in abdom inal pain evaluation： failure todiagnosis acute appendicitis and unnecessary surgery.Acad Emerg Med，2000，7：1244-1255.
[7]李振东.小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理[J].中华小儿外科杂志，2004，4：131-132.
[8]Rethrock SG，Pagane J.Acuteappendicitisinchildren： emergencydepartmentdiagnosis and management.Ann Emerg Med，2000，36：39251.
【关键词】 阑尾炎 阑尾切除术 剖腹探查术
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，平均占普外科住院病人的16-32.5%。阑尾切除术是最古老及最常见的手术之一，1986年哈弗大学教授Regineld Fitz提出，把阑尾切除术作为治疗阑尾炎最合理的治疗方法。虽然开腹阑尾切除术已有100余年的历史，是经典成熟的手术。但是由于诊断及处理的失误将导致阑尾切除术后需再次剖腹探查，通过分析其失误原因，认为阑尾切除术仍是普外科的一个不容忽视的问题。如手术前诊断阑尾炎有疑问时，需详细询问病史、仔细体格检查、必要时请上级医师再诊治或者请有关科室会诊，若还是不能确诊，手术时选用剖腹探查切口为宜，术中如发现阑尾的炎症不能解释症状，必须进行有关探查时可以延长手术切口或者另做手术切口以利于探查和治疗，以防误诊。术中正确规范操作，手术切口不应太小，以免过分牵拉肠管造成损伤，阑尾残端包埋时，荷包不宜过紧或过松，可将肠脂垂覆盖在残端上，彻底止血，清除腹腔积脓和积液，正确放置引流，是预防术后再手术的必要措施。
我院2004年至2013年收治了18例阑尾切除术后再次剖腹探查术患者，均经再次剖腹探查术治疗后痊愈。
1 临床资料
本组共18例，男10例，女 8例，年龄43-76岁。平均（52±10.2）。再手术距初次手术时间最短12小时，最长2年，平均5个月。因回盲部肿瘤漏诊3例，阑尾系膜及腹腔出血3例，阑尾残株过长及遗留远端阑尾各3例，大网膜粘连综合征2例，腹腔感染及盆腔脓肿各1例，粪瘘1例，卵巢囊肿1例。18例患者均经再次剖腹探查术治疗后痊愈。
2 讨论
造成阑尾切除术后需再次剖腹探查的原因，除本身所具有的因素，如年龄、性别、营养状况、机体免疫力、伴随疾病、病程的长短及阑尾局部解剖的变异等外。主要还与手术医师的重视程度、临床经验、手术操作技能及外科基本处理原则等有关，从而导致患者在诊断上的延误和治疗的不当。
2.1 阑尾系膜出血及腹腔出血
本组6例腹腔内出血经再次剖腹探查证实为3例系阑尾残端结扎不牢固、荷包缝合包埋太紧时，阑尾残端有血液渗出；3例阑尾系膜出血系阑尾系膜动脉结扎不牢固、结扎不全或结扎线脱落所致，均发生于术后12小时之内，患者有腹胀、腹痛、失血性休克等症状，经腹腔穿刺抽出新鲜血液确诊后在积极抗休克治疗的同时立即手术探查止血。因此，手术中彻底游离阑尾和牢固结扎阑尾系膜并做好荷包缝合包埋是防止出血的关键。
2.2 回盲部肿瘤
本组3例右半结肠肿瘤皆为术前、术中漏诊。在阑尾切除术后3-6月仍感右下腹胀痛不适，曾按炎性包块治疗后无效，且伴有不规律排便、便血、失血性贫血、进行性消瘦，经纤维结肠鏡检查并取活检病理检查后确诊为右半结肠癌，遂行右半结肠切除术。因阑尾炎的临床表现易被结肠癌的症状及体征所掩盖，从而造成术前漏诊、术中误诊，如术中发现回盲部包块不能用阑尾炎解释且有类似结肠癌的表现时，经初步判断回盲部肿瘤的可能性较大时，可取活检，为进一步的处理提供依据。对一般疑似病例宜在术后尽早行相关检查。
2.3 大网膜粘连综合征
本组2例经再次剖腹探查见大网膜覆盖着包埋阑尾残端的盲肠荷包口，是人为地把近端大网膜强行缝合固定到右下腹，致使出现饭前饱胀、饭后腹胀，恶心、呕吐，甚至持续便秘等症状。主要是大网膜粘连右下腹牵拉横结肠所致，则可能导致大网膜粘连综合征，2例均于1年和2年时经手术松解大网膜治愈。因此，阑尾切除术中用大网膜覆盖残端是不必要的，不宜采用，必要时可用临近肠脂垂覆盖。
2.4 阑尾远端残留和阑尾残株炎
本组6例经再次行剖腹探查术后发现3例结肠后残留远端阑尾3-4cm，3例因回盲部粘连残留近侧阑尾4-5cm，全部都与手术难度大、麻醉效果不理想、医生临床经验不足等有关，经过6个月至2年时间的临床观察都仍有阑尾炎的临床表现，同时行低压钡灌肠后可见阑尾残株影像，再次剖腹探查行残留阑尾及阑尾残株切除术。阑尾残端遗留过长（一般不超过1cm）可能是由于阑尾炎症局部粘连解剖不清，阑尾在肠壁内走行未能分离完全或技术不熟练等原因所致。为了防止阑尾残端遗留过长，解剖阑尾时应准确见到阑尾根部与盲肠的交界处即结肠带的交叉点，然后按要求切除阑尾（系膜彻底游离后残端应当<0.5cm）。
2.5 右侧卵巢囊肿
本组1例为术前误诊为阑尾炎，术中发现与阑尾炎症状及体征不相符时在切除阑尾后未能进一步探查。以致于阑尾切除术后6个月再次剖腹探查行右侧卵巢切除术。本例系女性急诊手术患者，对术前病史采纳不详细、体格检查不仔细、辅助检查不全面等有关，不但延误了治疗，而且还造成了严重的后果。女性阑尾炎的诊断，必要时请妇产科医生会诊协助诊断。
总之，阑尾炎虽是常见病，若贻误治疗或手术处理不当，有发生并发症甚至危及生命的可能性，决不可小视。一定要详细询问病史，反复细致进行全面体检和实验室检查，拓展诊断思路，切记主观片面盲目自信，对临床资料精心细致分析。综合判断，既要考虑到常见病，又要想到疑难病，这样才能减少漏误诊，提高疾病诊治率。
参考文献
[1]曹林，罗顺传，王天和，等。不做荷包埋人缝合法实施阑尾切除术1340例体会[J].临床误诊误治，2008，21（1）：13-14.
[2]何长林、顾琴龙，右半结肠癌7例误诊分析[J]蚌埠医学院学报 1993，18（1）：69.
[3]申生，王吉甫，阑尾残端处理的探讨[J].实用外科杂志。1992.12（4）：203.
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[5]Horwitz JR，Gursoy M，Jaksic T，et al.Importance of diarrhea as apresenting sym ptom of appendicitis in very young children.Am J Surg，1997，173：80-82.
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[8]Rethrock SG，Pagane J.Acuteappendicitisinchildren： emergencydepartmentdiagnosis and management.Ann Emerg Med，2000，36：39251.