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【摘要】 目的 評估合并继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的慢性肾脏病（CKD）维持性血液透析患者甲状旁腺次全切除术后骨密度变化。方法 收集CKD血液透析后因合并SHPT接受甲状旁腺次全切除术的33例患者（手术组）和37例单纯药物治疗的同类患者（药物组）的临床资料。所有患者治疗前后均接受胸部CT扫描，以胸骨为测量位置，观察CT测量的骨钙积分变化，比较2组血钙、血磷、甲状旁腺激素以及骨密度等数据，分析手术与否和骨密度变化的关系。结果 手术组治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺激素以及骨密度差异有统计学意义（P均< 0.05），骨密度升高;药物组治疗前后血钙、血磷、甲状旁腺激素以及骨密度差异无统计学意义（P均> 0.05）。控制了年龄因素后，手术与否和骨密度变化存在相关性（P < 0.05）。结论 对血液透析后出现SHPT的CKD患者实施甲状旁腺次全切除术有助于改善其骨密度。
【关键词】 慢性肾脏病;骨密度;甲状旁腺亢进;计算机体层成像
Changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease Wang Liyuan， Liu Shuangxin， Cui Yanhai， Zeng Rui， Huang Jinlong， Zhi Qisheng.Guangzhou Social Welfare Institute， Guangzhou 510520， China
Corresponding author， Cui Yanhai， E-mail： yanhai_cui@ 126. com
【Abstract】 Objective To evaluate the changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease. Methods Clinical data of 33 patients with chronic kidney disease undergoing subtotal parathyroidectomy after secondary hyperparathyroidism following hemodialysis （operation group） and 37 patients with the same diseases receiving drug therapy alone（drug group） were collected. All patients received chest CT scan before and after corresponding treatment. The changes of bone calcium score of the sternum were measured by CT scan serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density were statistically compared between two groups. The relationship between operation and changes of bone mineral density was analyzed. Results In the operation group， serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density had statistical significance before and after treatment （all P < 0.05）， and bone mineral density was increased. The serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density did not significantly differ before and after treatment in the drug group （all P > 0.05）. After the adjustment of age， operation was significantly correlated with the changes of bone mineral density （P < 0.05）. Conclusion Subtotal parathyroidectomy contributes to improving bone mineral density in patients with chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism after hemodialysis.
【Key words】 Chronic kidney disease;Bone mineral density;Hyperparathyroidism;
Computed tomography 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）血液透析治疗患者常见的并发症，其可导致一系列的矿物质代谢异常，从而引发相应的临床症状，降低患者生存质量或引起其他严重并发症，例如骨折等[1-3]。有研究显示，对接受血液透析治疗的患者行甲状旁腺切除术，不仅可以改善患者的贫血以及营养不良状态，还可以有效地缓解患者的临床症状，是一种安全、有效的治疗手段，相较于药物治疗效果更持久、复发率更低[4-5]。近年来越来越多研究也显示，CKD致SHPT患者骨密度低与骨折风险密切相关[6-7]。但是，目前尚未有充足的临床数据反映CKD合并SHPT患者甲状旁腺切除术后骨密度的变化。笔者拟通过CT定量测量骨钙积分的方法，观察需接受维持性血液透析的CDK合并SHPT患者甲状旁腺次全切除术前后骨密度的变化情况。
对象与方法
一、研究对象
