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[摘要]通过家庭医生与居民建立1+1+1签约服务模式，社区护士作为家庭医生助手协助医生进行签约工作、健康评估、健康管理，在提升家庭医生有效利用率，健康管理，费用控制，居民满意度等方面起到至关重要作用。
[关键词]家庭医生;签约服务;护理管理
[中图分类号]R473.2 [文献標识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0259-02
根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。本中心作为上海市第一批社区卫生服务中心综合改革试点单位，从2016年下半年开始启动家庭医生1+1+1签约服务模式。
1基本情况
本中心服务人口32.68万人，服务范围23.71平方公里，注册全科医生48人，每位全科医生签约目标数2500名居民。全院护士78人，其中病房护士22人，门诊护士17人，服务站护士9人，健康管理中心护士8人。其余21名护士均在公共卫生条线和行政办公室。护士学历：中专1人、大专31人、本科及以上46人;护士年龄：25岁以下1人、25-30岁16人、31-35岁18人、36-40岁20人、41-45岁17人、46岁及以上6人;护士职称：护士9人、护师34人、主管护师34人、副主任1人。中心设置了1名总护士长，3名科护士长（病房、门诊、社区各1名）。
2签约服务护理参与方案
2.1设立家庭医生助手：以自由搭配，双向选择为原则，原则上1名家庭医生自由搭配1名护士，如遇到门诊病人多，服务量大的家庭医生会搭配2-3名护士成为他的助手。48名家庭医生总配备了56名护士。
2.2签约服务任务分配：护士以本职岗位为重点，配合协助好家庭医生签约服务工作。家庭医生与助手商议好签约时间，利用空余时间跟随家庭医生下沉到居委与居民面对面签约。如时间上协调不一致，就有健康管理中心护士前往协助医生签约，完成签约任务。
2.3签约服务形式：中心建立签约服务中心，由健康管理中心护士承担，负责全中心医生的签约工作;服务站签约由服务站护士承担;下沉到居委和家门口服务的移动签约服务由病房、门诊护士（家庭医生助手）承担签约任务。
2.4制定签约服务流程
2.4.1电话预约：家庭医生助手电话预约辖区内居民到门诊、到服务站或到居委进行面对面签约
2.4.2签约告知：签约时将签约医生的信息、相关的国家政策、1+1+1签约服务模式、签约后就医便利和优惠等等告知居民，发放告知书和相关宣传资料，让居民知晓了解清楚目前的政策和签约信息，做到自愿签约。
2.4.3建立NFC卡（Near Field Communication近场通讯功能）：通过1+1+1签约管理平台完善签约居民的健康信息，让居民选择1家二级综合医院，1家三级综合医院，将NFC卡芯片贴在居民医保卡上，以后可以为居民做到双向转诊，提供绿色通道。
3签约服务护理管理
3.1健康评估：根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）自行编制《1+1+1签约居民健康评估表》，内容包括居民的基本信息（姓名、年龄、文化程度、身份证、医保卡、身高、体重、血压、空腹血糖），既往史、家族史、遗传史、残疾情况、生活方式及疾病用药情况等。助手完善签约居民健康档案信息，掌握其目前的健康状况，采集信息完整齐全后交给签约医生，签约医生根据健康信息综合评估，得出最终的健康评估结论。根据健康评估结果将采取干预措施，随后给予中期评估，到年底进行终末评估。
3.2健康管理
3.2.1慢病管理：助手根据健康评估结果对慢病患者进行电话随访，跟踪服药情况、目前的健康状况，生活方式、血压或血糖监测动态等等，对患者提出疑问或存在的问题及时给予解答和指导，对无法当场解决的问题与患者做好解释，事后与家庭医生商议后再答复患者。随访频次按照国家基本公共卫生服务规范要求，对个别患者血压或血糖控制不稳的采取个性化的管理，增加随访频次，预约医生面访，做进一步的检查，调整用药，调整生活方式等等，防止并发症发生。
