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【摘要】 目的：分析胫腓骨远端双骨折行不同微创内固定方式治疗的临床疗效。方法：随机选择2013年4月-2014年4月本院诊治的胫腓骨远端双骨折患者110例，按照不同治疗方式分为两组，每组各55例患者。对照组患者予交锁髓内钉结合弹性髓内钉治疗，研究组患者经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗，观察并比较两组患者临床疗效及安全性。结果：研究组骨折愈合时间比对照组短，功能及患足力线评分均比对照组高，两组比较差异均具统计学意义（P<0.05）；研究组并发症总发生率7.27%显著少于对照组27.27%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：交锁髓内钉结合弹性髓内钉及经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗胫腓骨远端双骨折均具一定优势，但经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗的临床效果更佳且并发症少，更具临床实际应用价值。
【关键词】 胫腓骨远端双骨折； 微创内固定； 疗效
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of minimally invasive internal fixation for the treatment of fracture of distal tibia and fibula.Method：110 patients were randomly selected in the hospital for treatment of fractures of distal tibia and fibula from April 2013 to April 2014，and the patients were divided into two groups according to the different treatment methods，55 cases in each group. Patients in the control group were treated with interlocking intramedullary nail together with flexible intramedullary nail， patients in the study group were treated with percutaneous locking compression plate combined with the flexible intramedullary nail.The clinical efficacy and safety of two groups were observed and compared. Result： The fracture healing time of the study group was shorter than the control group， and scores of plantar force were higher than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications of the study group was 7.27%， significantly less than that of the control group which was 27.27%， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： The interlocking intramedullary nail combined with flexible intramedullary nail and the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails are both of certain advantages for treating fracture of distal tibial and fibular， but the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails is better curative effects and with fewer complications， which enjoys more practical value in clinical application.
【Key words】 Fractures of distal tibia and fibula； Minimally invasive internal fixation； Curative effect
First-author’s address：Citic Huizhou Hospital，Huizhou 516000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.014
胫腓骨远端双骨折是临床常见骨折类型，而腓骨下段骨折会破坏踝关节稳定性，容易造成软组织损伤，该骨折属治疗较棘手的骨折类型[1]。微创内固定治疗是胫腓骨远端双骨折临床常用治疗方式，但是不同的手术方式临床效果及预后也不尽相同，因此临床选择科学有效的微创内固定治疗尤为重要。本研究将对本院确诊的110例胫腓骨远端双骨折患者分别给予不同治疗方式，根据临床疗效及安全性情况进行综合分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料随机选择2013年4月-2014年4月本院诊治的胫腓骨远端双骨折患者110例，病情均CT、MRI检查并确诊，按照不同治疗方式分为对照组和研究组，每组各55例；对照组男女比例30：25，年龄20～60岁，平均（39.56±2.10）岁；研究组男女比例33：22，年龄20～65岁，平均（40.25±2.67）岁；AO分型：AⅠ47例，AⅡ43例，AⅢ20例；骨折原因：交通事故42例，高空坠落27例，摔伤15例，重物击伤26例。两组患者性别、年龄、AO分型及骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。 1.2 方法 对照组行交锁髓内钉结合弹性髓内钉治疗（N+E）：患者取平卧位。（1）腓骨固定：在患者外踝尖近端处行约1 cm纵形切口，待开口器开口后，根据患者腓骨髓腔实际大小置入相应直径AO髓内钉，关闭切口[2]。（2）胫骨固定：于患者膝前正中行4～5 cm切口，在胫骨平台下方约1 cm采用开口器开口，置入长度合适的AO髓内钉，C臂机辅助在闭合复位骨折端，并确认骨折对线良好，依次锁定患者骨折远近两端各1枚锁定钉，根据患者情况，必要时增加锁钉，经C臂机再次透视确认后缝合切口。
