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摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的再手术处理体会。方法：选择我科2012年2月至2013年11月的35例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤病人，对手术方式和效果进行探讨。结果：有28例患者在术中发现并得到处理，再手术方式包括胆管修补+T管引流10例，胆管修补4例，胆管端端吻合+T管引流10例，胆管空肠Roux-Y吻合术4例。术后有5例因胆漏行腹腔引流，有2例患者因术后出现黄疸症状。所有35例患者再次手术后均恢复良好，住院时间8～15d，平均住院时间为（10.3±1.2）d，未有患者死亡。1例Rouxen-Y吻合术患者在术后出现轻微腹痛症状。结论：腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤较为常见，再手术治疗的方式应根据患者的全身情况、发现时间、损伤部位、腹腔炎症反应情况进行对应处理，确保手术安全和修复效果。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆道；损伤；再手术
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在临床上应用多年，但近年来报道腹腔镜胆囊切除术所致医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的文献也逐年增加。腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤，均发生于手术中，其发生比例为0.5～1.0%，高于传统的开腹手术[1]。若不加以早期的预防和及时的处理，则会酿成严重的结果，甚至导致患者死亡[2]。本文对我科2012年2月至2013年11月的35例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者进行再次手术，取得了满意的结果，现将治疗体会汇报如下。
现报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料
选择我科2012年2月至2013年11月的35例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤病人，其中13例为外院转诊到我院治疗。男17例，女18例，年龄31～65岁，平均（45.8±6.3）岁。病程3个月～4年，平均年份为（2.5±0.8）年。患者原发疾病类型为胆囊结石28例，胆囊腺瘤样息肉7例。根据Bismuth分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型12例。临床症状主要有巩膜黄染、腹胀、腹痛、发热等，伴或不伴发热。8例患者经腹腔穿刺，经引流管得到胆汁液。患者在再手术前行磁共振胰胆管造影检查（MRCP）、B超、CT、十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆道造影（PTC）确诊。
1.2 治疗方法
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的再手术方法包括剖腹探查、肝总管空肠吻合术、胆总管修补+T管引流、肝管空肠Roux-en-y吻合。术后复查，对手术效果评价评价。T管引流的患者在术后6～9个月拔出T管，对恢复情况进行评价。
1.3 数据处理方法
采用EXCEL2000软件进行资料整理和统计运算，计量资料以（ ）表示。
2 结果
有28例患者在术中发现并得到处理，再手术方式包括胆管修补+T管引流10例，胆管修补4例，胆管端端吻合+T管引流10例，胆管空肠Roux-Y吻合术4例。术后有5例因胆漏行腹腔引流，术后随访半年，炎症反应得到消退，再行胆管损伤修复吻合术处理痊愈。有2例患者因术后出现黄疸症状，采用经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）引流处理。所有35例患者再次手术后均恢复良好，住院时间8～15d，平均住院时间为（10.3±1.2）d，未有患者死亡。1例Rouxen-Y吻合术患者在术后出现轻微腹痛症状，未行特别处理。T管引流患者在术后随访显示恢复良好。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤，主要与医生对此病发病的临床特点缺乏足够的认识等因素有关。Calot三角区致密粘连，在手术中若操作粗暴，强行分离粘连，则会导致胆管损伤，造成胆汁泄露。胆管壁在电灼后受到损伤，可导致胆管狭窄。术中牵拉胆囊管过度，在夹闭胆囊管时可损伤胆总管壁。另外，对病理特征认识不清，或患者发生病理性解剖变异，错误的将胆总管认为是胆囊管（见于Mirrizzi综合征），会造成胆总管缺损。
治疗胆道损伤的主要方式是手术，但是再次行手术治疗的风险较高、手术创伤大，容易导致胆道再狭窄等并发症，因此手术时机和手术方式的选择十分重要[3]。笔者认为应根据胆管损伤的发现时间是在术中或者是术后，以及是否有胆漏来进行判断。本组患者有28例患者在术中发现，均进行及时的修复处理，以减少术后不良结局的发生，并可以取得较好的效果。有5例患者在术后28～39h经MRI检查发现有胆漏，因患者胆汁侵蚀造成的炎症反应已较为严重，出现局部水肿情况，故采用行腹腔引流处理。术后经随访观察，炎症反应均得到消退，然后再行胆管损伤修复吻合术处理，取得了较好的效果。本组有2例患者在术后胆管发生梗阻，经判断为胆管横结扎，因患者出现黄疸症状，故采用经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）引流处理。 4例胆管横断患者因考虑对端吻合较为困难，故采用胆管空肠Rouxen-Y吻合术处理，术后采用抗生素预防感染，未发生胆道感染，并采用保肝药物治疗，随访未发生肝脏损伤。笔者认为，應充分认识到腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤的危害，结合患者的临床表现和影像学资料，探讨手术时机，分析再次手术的方式，以重建胆道和确保胆汁畅通引流为再次手术的目标。术后要注意随访，查看胆道狭窄情况，对手术效果进行全面的评估[4]。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤较为常见，再手术治疗的方式应根据患者的全身情况、发现时间、损伤部位、腹腔炎症反应情况进行对应处理，确保手术安全和修复效果。
参考文献：
[1]刘继国，陈建立.医源性胆管损伤的诊治与预防（附44例报告）[J].中国综合l临床，2003，19（11）：1025-1026.
