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[摘要] 目的 探讨中老年股骨颈骨折的治疗方法和效果。方法 通过对我院2003～2007年间,经皮空心钉内固定治疗的股骨颈骨折89例中老年患者资料总结。结果 本组89例患者,经2~4年的随访,效果满意,治疗优良率为89.8%。结论 经空心钉内固定治疗股骨颈骨折是一种比较理想的骨折内固定治疗方法,本法治疗创伤小,固定牢靠,操作简单,费用低廉,疗效确切,适合基层医院开展,值得推广。
[关键词] 股骨颈骨折;空心钉;内固定
[中图分类号] R683.42 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-240-02
股骨颈骨折为中老年人常见骨折,若处理不当易并发骨折不愈合或股骨头缺血坏死,发生率分别为15%和20%～30%[1]。随着内固定技术的迅速发展,空心钉内固定成为创伤小,固定牢靠、疗效确切的治疗中老年股骨颈骨折的一种方法。2003～2007年,笔者采用3枚空心钉内固定治疗中老年股骨颈骨折89例,取得良好效果,现总结报道如下。
1临床资料
本组89例病人,男48例,女41例,年龄48~79岁,平均62岁。其中交通伤21例,摔伤48例,其他损伤20例。并发其他部位骨折9例,有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病36例,高血压、心脏病36例,脑血管疾病7例,Ⅱ型糖尿病15例。就诊时间2h～21d,其中1周内手术治疗67例,1周后手术22例。按照Garden[2]分类:Ⅰ类9例,Ⅱ类27例,Ⅲ类42例,Ⅳ类11例。
2治疗方法
2.1术前准备
Garden分类Ⅰ、Ⅱ类病人入院行术前完善血常规、血糖、出凝血时间及心、肺、肝、肾功能检查。皮肤牵引,限制肢体活动,防止术前骨折再移位。糖尿病人,控制血糖≤8mmol∕L,控制内科疾病,无手术禁忌证后早日手术。GardenⅢ类、Ⅳ类病人均行股骨髁上骨牵引1～7d,同时进行手术前常规检查,治疗合并症、并发症,无手术禁忌证情况后,进行手术。所有患者术前预防应用抗生素。
2.2手术方法
患者置于骨科手术床(能够透视)上,持续硬膜外麻醉或腰麻,成功后仰卧,放置下肢牵引复位器,牵引、调整,正位、蛙式位分别透视,使骨折复位满意。透视下依股骨头中心、股骨颈纵轴线放置体表定位钢针,用电钻在粗隆下0.5～1cm处,经皮同体表定位针平行打入第1枚导引针;再于股骨距上方平行体表定位钢针经皮打入第2枚导引针;然后在体表定位针下方,同体表定位针方向一致,经皮稍低于前1、2枚钢针平面位置,保持前倾角情况下打入第3枚导引针。正位、蛙式位透视,如有误,调整直至满意为止。取下体表定位针。电钻调整使3枚导引针远端位置,距离关节面1.5～2cm处。在导引针接触处皮肤分别切1.5～2cm小口,血管钳分离组织至骨膜,分别测量选择合适长度内固定钉。电钻经导引针钻孔,沿导引针分别拧入3枚空心钉,空心钉均加垫片,远端螺纹部必须完全通过骨折线。再次透视,满意后拔出导引针,切口分别缝合1～2针,包扎。
2.3术后处理
术后穿平衡鞋,患肢外展20°～30°,中立或内旋10°～15°。次日可以半卧,同时开始床上髋关节主动伸曲功能锻炼,不盘腿,不侧卧。预防应用抗生素3～5d,1周后照片存档,若无特殊,可以出院。交代术后3周可以扶双拐不负重下床活动,3个月回医院复查,决定负重行走与否。
3治疗结果
3.1疗效评定标准[3]
优;屈髋>90°、无短缩,无疼痛无跛行,骨折愈合好,无股骨头坏死,无创伤性关节炎。良;屈髋75°～90°短缩<1.5cm,轻度疼痛,无跛行,轻度畸形,无股骨头坏死,无创伤性关节炎。差;屈髋<45°,短缩>3.0cm,疼痛明显,跛行明显,骨折不愈合或者畸形愈合,有或无股骨头坏死,有创伤性关节炎。
