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下肢尤其膝关节腘窝及附近瘢痕挛缩是下肢创伤、烧伤后处理不当常见的并发症。瘢痕挛缩轻症者采用植皮及局部皮瓣松解，解除挛缩恢复功能。皮肤皮下深部软组织缺损，导致肌腱、骨组织裸露的重症者，植皮既使存活但挛缩很快复发，且大多数情况的瘢痕周围组织多有不同程度损伤，影响局部皮瓣的应用，另外局部皮瓣提供覆盖面有限，鉴于此，笔者自2003年3月～2008年3月利用背阔肌皮瓣游离移植修复严重的腘窝瘢痕挛缩，效果满意。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组12例，男9例，女3例，年龄15～62岁，平均年龄38岁，左侧8例，右侧4例。致伤原因：10例为烧伤后瘢痕，其中5例为高压电伤，2例为车祸伤后腘窝瘢痕挛缩。病程0.5～15年，其中10例曾行瘢痕切除植皮术1次，2例2次植皮术后均复发，瘢痕挛缩同时伴溃疡者7例，膝关节伸直受限15°～50°。
1.2 手术方法
1.2.1 受区创面处理：止血带下电刀彻底松解、切除挛缩增生的瘢痕组织，松解深部软组织，保护血管及神经结构，使膝关节尽量或完全伸直，肌腱挛缩严重者采用切开肌腱延长，仔细寻找良好的受区动静脉，多采用膝上内外侧动静脉。测量创面面积大小，湿纱布外敷创面。
1.2.2 背阔肌肌皮瓣切取：根据受区创面大小、形状，确定背阔肌的部位和大小范围。标记胸背动、静脉的体表投影点：腋窝下方2.5cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线交叉处，与骶髂关节上缘之间连线为肌皮瓣纵轴，在其两侧绘出切取范围及切口线，切取范围稍大于受区创面。自腋窝下沿背阔肌前缘切开皮肤组织暴露背阔肌前缘，钝性分离出前锯肌的肌间隙，分开脂肪组织，暴露胸背动静脉和神经，并向头侧继续游离至肩胛下动脉，显露血管神经束后，继向远端钝性分离，向内翻起背阔肌，辨清血管神经束在肌肉内的走行，切断肌肉的止点部，在肌肉深面由外向内、由上向下钝性分离，直至需要的宽度和长度，按设计的切口线切开皮肤、肌肉，掀起皮瓣断离血管神经束，完全游离皮瓣，创面直接拉拢缝合或植皮打包缝合[1]。
1.2.3 吻合皮瓣：显微镜下修整皮瓣及创口血管端口，8-0尼龙线吻合动脉及静脉，皮瓣血运恢复，红润饱满，缝合皮瓣创缘，置皮瓣下引流管一根。
1.3 结果：术中畸形完全矫正者8例，4例术后行胫骨结节骨牵引2周畸形矫正。皮瓣均完全成活，创面Ⅰ期修复。术后1个月～3年随访：8例膝关节活动正常，4例因皮瓣较厚影响关节屈曲功能，术后半年行肿胀局麻吸脂术修薄臃肿皮瓣，屈曲可达130°，皮瓣外形良好，无溃疡发生。
1.4 典型病例：某男，45岁，因汽油火焰烧伤致左腘窝部瘢痕挛缩，关节屈伸活动范围40°～90°，手术在全麻下进行，松解及切除瘢痕后创面暴露约17cm×23cm，关节伸直受限10°，取同侧游离背阔肌皮瓣约20cm×25cm，血管吻合移植，跟骨骨牵引2周，皮瓣完全存活，膝关节完全伸直，如图1～3。术后半年行皮瓣修薄术，愈后外形满意，功能完全恢复，如图4。
2讨论
2.1 腘窝及腘窝周围创伤后瘢痕挛缩畸形是较为常见的并发症。轻症影响外观，活动受限；重症屈曲畸形，失去行走功能，并因伸膝的反复牵拉，常伴有溃疡形成，经久不愈。年轻的患者瘢痕挛缩将影响神经肌肉骨骼系统发育，对日后修复带来困难。严重的挛缩畸形，腘窝附近皮肤软组织往往伴有不同程度损伤，严重影响了局部皮瓣或邻近岛状组织瓣的应用。创面松解区肌腱挛缩外露，植皮不易成活，容易出现瘢痕再次挛缩。腘窝挛缩松解伸直后显露创面往往很大，本组病例腘窝挛缩松解伸直后显露创面最小9.5cm×15cm，最大17cm×25cm，需要较大的皮瓣进行修复。
2.2 背阔肌皮瓣适用于大面积皮肤软组织缺损合并深部组织缺损，要进行组织填充修复者。我们认为具有以下优点：①胸背动脉供血，解剖相对恒定变异少；②血管口径粗，营养血管蒂长[2]，血供可靠，有利于进行血管吻合操作；③可供切除面积大，切取容易。
