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摘要 目的：观察洛赛克与甲氰咪胍预防cushing溃疡出血的效果。方法：196例入院时未并发上消化道出血的脑血管意外患者随机分为2组，洛赛克组在一般治疗的基础上预防性应用洛赛克40mg静脉推注，l&ld，连用1周；甲氰咪胍组在一般治疗的基础上预防应用甲氰咪胍0.4g+0.9％生理盐水20ml静注，2&/d，连用一周：观察Cushing溃疡出血的发生率。结果：甲氰咪胍组为16.16％，洛赛克为9.84％，2组比较有显著差异(PP>0.01，存在显著差异。结论：甲氰咪胍与洛赛克能有效预防Cushing溃疡的发生，洛赛克与甲氰咪胍相比，洛赛克明显优于甲氰咪胍。
关键词 Cushing溃疡 奥美拉唑 甲氰咪胍 疗效观察
Cushing溃疡是内科常见的脑血管意外并发的上消化道应激性溃疡，发病隐袭，病情危重，进展迅速，死亡率高。我们将2000年1月～2009年12月收治782例脑血管意外病例预防性应用甲氰咪胍与洛赛克，取得较好的预防效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料男456例，女326例，平均年龄56.8岁。本组782例，出血型438例，缺血型344例。所有病人入院时均未发生显性上消化道出血，无严重肝肾功能不全，无肝病史。所有病例既往均无消化性溃疡病史和出、凝血病史，无长期服用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素药物史。2组病例在原发病出血或梗死部位、出血量或梗死范围及性别、年龄、病情程度等方面无显著差异。全部病例均经颅脑CT或MRI最少两次检查对照。782例病人随机分为2组。甲氰咪胍组396例，洛赛克组386例。因医疗环境严峻等原因，未设不加用预防应激性溃疡药物的对照组。
1.2 治疗方法2组病例在入院时常规给予脱水、神经营养、输液、水电平衡、胃肠减压及脑血管病常规治疗等。甲氰咪胍组：加用甲氰咪胍0.4g+0.9％生理盐水20ml静注，2次/d，连用1周。洛赛克组：加用洛赛克40mg静脉推注，1次/d，连用1周。
1.3 疗效观察观察用药病人胃管抽出液的变化及大便的性状，以胃管抽出液出现咖啡色或潜血试验阳性，大便黑色或潜血试验阳性者为Cushing溃疡出血，同时观察上消化道出血出现的时间。
2 结果
2.1 2组并发Cushing溃疡出血及死亡情况，见表1。
2组并发Cushing溃疡出血病例数相比x2=6.88，P<0.01，存在非常显著差异。2组并发Cushing溃疡出血死亡病例数相比X2=2.01，P>0.05，不存在显著差异。2组并发及未并发Cushing溃疡死亡情况相比X2=4.15，0.05>P>0.01，存在显著差异。
3 讨论
颅脑外伤、肿瘤及其手术与脑血管病所致颅内高压并发的上消化道应激性溃疡称Cushing溃疡，病变部位主要在胃和十二指肠，发生出血常见于严重应激后的1周内。继发消化道出血的急性重症脑出血患者死亡率高达87.9％。
Cushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是颅脑损伤后：(1)颅内压升高影响丘脑下部和脑干的功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘膜损害是上消化道出血的重要因素；(2)副交感神经或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘膜损害；(3)治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，从而加重胃肠粘膜的损害；(4)常合并低氧血症、高血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。
临床研究显示胃内pH保持在4.0以上可以防止应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的疗效。奥美拉唑是H+泵抑制剂，可明显抑制胃酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不影响治疗。
H2受体拮抗剂与“质子泵抑制剂”能有效预防Cushing溃疡的发生与下例因素有关：(1)强烈抑制胃酸分泌：减少胃酸对缺血、糜烂的胃粘膜的刺激、腐蚀作用。(2)提高胃液的pH：使胃液的pH上升至近中性，减少胃酸对胃粘膜的刺激、腐蚀作用。当PH>6时，胃蛋白酶可完全失活，去除胃蛋白酶的自身消化作用。抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症，能增加胃粘膜的血流量，改善脑血管意外早期交感、肾上腺素系统活动异常增强所致的上消化道粘膜血液循环障碍。
本组资料显示，甲氰咪胍与洛赛克能有效预防Cushing溃疡的发生，两者相比，洛赛克明显优于甲氰咪胍。本组无病人因Cushing溃疡出血直接死亡，在收治的脑血管意外病例中，甲氰咪胍组死亡病人占17.26％(135/782)，洛赛克组死亡病人占13.81％(108/782)，死亡率较低可能与收治至内科治疗院前后的自然选择有关。甲氰咪胍死亡病例占34.09％(135/396)，洛赛克组死亡病例占该组27.97％(108/386)，两组比较无统计学意义。本组病人未出现明显的肝肾不良反应。
同时表明Cushing溃疡出血的发生率与颅脑损伤的严重程度呈正比，Cushing溃疡出血多发生在伤后3d以后。国内有人观察到70例急性闭合性颅脑损伤患者伤后早期上消化道出血病人，溃疡出血病死率60％，而无出血者病死率仅18％，二者差异显著，因此预防Cushing溃疡出血是降低颅脑损伤病死率的关键措施之一。