3.2疗效评定结果
术后X复查见骨折复位满意,内固定良好,切口Ⅰ期愈合。无褥疮,坠积性肺炎及下肢静脉栓塞等并发症出现。本组共89例,2例失去联系,其余均获得随访,随访时间2~4年。其中股骨头坏死5例,无股骨头塌陷,占5.6%,Garden分类,Ⅲ类3例,Ⅳ类2例。股骨颈骨折吸收,不愈合4例,占4.4%,Garden分类Ⅰ类1例,Ⅲ类2例,Ⅳ类1例;4例股骨颈骨折吸收、不愈合患者经过取出空心钉改其人工关节置换。Garden分类Ⅱ类1例,骨折愈合,出现行走疼痛,跛行,创伤性关节炎,取出螺钉后疼痛好转。按照解剖位置分类;股骨头坏死、骨不愈合统计,头下型7例,占77%,经颈型2例,占23%。本组螺钉全部应用全螺纹钉,没有出现螺钉松动情况。按照上述疗效评定标准,89例患者其中优65例,占73%;良15例,占16.8%。优良率89.8%。
4讨论
随着社会老龄化的加剧,髋部骨折是老年人的常见损伤,其中以股骨颈骨折多见。股骨颈骨折的治疗有两个比较严重的并发症:一为骨折不愈合,一为股骨头坏死。股骨颈骨折后有效的内固定能明显提高骨折愈合率。股骨颈的特殊结构决定了在股骨颈断面上会受到压应力、张应力、剪切力的复合作用,因而内固定要求抗旋转、抗剪力;同时要求内固定对股骨头、颈骨质损伤最小;股骨头坏死的主要原因为股骨颈骨折后,股骨颈周围支持带血管损伤或栓塞,致股骨头缺血坏死,目前尚无较好的治疗方法,与所有的关节囊内骨折一样,浸泡骨折的关节液可能影响骨折的愈合过程,滑液内的血管抑制因子也可抑制骨折修复,而股骨颈没有外骨膜,所有愈合都来自内骨膜,早期复位固定利于骨折血液循环早日重建,降低骨不愈合和坏死率。3枚空心钉的加压内固定可以有效地对抗非生物应力,发挥牢固内固定的作用[4],符合生物力学固定的原则。本组89例患者,3枚空心钉的加压内固定是将3枚螺钉呈倒三角形[5],拧入股骨头颈内,成为立体内固定,同时螺钉应用全螺纹钉,这样能够有效地抗旋转,同时对骨折断面有明显加压作用,为骨折的愈合营造更加有利条件。股骨颈骨折后有效的内固定能够明显提高骨折愈合率[6],从而减少股骨颈骨折并发症。本组89例患者,其中5例股骨头坏死、4例骨不愈合,优良率为89.8%,效果满意。
股骨颈骨折治疗方法较多,牵引保守治疗、切开复位固定、人工关节置换等。随着医学技术、内固定材料进步和发展,传统牵引保守治疗和切开复位固定很少应用,因为牵引保守治疗患者住院周期长,增加护理难度;切开复位手术创伤大,普遍不为患者接受;人工关节置换要求技术条件和较高的经济费用,在基层医院广泛应用受到限制。体会本法手术时放置下肢骨折复位器,双下肢均处于外展30°内旋15°位置,调节牵引臂,复位效果确切。放置体表定位针,为导引针正确打入提供方向,避免了导引针偏斜,使手术时间短,创伤小,对于患心血管疾病等高危病人亦可适用。康复期功能锻炼,耐心细致指导,要求病人掌握并且执行,促进骨折早日愈合。操作简单、费用低廉,适合基层医院开展。经皮3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折是一种比较理想的骨折内固定治疗方法,效果满意,值得推广。
[参考文献]
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等. 实用骨科学[M]. 北京:人民军医出版社,1999:658.
[2] A.H.克伦肖,过邦辅,蔡体栋. 坎贝尔骨科手术大全[M]. 上海:上海远东出版社,1991:867.
[3] 马元璋,张沪生,陈正中,等. 股骨颈骨折[J]. 中华骨科杂志,1984,4(2):11.
[4] 李建明,高书图,刘又文,等. 经皮空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折97例报告[J]. 中医正骨,2007,19(2):39.