3.2.2上门服务：对签约家庭中病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者，出院后恢复期仍需治疗、康复的患者，还有老弱病残、行动不便就诊困难的患者等，给予上门治疗、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。
3.2.3特色护理：本中心开设糖尿病护理咨询门诊，该护理门诊由糖尿病专科管理护士坐诊，为签约糖尿病患者提供个性化的饮食、运动、用药、血糖监测等方面的指导;指导糖尿病患者胰岛素注射笔使用的正确方法;定期督促患者进行复查和治疗。帮助糖尿病患者采取有效的自我管理，减缓及避免并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量。糖尿病护理咨询门诊开设之后，中心又开设了伤口护理门诊，由3名培养的国际伤口治疗师负责接诊各种慢性伤口、压力性损伤、糖尿病足等，采用伤口湿性愈合理念，根据患者情况，应用先进的方法与敷料，处理各种伤口与溃疡及压力性损伤等，不仅帮助患者修复伤口，缩短治疗周期，而且避免了患者往返于大医院换药奔波之苦，减轻家庭经济负担。
3.2.4双向转诊：对签约居民病情危重或疑难的，通过绿色通道转诊到签约的二三级医院，病情稳定后再转到本中心继续给予上门治疗和康复。
3.3信息更新：对健康评估内容和各种随访信息及时电脑录入更新，对不正确的信息及时删除，对空缺的信息及时弥补，做到健康档案平台、慢病管理平台、1+1+1签约管理平台信息要一致、齐全。
3.4质量控制：建立质控小组，由健康管理中心护士承担，每月对上一月的签约情况进行质量抽查，对每个签约医生和助手签约数的10%进行抽查，抽查内容包括居民对签约医生的知晓率，随访频次，随访信息和内容的正确性，高血压和糖尿病病人新建卡，糖化血红蛋白的检测率，居民的满意度等等。每月的质控结果与签约发放奖励挂钩。
家庭医生1+1+1签约服务模式还在探索中，希望明确团队各成员职责分工，加强团队内成员合作，形成团队合力，进一步提高护士的专业知识和综合能力，培养更多的一专多能护士，服务于签约居民，提高签约居民对家庭医生的有效利用率，提升签约居民对家庭医生和护士的信任感，进一步提升签约居民的获得感。
[关键词]家庭医生;签约服务;护理管理
[中图分类号]R473.2 [文献標识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0259-02
根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。本中心作为上海市第一批社区卫生服务中心综合改革试点单位，从2016年下半年开始启动家庭医生1+1+1签约服务模式。
1基本情况
本中心服务人口32.68万人，服务范围23.71平方公里，注册全科医生48人，每位全科医生签约目标数2500名居民。全院护士78人，其中病房护士22人，门诊护士17人，服务站护士9人，健康管理中心护士8人。其余21名护士均在公共卫生条线和行政办公室。护士学历：中专1人、大专31人、本科及以上46人;护士年龄：25岁以下1人、25-30岁16人、31-35岁18人、36-40岁20人、41-45岁17人、46岁及以上6人;护士职称：护士9人、护师34人、主管护师34人、副主任1人。中心设置了1名总护士长，3名科护士长（病房、门诊、社区各1名）。
2签约服务护理参与方案
2.1设立家庭医生助手：以自由搭配，双向选择为原则，原则上1名家庭医生自由搭配1名护士，如遇到门诊病人多，服务量大的家庭医生会搭配2-3名护士成为他的助手。48名家庭医生总配备了56名护士。
2.2签约服务任务分配：护士以本职岗位为重点，配合协助好家庭医生签约服务工作。家庭医生与助手商议好签约时间，利用空余时间跟随家庭医生下沉到居委与居民面对面签约。如时间上协调不一致，就有健康管理中心护士前往协助医生签约，完成签约任务。
2.3签约服务形式：中心建立签约服务中心，由健康管理中心护士承担，负责全中心医生的签约工作;服务站签约由服务站护士承担;下沉到居委和家门口服务的移动签约服务由病房、门诊护士（家庭医生助手）承担签约任务。