研究组行经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗（P+E）：患者取平卧位。（1）腓骨固定：操作方法同对照组一致。（2）胫骨固定：根据术前X线片闭合复位后，讲AO胫骨远端锁定钢板置于皮外，在内踝处行3 cm左右弧形切口，采用骨膜离子构建潜行隧道，经过隧道奖钢板置入胫骨前内侧，牵引复位后，经感官近远两端孔打入克氏钉以固定。在C臂机透视辅助下确定骨折端和钢板位置满意后，于其近远两端各置入3～4枚锁定螺钉，经C臂机再次透视确认位置良好后缝合切口[3]。
1.3 观察指标与判定标准 疗效性指标：手术时间、出血量、骨折愈合时间参照美国足踝外科医师协会AOFAS评分标准对两组患者侧踝关节疼痛（50分，分值与疼痛成正比），功能（60分，分值与功能改善成正比）及患足力线（15分，分值与疗效成正比）三方面进行评估；并发症发生情况[4-5]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效性指标情况比较 两组手术时间及出血量均相当，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但研究组骨折愈合时间比对照组短，两组比较差异具统计学意义（t=12.2163，P<0.05），见表1。
2.2 两组患者疼痛、功能及患足力线评分情况 两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组功能及患足力线评分均比对照组高，两组比较差异均具统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较 研究组并发症总发生率比对照组少，两组比较差异具统计学意义（ 字2=7.6981，P<0.05），见表3。
3 讨论
胫骨远端骨折通常是由高能量损伤引起的，因为该部位软组织覆盖较少，较难提供良好血运常导致软组织损伤严重，且伴有腓骨下端骨折，更容易影响患者踝关节稳定性，所以该骨折类型临床治疗较为棘手[6-7]。传统切开复位钢板内固定治疗创伤性较大，易引发术口感染、切口愈合不良、骨折愈合延迟等不良后果；而外固定支架治疗虽然属微创技术，但是容易并发钉道松动、关节僵硬、畸形等缺陷[8]。由此可见：临床选择科学合理的治疗方案很有必要，为此本研究将针对本院确诊胫腓骨远端双骨折患者分别给予不同治疗方式后的疗效进行综合分析，旨在为该骨折类型患者临床治疗提供循证参考。
本研究结果显示：两组患者在手术时间、出血量以及疼痛评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折均具一定优势。交锁髓内钉治疗是四肢骨干骨折临床常用治疗方案，其具备微创、髓内固定血运破坏少及防控旋转等应用优势[9-10]。同时联合弹性髓内钉会使胫腓骨远端双骨折时得到微创治疗目的，进而完美诠释微创内固定的治疗理念。而经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗技术主要强调闭合复位，不暴露骨折端以保护骨折周围细胞软组织及血运，减轻手术创伤，从而利于骨折快速良好愈合[11-12]。分析不同微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折的理论优势再结合本研究实验结果，得以充分验证微创内固定治疗胫腓骨远端双骨折的积极性。
虽然上述不同微创内固定治疗方式均具一定积极应用意义，但是应用P+E治疗的研究组骨折愈合时间、功能及患足力线评分均优于应用N+E治疗的对照组，另外术后并发症总发生率7.27%显著少于对照组27.27%，与王振昊临床试验结果类似，进而验证P+E治疗胫腓骨远端双骨折较N+E疗效更佳，不仅可使患者骨折位置快速愈合，而且安全性较高即未发生严重并发症，更易被患者接受和使用，可行性较高[12-13]。分析原因与P+E治疗方案中板钉间特有的稳定性相关，即P+E在干骺端的固定强度与稳定性均优于N+E，从而加速骨折愈合时间，进而减少并发症[14-15]。关于不同微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折患者生活质量改善情况，还有待进一步临床试验探索予以验证。
综上所述，P+E与N+E治疗胫腓骨远端双骨折均具一定应用优势，但P+E治疗技术临床疗效更佳，且安全性较高即并发症少可积极改善预后，更具临床推广及应用价值。
参考文献
[1]赵奀琴.胫骨平台骨折37例手术治疗体会[J].当代医学，2013，19（33）：60.
[2]东靖明.前外侧加后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（2）：659-660.
[3]冯传汉.临床骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1172.
[4] Fan C Y，Chiang C C，Chuang T Y.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia[J].Injury British Journal of Accident Surgery，2005，21（14）：669-674.
[5]戴尅戎.现代骨科学[M].北京：北京科学技术出版社，2003：461.
[6]罗先正.髓内钉固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：2-5.
[7]刘梅梅.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013，21（48）：31-32.
[8]王磊.扩髓与非扩髓髓内钉置入固定治疗成人闭合性胫骨干骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2012，21（17）：3130-3133.
[9]李乾明.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，14（4）：317-320.
[10]王振昊.锁定髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，21（30）：90-91.
[11]李建刚，王磊，董喆，等.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013，25（48）：321-322.