2.3 术中操作注意，从腋窝顶点开始做切口是非常重要的，背阔肌皮瓣切取后，供区创口关闭所形成的近侧皮肤缝线不会落在腋后壁上，创口愈合就不会形成“蹼”而影响上臂上举，线状皮肤瘢痕位于腋窝中线不会影响上臂活动[3]。在腋后皱襞寻找背阔肌外侧缘，自上而下钝性分离，按所需创面多少切断背阔肌起点。背阔肌肌皮瓣可按该肌长宽全部切取，皮瓣可比肌肉宽约2～3cm，但覆盖背阔肌上端的近侧皮肤是由旋肩胛动脉供应，所以切取皮瓣范围不要过于向上扩展，一般不超过腋毛下缘水平。在保证血管蒂安全前提下，尽可能切断背阔肌大部分止点，当肌肉从肋上分离时，因肌肉与肋间隙之间还有丰富的血管相连，必彻底止血，防止术后血肿形成，关闭背部切口时，将皮下脂肪组织与背部肌肉缝合固定，防止术后背部活动影响皮瓣的贴附[4]。
2.3 对于挛缩严重者，特别是高压电烧伤所至瘢痕病例往往肌肉坏死严重，手术松解可能不能一次到位，需在术后继续行骨牵引，直至完全伸直。
2.4 背阔肌皮瓣游离移植对于腘窝挛缩严重、缺损面积大合并深部组织缺损，需进行填充功能修复者是很好的选择，但也有局限性：①手术时间及难度加大，手术创伤增加；②部分患者移植后皮瓣臃肿，影响屈曲，需后期行皮瓣切开修薄术或皮下脂肪抽吸术等[5]。当然，如组织缺损面积小、缺损厚度少，可选用较为薄的皮瓣进行修复，以减少背阔肌皮瓣所带来的局限性。
[参考文献]
[1]黄泽春. 应用背阔肌肌皮瓣修复头面颈严重电烧伤创面[J]. 中国美容医学, 2007,10(10)：1369.
[2]洪咏龙. 背阔肌肌皮瓣修复头颈部软组织缺损[J]. 中国美容医学, 001,10(6)：500-502.
[3]于仲嘉. 四肢显微血管外科学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1999:43-45.
[4]邢 新. 皮瓣移植实例彩色图谱[M] .沈阳：辽宁科学技术出版社, 2005:141-142.
[5]杨艳清. 应用肿胀吸脂技术修整晚期臃肿皮瓣[J]. 中华整形外科杂志,2002,11(6)：343.
[收稿日期]2008-04-10[修回日期]2008-07-08
编辑/张惠娟
1资料和方法
1.1 临床资料：本组12例，男9例，女3例，年龄15～62岁，平均年龄38岁，左侧8例，右侧4例。致伤原因：10例为烧伤后瘢痕，其中5例为高压电伤，2例为车祸伤后腘窝瘢痕挛缩。病程0.5～15年，其中10例曾行瘢痕切除植皮术1次，2例2次植皮术后均复发，瘢痕挛缩同时伴溃疡者7例，膝关节伸直受限15°～50°。
1.2 手术方法
1.2.1 受区创面处理：止血带下电刀彻底松解、切除挛缩增生的瘢痕组织，松解深部软组织，保护血管及神经结构，使膝关节尽量或完全伸直，肌腱挛缩严重者采用切开肌腱延长，仔细寻找良好的受区动静脉，多采用膝上内外侧动静脉。测量创面面积大小，湿纱布外敷创面。
1.2.2 背阔肌肌皮瓣切取：根据受区创面大小、形状，确定背阔肌的部位和大小范围。标记胸背动、静脉的体表投影点：腋窝下方2.5cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线交叉处，与骶髂关节上缘之间连线为肌皮瓣纵轴，在其两侧绘出切取范围及切口线，切取范围稍大于受区创面。自腋窝下沿背阔肌前缘切开皮肤组织暴露背阔肌前缘，钝性分离出前锯肌的肌间隙，分开脂肪组织，暴露胸背动静脉和神经，并向头侧继续游离至肩胛下动脉，显露血管神经束后，继向远端钝性分离，向内翻起背阔肌，辨清血管神经束在肌肉内的走行，切断肌肉的止点部，在肌肉深面由外向内、由上向下钝性分离，直至需要的宽度和长度，按设计的切口线切开皮肤、肌肉，掀起皮瓣断离血管神经束，完全游离皮瓣，创面直接拉拢缝合或植皮打包缝合[1]。