2.4制定签约服务流程
2.4.1电话预约：家庭医生助手电话预约辖区内居民到门诊、到服务站或到居委进行面对面签约
2.4.2签约告知：签约时将签约医生的信息、相关的国家政策、1+1+1签约服务模式、签约后就医便利和优惠等等告知居民，发放告知书和相关宣传资料，让居民知晓了解清楚目前的政策和签约信息，做到自愿签约。
2.4.3建立NFC卡（Near Field Communication近场通讯功能）：通过1+1+1签约管理平台完善签约居民的健康信息，让居民选择1家二级综合医院，1家三级综合医院，将NFC卡芯片贴在居民医保卡上，以后可以为居民做到双向转诊，提供绿色通道。
3签约服务护理管理
3.1健康评估：根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）自行编制《1+1+1签约居民健康评估表》，内容包括居民的基本信息（姓名、年龄、文化程度、身份证、医保卡、身高、体重、血压、空腹血糖），既往史、家族史、遗传史、残疾情况、生活方式及疾病用药情况等。助手完善签约居民健康档案信息，掌握其目前的健康状况，采集信息完整齐全后交给签约医生，签约医生根据健康信息综合评估，得出最终的健康评估结论。根据健康评估结果将采取干预措施，随后给予中期评估，到年底进行终末评估。
3.2健康管理
3.2.1慢病管理：助手根据健康评估结果对慢病患者进行电话随访，跟踪服药情况、目前的健康状况，生活方式、血压或血糖监测动态等等，对患者提出疑问或存在的问题及时给予解答和指导，对无法当场解决的问题与患者做好解释，事后与家庭医生商议后再答复患者。随访频次按照国家基本公共卫生服务规范要求，对个别患者血压或血糖控制不稳的采取个性化的管理，增加随访频次，预约医生面访，做进一步的检查，调整用药，调整生活方式等等，防止并发症发生。
3.2.2上门服务：对签约家庭中病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者，出院后恢复期仍需治疗、康复的患者，还有老弱病残、行动不便就诊困难的患者等，给予上门治疗、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。
3.2.3特色护理：本中心开设糖尿病护理咨询门诊，该护理门诊由糖尿病专科管理护士坐诊，为签约糖尿病患者提供个性化的饮食、运动、用药、血糖监测等方面的指导;指导糖尿病患者胰岛素注射笔使用的正确方法;定期督促患者进行复查和治疗。帮助糖尿病患者采取有效的自我管理，减缓及避免并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量。糖尿病护理咨询门诊开设之后，中心又开设了伤口护理门诊，由3名培养的国际伤口治疗师负责接诊各种慢性伤口、压力性损伤、糖尿病足等，采用伤口湿性愈合理念，根据患者情况，应用先进的方法与敷料，处理各种伤口与溃疡及压力性损伤等，不仅帮助患者修复伤口，缩短治疗周期，而且避免了患者往返于大医院换药奔波之苦，减轻家庭经济负担。
3.2.4双向转诊：对签约居民病情危重或疑难的，通过绿色通道转诊到签约的二三级医院，病情稳定后再转到本中心继续给予上门治疗和康复。
3.3信息更新：对健康评估内容和各种随访信息及时电脑录入更新，对不正确的信息及时删除，对空缺的信息及时弥补，做到健康档案平台、慢病管理平台、1+1+1签约管理平台信息要一致、齐全。
3.4质量控制：建立质控小组，由健康管理中心护士承担，每月对上一月的签约情况进行质量抽查，对每个签约医生和助手签约数的10%进行抽查，抽查内容包括居民对签约医生的知晓率，随访频次，随访信息和内容的正确性，高血压和糖尿病病人新建卡，糖化血红蛋白的检测率，居民的满意度等等。每月的质控结果与签约发放奖励挂钩。
家庭医生1+1+1签约服务模式还在探索中，希望明确团队各成员职责分工，加强团队内成员合作，形成团队合力，进一步提高护士的专业知识和综合能力，培养更多的一专多能护士，服务于签约居民，提高签约居民对家庭医生的有效利用率，提升签约居民对家庭医生和护士的信任感，进一步提升签约居民的获得感。