[5] 连永生,项大业,何少波,等. 闭合复位经皮空心钉固定治疗中青年股骨颈骨折[J]. 实用骨科杂志,2008,14(6):362-363.
[6] 赵友明,池永龙,洪汝康,等. 闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折[J]. 中国骨伤,2003,16(9):556-557.
(收稿日期:2009-03-31)
[关键词] 股骨颈骨折;空心钉;内固定
[中图分类号] R683.42 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-240-02
股骨颈骨折为中老年人常见骨折,若处理不当易并发骨折不愈合或股骨头缺血坏死,发生率分别为15%和20%～30%[1]。随着内固定技术的迅速发展,空心钉内固定成为创伤小,固定牢靠、疗效确切的治疗中老年股骨颈骨折的一种方法。2003～2007年,笔者采用3枚空心钉内固定治疗中老年股骨颈骨折89例,取得良好效果,现总结报道如下。
1临床资料
本组89例病人,男48例,女41例,年龄48~79岁,平均62岁。其中交通伤21例,摔伤48例,其他损伤20例。并发其他部位骨折9例,有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病36例,高血压、心脏病36例,脑血管疾病7例,Ⅱ型糖尿病15例。就诊时间2h～21d,其中1周内手术治疗67例,1周后手术22例。按照Garden[2]分类:Ⅰ类9例,Ⅱ类27例,Ⅲ类42例,Ⅳ类11例。
2治疗方法
2.1术前准备
Garden分类Ⅰ、Ⅱ类病人入院行术前完善血常规、血糖、出凝血时间及心、肺、肝、肾功能检查。皮肤牵引,限制肢体活动,防止术前骨折再移位。糖尿病人,控制血糖≤8mmol∕L,控制内科疾病,无手术禁忌证后早日手术。GardenⅢ类、Ⅳ类病人均行股骨髁上骨牵引1～7d,同时进行手术前常规检查,治疗合并症、并发症,无手术禁忌证情况后,进行手术。所有患者术前预防应用抗生素。
2.2手术方法
患者置于骨科手术床(能够透视)上,持续硬膜外麻醉或腰麻,成功后仰卧,放置下肢牵引复位器,牵引、调整,正位、蛙式位分别透视,使骨折复位满意。透视下依股骨头中心、股骨颈纵轴线放置体表定位钢针,用电钻在粗隆下0.5～1cm处,经皮同体表定位针平行打入第1枚导引针;再于股骨距上方平行体表定位钢针经皮打入第2枚导引针;然后在体表定位针下方,同体表定位针方向一致,经皮稍低于前1、2枚钢针平面位置,保持前倾角情况下打入第3枚导引针。正位、蛙式位透视,如有误,调整直至满意为止。取下体表定位针。电钻调整使3枚导引针远端位置,距离关节面1.5～2cm处。在导引针接触处皮肤分别切1.5～2cm小口,血管钳分离组织至骨膜,分别测量选择合适长度内固定钉。电钻经导引针钻孔,沿导引针分别拧入3枚空心钉,空心钉均加垫片,远端螺纹部必须完全通过骨折线。再次透视,满意后拔出导引针,切口分别缝合1～2针,包扎。
2.3术后处理
术后穿平衡鞋,患肢外展20°～30°,中立或内旋10°～15°。次日可以半卧,同时开始床上髋关节主动伸曲功能锻炼,不盘腿,不侧卧。预防应用抗生素3～5d,1周后照片存档,若无特殊,可以出院。交代术后3周可以扶双拐不负重下床活动,3个月回医院复查,决定负重行走与否。
3治疗结果
3.1疗效评定标准[3]
优;屈髋>90°、无短缩,无疼痛无跛行,骨折愈合好,无股骨头坏死,无创伤性关节炎。良;屈髋75°～90°短缩<1.5cm,轻度疼痛,无跛行,轻度畸形,无股骨头坏死,无创伤性关节炎。差;屈髋<45°,短缩>3.0cm,疼痛明显,跛行明显,骨折不愈合或者畸形愈合,有或无股骨头坏死,有创伤性关节炎。
3.2疗效评定结果