回顾性收集2011年1月11日至2015年3月17日在广东省人民医院接受维持性血液透析治疗的CDK合并SHPT的70例患者的资料。纳入标准： ①接受规律血液透析> 3个月，明确诊断为CKD合并SHPT;②3个月内无急性感染;③自愿配合检查。排除标准：①恶性肿瘤、原发性骨代谢、原发性甲状旁腺疾病以及其他骨骼疾病者;②有严重心、肺功能不全，有肝功能障碍、重度营养不良。根据治疗方式将患者分为手术组33例（男13例、女20例）及药物组37例（男20例、女17例）。药物组年龄大于手术组（P < 0.05），符合临床实际情况，即高龄患者更倾向于保守性药物治疗，2组性别、随访时间等具有可比性（P均> 0.05），见表1。本研究经广东省人民医院伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。
二、方 法
1.收集临床资料
收集患者的临床资料，包括治疗前后的实验室检查指标血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等。
2. CT扫描
所有患者均接受胸部64层螺旋CT扫描，以胸骨为靶区，采用CT扫描患者的胸廓入口至肋膈角。扫描参数：探测器64×0.625 mm，机架旋转时间 350 ms，螺距 1，管电流130 mAs， 管电压120 kV。图像重建采用肺算法及软组织算法，层厚1.25 mm。
3.骨密度测量
采用商用图像后处理系统的钙计算功能计算患者胸骨区的骨密度（Carestream PACS version11.0，Carestream Health，Inc.）。钙计算采用Agatson算法，钙积分变化（增加或减少）15%以上为有变化[8] 。骨密度变化=（治疗后钙积分-治疗前钙积分）/治疗前钙积分。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0处理数据，正态分布计量资料采用描述，非正态分布计量资料采用M（Q1，Q3）描述。2組间正态分布数据比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验;2组间非正态分布数据比较采用Mann-Whitney U检验，组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。考虑年龄存在不均衡差异或会影响骨密度变化值，故治疗方式、年龄与骨密度变化采用多重线性回归分析（进入法）。P < 0.05 为差异具有统计学意义。
结 果
一、2组CKD合并SHPT患者治疗前血钙、血磷、PTH及骨密度基线情况比较
2组治疗前血钙、血磷及PTH比较差异有统计学意义（P均< 0.05），因此不具可比性。2组治疗前骨密度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 2。
二、2组CKD合并SHPT患者治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度变化情况比较
手术组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），血钙、血磷、PTH明显降低，骨密度明显升高。药物组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表3、4。
三、治疗方式、年龄与骨密度变化多重线性回归分析
年龄和骨密度变化无关;控制了年龄后，手术与否和骨密度变化存在相关性（P < 0.05），且非标准化回归系数= 0.145，意味着自变量从0（药物组）到1（手术组），骨密度变化增加了0.145倍，提示手术组的骨密度变化大于药物治疗组，见表5。
讨 论
SHPT是CKD患者常见的并发症，PTH是维持血钙水平的关键因素，随着CKD患者肾功能的逐渐衰竭，活性维生素D3水平降低会导致血清全段PTH升高，引发SHPT[9]。SHPT表现为钙磷代谢紊乱，并产生一系列临床症状，骨质疏松是其中之一[1-2]。另外，钙磷代谢紊乱导致的低钙血症可引起唇麻及手足抽搐，严重时会出现喉、支气管痉挛，甚至窒息[11]。骨化三醇是治疗肾性骨病的有效药物， 静脉注射及口服大剂量骨化三醇均有一定疗效， 前者疗效更显著，但长期用药容易出现心血管钙化等并发症[10]。
近年来有研究表明，对具备手术指征的CKD并发SHPT患者，甲状旁腺切除术是一种安全、有效的治疗方法[12-13]。另有研究表明，甲状旁腺次全切除术和全切除术的手术效果无显著差异，甲状旁腺次全切除术保留了残存的甲状旁腺及其原始血供，因此术后发生永久性低钙血症的风险较低[14]。
本研究中手术组治疗后血钙、血磷、PTH较治疗前降低，而骨密度增高;药物组治疗前后上述各项均无明显变化，这提示手术组的疗效更为显著。本研究手术组的数据也与文献报道一致[15]。本研究采用了CT定量钙含量，能够精准反映患者治疗前后的骨密度变化情况，骨密度增高代表了钙盐在骨质的沉积增加，能充分反映骨质疏松患者情况得到改善，CT骨钙积分定量分析可作为SHPT患者的疗效评价指标。本研究显示，手术组治疗后骨密度的变化大于药物组，说明了甲状旁腺次全切除的方法能有效治疗SHPT。 本研究是回顾性纵向研究，对患者治疗前后的数据进行比较可增加结果的可解释性。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究患者均接受维持性血液透析，所得结果是否完全适用于其他透析人群尚未能证实;其次，本研究样本量较小，后续应加大样本量，进一步评估甲状旁腺次全切除术对该类患者骨密度的影响。
综上所述，甲状旁腺次全切除术可增高接受维持性血液透析的CKD并发SHPT患者的骨密度，降低其血磷、血钙及PTH ，从而有助于改善相关症状。
参 考 文 献
[1] Cozzolino M， Shilov E， Li Z， Fukagawa M， Al-Ghamdi SMG， Pisoni R， Bieber B， Vallabh B， Chand DH. Pattern of laboratory parameters and management of secondary hyperparathyroidism in countries of Europe， Asia， the Middle East， and North America. Adv Ther，2020，37（6）：2748-2762.