[12]黄文祺，林松庆，廖肇山，等.VSD联合钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（24）：305.
[13]陈根火，林志宏.有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折[J].中国医学创新，2013，10（4）：120-121.
[14]姜福恺，李静，宋振华.急症微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折的临床观察[J].中外医学研究，2012，10（13）：351-352.
[15]苏煦东.胫腓骨骨折切开复位内固定与单臂外固定架治疗骨折分析[J].中国医学创新，2012，9（31）：122-123.
（收稿日期：2014-12-11） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 胫腓骨远端双骨折； 微创内固定； 疗效
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of minimally invasive internal fixation for the treatment of fracture of distal tibia and fibula.Method：110 patients were randomly selected in the hospital for treatment of fractures of distal tibia and fibula from April 2013 to April 2014，and the patients were divided into two groups according to the different treatment methods，55 cases in each group. Patients in the control group were treated with interlocking intramedullary nail together with flexible intramedullary nail， patients in the study group were treated with percutaneous locking compression plate combined with the flexible intramedullary nail.The clinical efficacy and safety of two groups were observed and compared. Result： The fracture healing time of the study group was shorter than the control group， and scores of plantar force were higher than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications of the study group was 7.27%， significantly less than that of the control group which was 27.27%， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： The interlocking intramedullary nail combined with flexible intramedullary nail and the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails are both of certain advantages for treating fracture of distal tibial and fibular， but the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails is better curative effects and with fewer complications， which enjoys more practical value in clinical application.
【Key words】 Fractures of distal tibia and fibula； Minimally invasive internal fixation； Curative effect
First-author’s address：Citic Huizhou Hospital，Huizhou 516000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.014
胫腓骨远端双骨折是临床常见骨折类型，而腓骨下段骨折会破坏踝关节稳定性，容易造成软组织损伤，该骨折属治疗较棘手的骨折类型[1]。微创内固定治疗是胫腓骨远端双骨折临床常用治疗方式，但是不同的手术方式临床效果及预后也不尽相同，因此临床选择科学有效的微创内固定治疗尤为重要。本研究将对本院确诊的110例胫腓骨远端双骨折患者分别给予不同治疗方式，根据临床疗效及安全性情况进行综合分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料随机选择2013年4月-2014年4月本院诊治的胫腓骨远端双骨折患者110例，病情均CT、MRI检查并确诊，按照不同治疗方式分为对照组和研究组，每组各55例；对照组男女比例30：25，年龄20～60岁，平均（39.56±2.10）岁；研究组男女比例33：22，年龄20～65岁，平均（40.25±2.67）岁；AO分型：AⅠ47例，AⅡ43例，AⅢ20例；骨折原因：交通事故42例，高空坠落27例，摔伤15例，重物击伤26例。两组患者性别、年龄、AO分型及骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。 1.2 方法 对照组行交锁髓内钉结合弹性髓内钉治疗（N+E）：患者取平卧位。（1）腓骨固定：在患者外踝尖近端处行约1 cm纵形切口，待开口器开口后，根据患者腓骨髓腔实际大小置入相应直径AO髓内钉，关闭切口[2]。（2）胫骨固定：于患者膝前正中行4～5 cm切口，在胫骨平台下方约1 cm采用开口器开口，置入长度合适的AO髓内钉，C臂机辅助在闭合复位骨折端，并确认骨折对线良好，依次锁定患者骨折远近两端各1枚锁定钉，根据患者情况，必要时增加锁钉，经C臂机再次透视确认后缝合切口。