术后X复查见骨折复位满意,内固定良好,切口Ⅰ期愈合。无褥疮,坠积性肺炎及下肢静脉栓塞等并发症出现。本组共89例,2例失去联系,其余均获得随访,随访时间2~4年。其中股骨头坏死5例,无股骨头塌陷,占5.6%,Garden分类,Ⅲ类3例,Ⅳ类2例。股骨颈骨折吸收,不愈合4例,占4.4%,Garden分类Ⅰ类1例,Ⅲ类2例,Ⅳ类1例;4例股骨颈骨折吸收、不愈合患者经过取出空心钉改其人工关节置换。Garden分类Ⅱ类1例,骨折愈合,出现行走疼痛,跛行,创伤性关节炎,取出螺钉后疼痛好转。按照解剖位置分类;股骨头坏死、骨不愈合统计,头下型7例,占77%,经颈型2例,占23%。本组螺钉全部应用全螺纹钉,没有出现螺钉松动情况。按照上述疗效评定标准,89例患者其中优65例,占73%;良15例,占16.8%。优良率89.8%。
4讨论
随着社会老龄化的加剧,髋部骨折是老年人的常见损伤,其中以股骨颈骨折多见。股骨颈骨折的治疗有两个比较严重的并发症:一为骨折不愈合,一为股骨头坏死。股骨颈骨折后有效的内固定能明显提高骨折愈合率。股骨颈的特殊结构决定了在股骨颈断面上会受到压应力、张应力、剪切力的复合作用,因而内固定要求抗旋转、抗剪力;同时要求内固定对股骨头、颈骨质损伤最小;股骨头坏死的主要原因为股骨颈骨折后,股骨颈周围支持带血管损伤或栓塞,致股骨头缺血坏死,目前尚无较好的治疗方法,与所有的关节囊内骨折一样,浸泡骨折的关节液可能影响骨折的愈合过程,滑液内的血管抑制因子也可抑制骨折修复,而股骨颈没有外骨膜,所有愈合都来自内骨膜,早期复位固定利于骨折血液循环早日重建,降低骨不愈合和坏死率。3枚空心钉的加压内固定可以有效地对抗非生物应力,发挥牢固内固定的作用[4],符合生物力学固定的原则。本组89例患者,3枚空心钉的加压内固定是将3枚螺钉呈倒三角形[5],拧入股骨头颈内,成为立体内固定,同时螺钉应用全螺纹钉,这样能够有效地抗旋转,同时对骨折断面有明显加压作用,为骨折的愈合营造更加有利条件。股骨颈骨折后有效的内固定能够明显提高骨折愈合率[6],从而减少股骨颈骨折并发症。本组89例患者,其中5例股骨头坏死、4例骨不愈合,优良率为89.8%,效果满意。
股骨颈骨折治疗方法较多,牵引保守治疗、切开复位固定、人工关节置换等。随着医学技术、内固定材料进步和发展,传统牵引保守治疗和切开复位固定很少应用,因为牵引保守治疗患者住院周期长,增加护理难度;切开复位手术创伤大,普遍不为患者接受;人工关节置换要求技术条件和较高的经济费用,在基层医院广泛应用受到限制。体会本法手术时放置下肢骨折复位器,双下肢均处于外展30°内旋15°位置,调节牵引臂,复位效果确切。放置体表定位针,为导引针正确打入提供方向,避免了导引针偏斜,使手术时间短,创伤小,对于患心血管疾病等高危病人亦可适用。康复期功能锻炼,耐心细致指导,要求病人掌握并且执行,促进骨折早日愈合。操作简单、费用低廉,适合基层医院开展。经皮3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折是一种比较理想的骨折内固定治疗方法,效果满意,值得推广。
[参考文献]
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等. 实用骨科学[M]. 北京:人民军医出版社,1999:658.
[2] A.H.克伦肖,过邦辅,蔡体栋. 坎贝尔骨科手术大全[M]. 上海:上海远东出版社,1991:867.
[3] 马元璋,张沪生,陈正中,等. 股骨颈骨折[J]. 中华骨科杂志,1984,4(2):11.
[4] 李建明,高书图,刘又文,等. 经皮空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折97例报告[J]. 中医正骨,2007,19(2):39.
[5] 连永生,项大业,何少波,等. 闭合复位经皮空心钉固定治疗中青年股骨颈骨折[J]. 实用骨科杂志,2008,14(6):362-363.
[6] 赵友明,池永龙,洪汝康,等. 闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折[J]. 中国骨伤,2003,16(9):556-557.
(收稿日期:2009-03-31)