[2] Wang J， Bieber BA， Hou FF， Port FK， Anand S. Mineral and bone disorder and management in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Chin Med J （Engl）， 2019， 132（23）：2775-2782.
[3] Lin JC， Liang WM. Mortality and complications after hip fracture among elderly patients undergoing hemodialysis. BMC Nephrol，2015，16：100.
[4] 赵铁柱，王素霞. 甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人预后的影响. 内蒙古医科大学学报，2019，41（1）：86-88，91.
[5] Conzo G， Perna A， Candela G， Palazzo A， Parmeggiani D， Napolitano S， Esposito D， Cavallo F， Docimo G， Santini L. Long-term outcomes following "presumed" total parathy-roidectomy for secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease. G Chir，2012，33（11-12）：379-382.
[6] Prasad B， Ferguson T， Tangri N， Ng CY， Nickolas TL. Association of bone mineral density with fractures across the spectrum of chronic kidney disease： the regina CKD-MBD study. Can J Kidney Health Dis，2019 ，6：2054358119870539.
[7] Lips P， Goldsmith D， de Jongh R. Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney disease. J Nephrol，2017，30（5）：671-675.
[8] Agatston AS， Janowitz WR， Hildner FJ， Zusmer NR， Viamonte M Jr， Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol，1990，15： 827-832.
[9] 毛建萍，張倩，陈靖.慢性肾脏病患者甲状旁腺病变发生机制的研究新进展.中华肾脏病杂志，2019，35（8）：630-634.
[10] Toussaint ND， Damasiewicz MJ. Do the benefits of using calcitriol and other vitamin D receptor activators in patients with chronic kidney disease outweigh the harms？ Nephrology （Carlton），2017，22 Suppl 2：51-56.
[11] 姚于泓，何小洁，王琳，杨毅华，陈慎仁.终末期肾病患者血液透析前后血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的改变及意义——附10例报告.新医学，2009，40（9）：577-580.
[12] 刘文， 李仁喜， 曹南林.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科治疗临床分析.中国普通外科杂志， 2020， 29 （11）：1404-1409.
[13] 毕婷，冯晓东，程广明，张巍，唐裕福，王春晖，白思嘉，郭帅.行甲状旁腺全切术的265例继发性甲状旁腺功能亢进症的临床特征分析.中国血液净化，2020，19（8）：505-508.
[14] Lau WL， Obi Y， Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the management of secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol，2018 ，13（6）：952-961.
[15] Abdelhadi M， Nordenstr?m J. Bone mineral recovery after parathyroidectomy in patients with primary and renal hyper-parathyroidism. J Clin Endocrinol Metab，1998，83（11）： 3845-3851.
（收稿日期：2021-02-16）
（本文编辑：洪悦民）
【关键词】 慢性肾脏病;骨密度;甲状旁腺亢进;计算机体层成像
Changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease Wang Liyuan， Liu Shuangxin， Cui Yanhai， Zeng Rui， Huang Jinlong， Zhi Qisheng.Guangzhou Social Welfare Institute， Guangzhou 510520， China
Corresponding author， Cui Yanhai， E-mail： yanhai_cui@ 126. com
【Abstract】 Objective To evaluate the changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease. Methods Clinical data of 33 patients with chronic kidney disease undergoing subtotal parathyroidectomy after secondary hyperparathyroidism following hemodialysis （operation group） and 37 patients with the same diseases receiving drug therapy alone（drug group） were collected. All patients received chest CT scan before and after corresponding treatment. The changes of bone calcium score of the sternum were measured by CT scan serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density were statistically compared between two groups. The relationship between operation and changes of bone mineral density was analyzed. Results In the operation group， serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density had statistical significance before and after treatment （all P < 0.05）， and bone mineral density was increased. The serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density did not significantly differ before and after treatment in the drug group （all P > 0.05）. After the adjustment of age， operation was significantly correlated with the changes of bone mineral density （P < 0.05）. Conclusion Subtotal parathyroidectomy contributes to improving bone mineral density in patients with chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism after hemodialysis.