研究组行经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗（P+E）：患者取平卧位。（1）腓骨固定：操作方法同对照组一致。（2）胫骨固定：根据术前X线片闭合复位后，讲AO胫骨远端锁定钢板置于皮外，在内踝处行3 cm左右弧形切口，采用骨膜离子构建潜行隧道，经过隧道奖钢板置入胫骨前内侧，牵引复位后，经感官近远两端孔打入克氏钉以固定。在C臂机透视辅助下确定骨折端和钢板位置满意后，于其近远两端各置入3～4枚锁定螺钉，经C臂机再次透视确认位置良好后缝合切口[3]。
1.3 观察指标与判定标准 疗效性指标：手术时间、出血量、骨折愈合时间参照美国足踝外科医师协会AOFAS评分标准对两组患者侧踝关节疼痛（50分，分值与疼痛成正比），功能（60分，分值与功能改善成正比）及患足力线（15分，分值与疗效成正比）三方面进行评估；并发症发生情况[4-5]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效性指标情况比较 两组手术时间及出血量均相当，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但研究组骨折愈合时间比对照组短，两组比较差异具统计学意义（t=12.2163，P<0.05），见表1。
2.2 两组患者疼痛、功能及患足力线评分情况 两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组功能及患足力线评分均比对照组高，两组比较差异均具统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较 研究组并发症总发生率比对照组少，两组比较差异具统计学意义（ 字2=7.6981，P<0.05），见表3。
3 讨论
胫骨远端骨折通常是由高能量损伤引起的，因为该部位软组织覆盖较少，较难提供良好血运常导致软组织损伤严重，且伴有腓骨下端骨折，更容易影响患者踝关节稳定性，所以该骨折类型临床治疗较为棘手[6-7]。传统切开复位钢板内固定治疗创伤性较大，易引发术口感染、切口愈合不良、骨折愈合延迟等不良后果；而外固定支架治疗虽然属微创技术，但是容易并发钉道松动、关节僵硬、畸形等缺陷[8]。由此可见：临床选择科学合理的治疗方案很有必要，为此本研究将针对本院确诊胫腓骨远端双骨折患者分别给予不同治疗方式后的疗效进行综合分析，旨在为该骨折类型患者临床治疗提供循证参考。
本研究结果显示：两组患者在手术时间、出血量以及疼痛评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折均具一定优势。交锁髓内钉治疗是四肢骨干骨折临床常用治疗方案，其具备微创、髓内固定血运破坏少及防控旋转等应用优势[9-10]。同时联合弹性髓内钉会使胫腓骨远端双骨折时得到微创治疗目的，进而完美诠释微创内固定的治疗理念。而经皮锁定加压钢板结合弹性髓治疗技术主要强调闭合复位，不暴露骨折端以保护骨折周围细胞软组织及血运，减轻手术创伤，从而利于骨折快速良好愈合[11-12]。分析不同微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折的理论优势再结合本研究实验结果，得以充分验证微创内固定治疗胫腓骨远端双骨折的积极性。
虽然上述不同微创内固定治疗方式均具一定积极应用意义，但是应用P+E治疗的研究组骨折愈合时间、功能及患足力线评分均优于应用N+E治疗的对照组，另外术后并发症总发生率7.27%显著少于对照组27.27%，与王振昊临床试验结果类似，进而验证P+E治疗胫腓骨远端双骨折较N+E疗效更佳，不仅可使患者骨折位置快速愈合，而且安全性较高即未发生严重并发症，更易被患者接受和使用，可行性较高[12-13]。分析原因与P+E治疗方案中板钉间特有的稳定性相关，即P+E在干骺端的固定强度与稳定性均优于N+E，从而加速骨折愈合时间，进而减少并发症[14-15]。关于不同微创内固定方式治疗胫腓骨远端双骨折患者生活质量改善情况，还有待进一步临床试验探索予以验证。
综上所述，P+E与N+E治疗胫腓骨远端双骨折均具一定应用优势，但P+E治疗技术临床疗效更佳，且安全性较高即并发症少可积极改善预后，更具临床推广及应用价值。
参考文献
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[6]罗先正.髓内钉固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：2-5.
[7]刘梅梅.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013，21（48）：31-32.
[8]王磊.扩髓与非扩髓髓内钉置入固定治疗成人闭合性胫骨干骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2012，21（17）：3130-3133.
[9]李乾明.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，14（4）：317-320.
[10]王振昊.锁定髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，21（30）：90-91.
[11]李建刚，王磊，董喆，等.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2013，25（48）：321-322.
[12]黄文祺，林松庆，廖肇山，等.VSD联合钢板内固定治疗胫腓骨开放性骨折的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（24）：305.
[13]陈根火，林志宏.有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折[J].中国医学创新，2013，10（4）：120-121.
[14]姜福恺，李静，宋振华.急症微创经皮钢板内固定治疗胫腓骨骨折的临床观察[J].中外医学研究，2012，10（13）：351-352.
[15]苏煦东.胫腓骨骨折切开复位内固定与单臂外固定架治疗骨折分析[J].中国医学创新，2012，9（31）：122-123.
（收稿日期：2014-12-11） （本文编辑：周亚杰）