[2]施艳，赵洁.12例腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤病人再次手术的护理[J].全科护理，2012，10（265）：2599.
[3]张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26：173-176.
[4]俞文隆，顾宗庭，张永杰.胆道损伤一期修复的要点[J].肝胆外科杂志，2011，19（2）：134-135.
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆道；损伤；再手术
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在临床上应用多年，但近年来报道腹腔镜胆囊切除术所致医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的文献也逐年增加。腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤，均发生于手术中，其发生比例为0.5～1.0%，高于传统的开腹手术[1]。若不加以早期的预防和及时的处理，则会酿成严重的结果，甚至导致患者死亡[2]。本文对我科2012年2月至2013年11月的35例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者进行再次手术，取得了满意的结果，现将治疗体会汇报如下。
现报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料
选择我科2012年2月至2013年11月的35例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤病人，其中13例为外院转诊到我院治疗。男17例，女18例，年龄31～65岁，平均（45.8±6.3）岁。病程3个月～4年，平均年份为（2.5±0.8）年。患者原发疾病类型为胆囊结石28例，胆囊腺瘤样息肉7例。根据Bismuth分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型12例。临床症状主要有巩膜黄染、腹胀、腹痛、发热等，伴或不伴发热。8例患者经腹腔穿刺，经引流管得到胆汁液。患者在再手术前行磁共振胰胆管造影检查（MRCP）、B超、CT、十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆道造影（PTC）确诊。
1.2 治疗方法
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的再手术方法包括剖腹探查、肝总管空肠吻合术、胆总管修补+T管引流、肝管空肠Roux-en-y吻合。术后复查，对手术效果评价评价。T管引流的患者在术后6～9个月拔出T管，对恢复情况进行评价。
1.3 数据处理方法
采用EXCEL2000软件进行资料整理和统计运算，计量资料以（ ）表示。
2 结果
有28例患者在术中发现并得到处理，再手术方式包括胆管修补+T管引流10例，胆管修补4例，胆管端端吻合+T管引流10例，胆管空肠Roux-Y吻合术4例。术后有5例因胆漏行腹腔引流，术后随访半年，炎症反应得到消退，再行胆管损伤修复吻合术处理痊愈。有2例患者因术后出现黄疸症状，采用经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）引流处理。所有35例患者再次手术后均恢复良好，住院时间8～15d，平均住院时间为（10.3±1.2）d，未有患者死亡。1例Rouxen-Y吻合术患者在术后出现轻微腹痛症状，未行特别处理。T管引流患者在术后随访显示恢复良好。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤，主要与医生对此病发病的临床特点缺乏足够的认识等因素有关。Calot三角区致密粘连，在手术中若操作粗暴，强行分离粘连，则会导致胆管损伤，造成胆汁泄露。胆管壁在电灼后受到损伤，可导致胆管狭窄。术中牵拉胆囊管过度，在夹闭胆囊管时可损伤胆总管壁。另外，对病理特征认识不清，或患者发生病理性解剖变异，错误的将胆总管认为是胆囊管（见于Mirrizzi综合征），会造成胆总管缺损。
治疗胆道损伤的主要方式是手术，但是再次行手术治疗的风险较高、手术创伤大，容易导致胆道再狭窄等并发症，因此手术时机和手术方式的选择十分重要[3]。笔者认为应根据胆管损伤的发现时间是在术中或者是术后，以及是否有胆漏来进行判断。本组患者有28例患者在术中发现，均进行及时的修复处理，以减少术后不良结局的发生，并可以取得较好的效果。有5例患者在术后28～39h经MRI检查发现有胆漏，因患者胆汁侵蚀造成的炎症反应已较为严重，出现局部水肿情况，故采用行腹腔引流处理。术后经随访观察，炎症反应均得到消退，然后再行胆管损伤修复吻合术处理，取得了较好的效果。本组有2例患者在术后胆管发生梗阻，经判断为胆管横结扎，因患者出现黄疸症状，故采用经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD）引流处理。 4例胆管横断患者因考虑对端吻合较为困难，故采用胆管空肠Rouxen-Y吻合术处理，术后采用抗生素预防感染，未发生胆道感染，并采用保肝药物治疗，随访未发生肝脏损伤。笔者认为，應充分认识到腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤的危害，结合患者的临床表现和影像学资料，探讨手术时机，分析再次手术的方式，以重建胆道和确保胆汁畅通引流为再次手术的目标。术后要注意随访，查看胆道狭窄情况，对手术效果进行全面的评估[4]。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤较为常见，再手术治疗的方式应根据患者的全身情况、发现时间、损伤部位、腹腔炎症反应情况进行对应处理，确保手术安全和修复效果。
参考文献：
[1]刘继国，陈建立.医源性胆管损伤的诊治与预防（附44例报告）[J].中国综合l临床，2003，19（11）：1025-1026.
[2]施艳，赵洁.12例腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤病人再次手术的护理[J].全科护理，2012，10（265）：2599.
[3]张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26：173-176.
[4]俞文隆，顾宗庭，张永杰.胆道损伤一期修复的要点[J].肝胆外科杂志，2011，19（2）：134-135.