【Key words】 Chronic kidney disease;Bone mineral density;Hyperparathyroidism;
Computed tomography 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）血液透析治疗患者常见的并发症，其可导致一系列的矿物质代谢异常，从而引发相应的临床症状，降低患者生存质量或引起其他严重并发症，例如骨折等[1-3]。有研究显示，对接受血液透析治疗的患者行甲状旁腺切除术，不仅可以改善患者的贫血以及营养不良状态，还可以有效地缓解患者的临床症状，是一种安全、有效的治疗手段，相较于药物治疗效果更持久、复发率更低[4-5]。近年来越来越多研究也显示，CKD致SHPT患者骨密度低与骨折风险密切相关[6-7]。但是，目前尚未有充足的临床数据反映CKD合并SHPT患者甲状旁腺切除术后骨密度的变化。笔者拟通过CT定量测量骨钙积分的方法，观察需接受维持性血液透析的CDK合并SHPT患者甲状旁腺次全切除术前后骨密度的变化情况。
对象与方法
一、研究对象
回顾性收集2011年1月11日至2015年3月17日在广东省人民医院接受维持性血液透析治疗的CDK合并SHPT的70例患者的资料。纳入标准： ①接受规律血液透析> 3个月，明确诊断为CKD合并SHPT;②3个月内无急性感染;③自愿配合检查。排除标准：①恶性肿瘤、原发性骨代谢、原发性甲状旁腺疾病以及其他骨骼疾病者;②有严重心、肺功能不全，有肝功能障碍、重度营养不良。根据治疗方式将患者分为手术组33例（男13例、女20例）及药物组37例（男20例、女17例）。药物组年龄大于手术组（P < 0.05），符合临床实际情况，即高龄患者更倾向于保守性药物治疗，2组性别、随访时间等具有可比性（P均> 0.05），见表1。本研究经广东省人民医院伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。
二、方 法
1.收集临床资料
收集患者的临床资料，包括治疗前后的实验室检查指标血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等。
2. CT扫描
所有患者均接受胸部64层螺旋CT扫描，以胸骨为靶区，采用CT扫描患者的胸廓入口至肋膈角。扫描参数：探测器64×0.625 mm，机架旋转时间 350 ms，螺距 1，管电流130 mAs， 管电压120 kV。图像重建采用肺算法及软组织算法，层厚1.25 mm。
3.骨密度测量
采用商用图像后处理系统的钙计算功能计算患者胸骨区的骨密度（Carestream PACS version11.0，Carestream Health，Inc.）。钙计算采用Agatson算法，钙积分变化（增加或减少）15%以上为有变化[8] 。骨密度变化=（治疗后钙积分-治疗前钙积分）/治疗前钙积分。
三、统计学处理
采用SPSS 20.0处理数据，正态分布计量资料采用描述，非正态分布计量资料采用M（Q1，Q3）描述。2組间正态分布数据比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验;2组间非正态分布数据比较采用Mann-Whitney U检验，组内治疗前后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。考虑年龄存在不均衡差异或会影响骨密度变化值，故治疗方式、年龄与骨密度变化采用多重线性回归分析（进入法）。P < 0.05 为差异具有统计学意义。
结 果
一、2组CKD合并SHPT患者治疗前血钙、血磷、PTH及骨密度基线情况比较
2组治疗前血钙、血磷及PTH比较差异有统计学意义（P均< 0.05），因此不具可比性。2组治疗前骨密度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 2。
二、2组CKD合并SHPT患者治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度变化情况比较
手术组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），血钙、血磷、PTH明显降低，骨密度明显升高。药物组治疗前后血钙、血磷、PTH及骨密度差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表3、4。
三、治疗方式、年龄与骨密度变化多重线性回归分析
年龄和骨密度变化无关;控制了年龄后，手术与否和骨密度变化存在相关性（P < 0.05），且非标准化回归系数= 0.145，意味着自变量从0（药物组）到1（手术组），骨密度变化增加了0.145倍，提示手术组的骨密度变化大于药物治疗组，见表5。
讨 论
SHPT是CKD患者常见的并发症，PTH是维持血钙水平的关键因素，随着CKD患者肾功能的逐渐衰竭，活性维生素D3水平降低会导致血清全段PTH升高，引发SHPT[9]。SHPT表现为钙磷代谢紊乱，并产生一系列临床症状，骨质疏松是其中之一[1-2]。另外，钙磷代谢紊乱导致的低钙血症可引起唇麻及手足抽搐，严重时会出现喉、支气管痉挛，甚至窒息[11]。骨化三醇是治疗肾性骨病的有效药物， 静脉注射及口服大剂量骨化三醇均有一定疗效， 前者疗效更显著，但长期用药容易出现心血管钙化等并发症[10]。
近年来有研究表明，对具备手术指征的CKD并发SHPT患者，甲状旁腺切除术是一种安全、有效的治疗方法[12-13]。另有研究表明，甲状旁腺次全切除术和全切除术的手术效果无显著差异，甲状旁腺次全切除术保留了残存的甲状旁腺及其原始血供，因此术后发生永久性低钙血症的风险较低[14]。
本研究中手术组治疗后血钙、血磷、PTH较治疗前降低，而骨密度增高;药物组治疗前后上述各项均无明显变化，这提示手术组的疗效更为显著。本研究手术组的数据也与文献报道一致[15]。本研究采用了CT定量钙含量，能够精准反映患者治疗前后的骨密度变化情况，骨密度增高代表了钙盐在骨质的沉积增加，能充分反映骨质疏松患者情况得到改善，CT骨钙积分定量分析可作为SHPT患者的疗效评价指标。本研究显示，手术组治疗后骨密度的变化大于药物组，说明了甲状旁腺次全切除的方法能有效治疗SHPT。 本研究是回顾性纵向研究，对患者治疗前后的数据进行比较可增加结果的可解释性。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究患者均接受维持性血液透析，所得结果是否完全适用于其他透析人群尚未能证实;其次，本研究样本量较小，后续应加大样本量，进一步评估甲状旁腺次全切除术对该类患者骨密度的影响。