Cushing认为脑内出血后继发脑水肿较出血本身所致的脑损害还重。急性脑血管病合并Cushing溃疡是病情凶险的重要标志。因Cushing溃疡出血发生率高，病死率高，建议早期给予H2受体拮抗剂及洛赛克等进行预防性治疗。
关键词 Cushing溃疡 奥美拉唑 甲氰咪胍 疗效观察
Cushing溃疡是内科常见的脑血管意外并发的上消化道应激性溃疡，发病隐袭，病情危重，进展迅速，死亡率高。我们将2000年1月～2009年12月收治782例脑血管意外病例预防性应用甲氰咪胍与洛赛克，取得较好的预防效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料男456例，女326例，平均年龄56.8岁。本组782例，出血型438例，缺血型344例。所有病人入院时均未发生显性上消化道出血，无严重肝肾功能不全，无肝病史。所有病例既往均无消化性溃疡病史和出、凝血病史，无长期服用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素药物史。2组病例在原发病出血或梗死部位、出血量或梗死范围及性别、年龄、病情程度等方面无显著差异。全部病例均经颅脑CT或MRI最少两次检查对照。782例病人随机分为2组。甲氰咪胍组396例，洛赛克组386例。因医疗环境严峻等原因，未设不加用预防应激性溃疡药物的对照组。
1.2 治疗方法2组病例在入院时常规给予脱水、神经营养、输液、水电平衡、胃肠减压及脑血管病常规治疗等。甲氰咪胍组：加用甲氰咪胍0.4g+0.9％生理盐水20ml静注，2次/d，连用1周。洛赛克组：加用洛赛克40mg静脉推注，1次/d，连用1周。
1.3 疗效观察观察用药病人胃管抽出液的变化及大便的性状，以胃管抽出液出现咖啡色或潜血试验阳性，大便黑色或潜血试验阳性者为Cushing溃疡出血，同时观察上消化道出血出现的时间。
2 结果
2.1 2组并发Cushing溃疡出血及死亡情况，见表1。
2组并发Cushing溃疡出血病例数相比x2=6.88，P<0.01，存在非常显著差异。2组并发Cushing溃疡出血死亡病例数相比X2=2.01，P>0.05，不存在显著差异。2组并发及未并发Cushing溃疡死亡情况相比X2=4.15，0.05>P>0.01，存在显著差异。
3 讨论
颅脑外伤、肿瘤及其手术与脑血管病所致颅内高压并发的上消化道应激性溃疡称Cushing溃疡，病变部位主要在胃和十二指肠，发生出血常见于严重应激后的1周内。继发消化道出血的急性重症脑出血患者死亡率高达87.9％。
Cushing溃疡的发病机制尚未完全阐明，一般认为是颅脑损伤后：(1)颅内压升高影响丘脑下部和脑干的功能，使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩，导致粘膜损害，而胃十二指肠粘膜损害是上消化道出血的重要因素；(2)副交感神经或抑制交感中枢的植物神经调节失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，氢离子逆向渗入，促进和加重胃粘膜损害；(3)治疗中应用糖皮质激素，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃粘膜粘液分泌，并使胃粘膜萎缩，从而加重胃肠粘膜的损害；(4)常合并低氧血症、高血糖、代谢性酸中毒等，可导致胃粘膜上皮细胞缺血，缺氧致粘膜病变，从而导致上消化道出血。
临床研究显示胃内pH保持在4.0以上可以防止应激性溃疡的发生。甲氰咪胍为一种H2受体拮抗剂，对应激性溃疡和上消化道出血有确切的疗效。奥美拉唑是H+泵抑制剂，可明显抑制胃酸分泌对组胺、五肽胃泌素及对迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体不能抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。不良反应主要为恶心、腹胀、腹泻、便秘等，一般反应轻微和短暂，大多不影响治疗。
H2受体拮抗剂与“质子泵抑制剂”能有效预防Cushing溃疡的发生与下例因素有关：(1)强烈抑制胃酸分泌：减少胃酸对缺血、糜烂的胃粘膜的刺激、腐蚀作用。(2)提高胃液的pH：使胃液的pH上升至近中性，减少胃酸对胃粘膜的刺激、腐蚀作用。当PH>6时，胃蛋白酶可完全失活，去除胃蛋白酶的自身消化作用。抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症，能增加胃粘膜的血流量，改善脑血管意外早期交感、肾上腺素系统活动异常增强所致的上消化道粘膜血液循环障碍。
本组资料显示，甲氰咪胍与洛赛克能有效预防Cushing溃疡的发生，两者相比，洛赛克明显优于甲氰咪胍。本组无病人因Cushing溃疡出血直接死亡，在收治的脑血管意外病例中，甲氰咪胍组死亡病人占17.26％(135/782)，洛赛克组死亡病人占13.81％(108/782)，死亡率较低可能与收治至内科治疗院前后的自然选择有关。甲氰咪胍死亡病例占34.09％(135/396)，洛赛克组死亡病例占该组27.97％(108/386)，两组比较无统计学意义。本组病人未出现明显的肝肾不良反应。
同时表明Cushing溃疡出血的发生率与颅脑损伤的严重程度呈正比，Cushing溃疡出血多发生在伤后3d以后。国内有人观察到70例急性闭合性颅脑损伤患者伤后早期上消化道出血病人，溃疡出血病死率60％，而无出血者病死率仅18％，二者差异显著，因此预防Cushing溃疡出血是降低颅脑损伤病死率的关键措施之一。
Cushing认为脑内出血后继发脑水肿较出血本身所致的脑损害还重。急性脑血管病合并Cushing溃疡是病情凶险的重要标志。因Cushing溃疡出血发生率高，病死率高，建议早期给予H2受体拮抗剂及洛赛克等进行预防性治疗。