1.2.3 吻合皮瓣：显微镜下修整皮瓣及创口血管端口，8-0尼龙线吻合动脉及静脉，皮瓣血运恢复，红润饱满，缝合皮瓣创缘，置皮瓣下引流管一根。
1.3 结果：术中畸形完全矫正者8例，4例术后行胫骨结节骨牵引2周畸形矫正。皮瓣均完全成活，创面Ⅰ期修复。术后1个月～3年随访：8例膝关节活动正常，4例因皮瓣较厚影响关节屈曲功能，术后半年行肿胀局麻吸脂术修薄臃肿皮瓣，屈曲可达130°，皮瓣外形良好，无溃疡发生。
1.4 典型病例：某男，45岁，因汽油火焰烧伤致左腘窝部瘢痕挛缩，关节屈伸活动范围40°～90°，手术在全麻下进行，松解及切除瘢痕后创面暴露约17cm×23cm，关节伸直受限10°，取同侧游离背阔肌皮瓣约20cm×25cm，血管吻合移植，跟骨骨牵引2周，皮瓣完全存活，膝关节完全伸直，如图1～3。术后半年行皮瓣修薄术，愈后外形满意，功能完全恢复，如图4。
2讨论
2.1 腘窝及腘窝周围创伤后瘢痕挛缩畸形是较为常见的并发症。轻症影响外观，活动受限；重症屈曲畸形，失去行走功能，并因伸膝的反复牵拉，常伴有溃疡形成，经久不愈。年轻的患者瘢痕挛缩将影响神经肌肉骨骼系统发育，对日后修复带来困难。严重的挛缩畸形，腘窝附近皮肤软组织往往伴有不同程度损伤，严重影响了局部皮瓣或邻近岛状组织瓣的应用。创面松解区肌腱挛缩外露，植皮不易成活，容易出现瘢痕再次挛缩。腘窝挛缩松解伸直后显露创面往往很大，本组病例腘窝挛缩松解伸直后显露创面最小9.5cm×15cm，最大17cm×25cm，需要较大的皮瓣进行修复。
2.2 背阔肌皮瓣适用于大面积皮肤软组织缺损合并深部组织缺损，要进行组织填充修复者。我们认为具有以下优点：①胸背动脉供血，解剖相对恒定变异少；②血管口径粗，营养血管蒂长[2]，血供可靠，有利于进行血管吻合操作；③可供切除面积大，切取容易。
2.3 术中操作注意，从腋窝顶点开始做切口是非常重要的，背阔肌皮瓣切取后，供区创口关闭所形成的近侧皮肤缝线不会落在腋后壁上，创口愈合就不会形成“蹼”而影响上臂上举，线状皮肤瘢痕位于腋窝中线不会影响上臂活动[3]。在腋后皱襞寻找背阔肌外侧缘，自上而下钝性分离，按所需创面多少切断背阔肌起点。背阔肌肌皮瓣可按该肌长宽全部切取，皮瓣可比肌肉宽约2～3cm，但覆盖背阔肌上端的近侧皮肤是由旋肩胛动脉供应，所以切取皮瓣范围不要过于向上扩展，一般不超过腋毛下缘水平。在保证血管蒂安全前提下，尽可能切断背阔肌大部分止点，当肌肉从肋上分离时，因肌肉与肋间隙之间还有丰富的血管相连，必彻底止血，防止术后血肿形成，关闭背部切口时，将皮下脂肪组织与背部肌肉缝合固定，防止术后背部活动影响皮瓣的贴附[4]。
2.3 对于挛缩严重者，特别是高压电烧伤所至瘢痕病例往往肌肉坏死严重，手术松解可能不能一次到位，需在术后继续行骨牵引，直至完全伸直。
2.4 背阔肌皮瓣游离移植对于腘窝挛缩严重、缺损面积大合并深部组织缺损，需进行填充功能修复者是很好的选择，但也有局限性：①手术时间及难度加大，手术创伤增加；②部分患者移植后皮瓣臃肿，影响屈曲，需后期行皮瓣切开修薄术或皮下脂肪抽吸术等[5]。当然，如组织缺损面积小、缺损厚度少，可选用较为薄的皮瓣进行修复，以减少背阔肌皮瓣所带来的局限性。
[参考文献]
[1]黄泽春. 应用背阔肌肌皮瓣修复头面颈严重电烧伤创面[J]. 中国美容医学, 2007,10(10)：1369.
[2]洪咏龙. 背阔肌肌皮瓣修复头颈部软组织缺损[J]. 中国美容医学, 001,10(6)：500-502.
[3]于仲嘉. 四肢显微血管外科学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1999:43-45.
[4]邢 新. 皮瓣移植实例彩色图谱[M] .沈阳：辽宁科学技术出版社, 2005:141-142.
[5]杨艳清. 应用肿胀吸脂技术修整晚期臃肿皮瓣[J]. 中华整形外科杂志,2002,11(6)：343.
[收稿日期]2008-04-10[修回日期]2008-07-08
编辑/张惠娟