综上所述，甲状旁腺次全切除术可增高接受维持性血液透析的CKD并发SHPT患者的骨密度，降低其血磷、血钙及PTH ，从而有助于改善相关症状。
参 考 文 献
[1] Cozzolino M， Shilov E， Li Z， Fukagawa M， Al-Ghamdi SMG， Pisoni R， Bieber B， Vallabh B， Chand DH. Pattern of laboratory parameters and management of secondary hyperparathyroidism in countries of Europe， Asia， the Middle East， and North America. Adv Ther，2020，37（6）：2748-2762.
[2] Wang J， Bieber BA， Hou FF， Port FK， Anand S. Mineral and bone disorder and management in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Chin Med J （Engl）， 2019， 132（23）：2775-2782.
[3] Lin JC， Liang WM. Mortality and complications after hip fracture among elderly patients undergoing hemodialysis. BMC Nephrol，2015，16：100.
[4] 赵铁柱，王素霞. 甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人预后的影响. 内蒙古医科大学学报，2019，41（1）：86-88，91.
[5] Conzo G， Perna A， Candela G， Palazzo A， Parmeggiani D， Napolitano S， Esposito D， Cavallo F， Docimo G， Santini L. Long-term outcomes following "presumed" total parathy-roidectomy for secondary hyperparathyroidism of chronic kidney disease. G Chir，2012，33（11-12）：379-382.
[6] Prasad B， Ferguson T， Tangri N， Ng CY， Nickolas TL. Association of bone mineral density with fractures across the spectrum of chronic kidney disease： the regina CKD-MBD study. Can J Kidney Health Dis，2019 ，6：2054358119870539.
[7] Lips P， Goldsmith D， de Jongh R. Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney disease. J Nephrol，2017，30（5）：671-675.
[8] Agatston AS， Janowitz WR， Hildner FJ， Zusmer NR， Viamonte M Jr， Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol，1990，15： 827-832.
[9] 毛建萍，張倩，陈靖.慢性肾脏病患者甲状旁腺病变发生机制的研究新进展.中华肾脏病杂志，2019，35（8）：630-634.
[10] Toussaint ND， Damasiewicz MJ. Do the benefits of using calcitriol and other vitamin D receptor activators in patients with chronic kidney disease outweigh the harms？ Nephrology （Carlton），2017，22 Suppl 2：51-56.
[11] 姚于泓，何小洁，王琳，杨毅华，陈慎仁.终末期肾病患者血液透析前后血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的改变及意义——附10例报告.新医学，2009，40（9）：577-580.
[12] 刘文， 李仁喜， 曹南林.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科治疗临床分析.中国普通外科杂志， 2020， 29 （11）：1404-1409.
[13] 毕婷，冯晓东，程广明，张巍，唐裕福，王春晖，白思嘉，郭帅.行甲状旁腺全切术的265例继发性甲状旁腺功能亢进症的临床特征分析.中国血液净化，2020，19（8）：505-508.
[14] Lau WL， Obi Y， Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the management of secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol，2018 ，13（6）：952-961.
[15] Abdelhadi M， Nordenstr?m J. Bone mineral recovery after parathyroidectomy in patients with primary and renal hyper-parathyroidism. J Clin Endocrinol Metab，1998，83（11）： 3845-3851.
（收稿日期：2021-02-16）
（本文编辑：洪悦民）