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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.058
我院治疗大肠癌180例,其中17例因首次手术后2年内复发而再次手术。现结合本组资料对围手术期中影响大肠癌复发因素进行讨论。
临床资料
2001～2008年治疗大肠癌180例,其中2年内因复发再次手术者17例。男9例,女8例;年龄24～68岁,平均49.7岁。肿瘤位置为直肠乙状结肠交界处3例,直肠5例,乙状结肠6例,横结肠、升结肠、乙状结肠癌性梗阻共3例。复发部位为造瘘口2例、吻合口及吻合口附近肠管4倒、会阴部3例、切口处腹壁1例、手术区域淋巴结及肝转移7例。复发病人首次手术病程分期DukesB期6例、C期11例。全部病人术中输血400～1200ml。病理类型包括高分化腺癌、中分化腺癌及黏液腺癌。
讨 论
大肠癌术后复发有许多因素。如年龄、肿瘤生物学特性、侵犯程度、病程分期、淋巴结受侵数量、组织学类型等,这些因素不能被医生所控制。在围手术期还有许多因素(包括医源性复发困素)可以影响病情的进展。
术前肠道准备对复发的影响:目前大肠癌肠道准备仍采用反复灌洗清洁肠道。这些措施对预防感染及吻合口瘘无疑有积极作用,但可造成肿瘤细胞脱落种植。我们认为在肠道准备时既要避免感染及瘘的发生,又要减少对肿瘤细胞刺激以防止脱落,采取胃肠外营养、口服泻药及灭滴灵、庆大霉素,低压洗肠,术中肠管断端再用灭滴灵冲洗等措施,即可达到二者兼顾的目的。
输血对肿瘤复发的影响:输血可促进肿瘤患者术后复发,并且降低5年生存率,可使复发及死亡率增加5%～17%。自然杀伤细胞及T淋巴细胞能够杀伤肿瘤细胞。输血对患者的特异性和非特异性免疫系统均有抑制作用,使T淋巴细胞及杀伤细胞的功能及活性受到抑制。输血也促使单核细胞释放前列腺素E2,而前列腺素E2抑制细胞介素-2的产生,进一步抑制免疫反应。因此输血有直接改变患者防御机制的作用,并对肿瘤细胞有促进生长作用[1~3]。术中输血还可促进癌细胞涌出至手术区域,促使循环中的癌细胞移动而发生血源性转移。另外,输血可增加术后感染率。故建议在围手术期争取不输血或少输血,可用血浆代用品。如需输血,输血量应控制在600ml以下,对免疫功能影响不大。
手术技术对复发的影响:文献报告吻合口复发为5%～18%[1]肿瘤远端切缘不适是其复发原因之一。资料显示在梗阻情况下复发率高,可能为肠腔压力增高致使癌细胞脱落种植,病变延续部位较长。Lofgen等观察到肿瘤以上切缘<5cm时复发率增高。Engey等也报告在Dukes’C期病人,切缘少于10cm者有较高复发率。目前大部分医生都认可肿瘤远端切缘应大于2cm[1]。我们认为在肠管梗阻情况下,其肿瘤上端切缘一定要>10cm,或行半侧结肠切除术。
为防止肿瘤细胞脱落种植,肿瘤切除前应先用布带将肿瘤上、下端肠管结扎,并可作为牵引之用。要防止操作不慎造成肠管破裂、穿孔。如术中结直肠穿孔,复发率明显增加。文献报告术中直肠穿孔比率为8.7%,其复发率为28～87%,而未穿孔者为12.9%[1]。故要仔细解剖,避免穿孔、破裂的危险。在游离肿瘤前,先将供应肿瘤区域的血管淋巴管结扎之。如在血管根部结扎允许广泛切除淋巴結。在直肠后壁脂肪组织中常有脱落的癌细胞,故直肠癌手术一定要将直肠系膜及脂肪组织全部切除,可减少盆腔复发机会。
切除时避免挤压胖瘤组织,以免造成肿瘤细胞脱落。挤压癌组织还有造成静脉内癌细胞移动的可能性,特别在直肠低位吻合时肿瘤受到刺激较多,可腔内注入大量5Fu加以弥补。大约有10%的病人肿块与周围器官粘连浸润,故如受侵粘连器官对机体生存影响不大,最好一并切除。
手术区域出血、积血污染对复发的影响:其预防措施为:①减少术中出血及输血。以减少手术区域污染;②手术结束时将腹腔内积血吸净,然后用数千毫升液体冲洗腹腔;③腹腔内再置入5Fu500～1000mg,以杀灭残留癌细胞;④如Dukes分期在C、D两期患者可腹腔内留置导管或化疗泵,以备术后进行腹腔内区域化疗。目前我们已用此法进行治疗,未发现有明显并发症,疗效尚在观察中。
术后恢复期免疫功能下降对复发的影响:由于麻醉及手术的打击,在恢复期病,人免疫功能下降,致使体内、循环内的癌细胞增殖,故要采用免疫增强剂治疗。使用免疫核糖核酸、贞芪扶正冲剂等中药,特别对由于输血引起的免疫功能低下患者有一定效果。
治疗原则:鉴于多原发癌在同一病人身上重复发生及多属于低恶性度肿瘤的特性,因而对本病的治疗提出了特殊的要求:既要使病人的恶性肿瘤获得尽可能彻底的根治,同时又要能够耐受反复多次手术治疗的打击。在明确诊断的同时,要坚持以下原则:即多原发癌与转移癌在治疗上有根本性的区别——①对多原发性癌要竖持尽可能根治性切除的原则;②对转移性癌则以姑息性切除为原则。
即使是第二、三次患病的多原发癌患者,如能早期诊断,及时治疗,在无转移情况下,仍可获得较长的生存时间。近年来,国内外学者对多原发癌的治疗方式也取得以下共识:以手术为主的综合性治疗:不作盲目的扩大切除术;尽力恢复宿主的免疫功能;根治性切除要有利于提高病人的生活质量。
综上所述,多原发癌是一种可以有效治疗的较为常见的疾病,由于以前诊断技术水平所限,加之对此病缺乏认识,许多医生常常把多原发癌误认为转移癌、晚期癌等而轻易放过,致使一些病人失去了进一步治疗的机会。我们要呼吁广大临床医师提高对多原发癌的认识与重视,进一步深入研究和掌握本病的表现、特性以及其内在的联系,提高早期诊断率,使更多的癌症患者得到有效而合理的救治。
参考文献
1 chang AI,et al.Aprospective RandomizedTrial of Regional Versur Systemic Centius5-F1uorodeoxyuridine Chemo tkerapy inthe Treatment of ColorectalLiver Meta-sfases.Ann Surg,1987,206(6):685.
2 Wereldsma,et a1.Portal lnfusio n in Col-orectat Cancer,1990,65,3.
3 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况.国外医学•外科学分册,1922,(5):282-284.
我院治疗大肠癌180例,其中17例因首次手术后2年内复发而再次手术。现结合本组资料对围手术期中影响大肠癌复发因素进行讨论。
临床资料
2001～2008年治疗大肠癌180例,其中2年内因复发再次手术者17例。男9例,女8例;年龄24～68岁,平均49.7岁。肿瘤位置为直肠乙状结肠交界处3例,直肠5例,乙状结肠6例,横结肠、升结肠、乙状结肠癌性梗阻共3例。复发部位为造瘘口2例、吻合口及吻合口附近肠管4倒、会阴部3例、切口处腹壁1例、手术区域淋巴结及肝转移7例。复发病人首次手术病程分期DukesB期6例、C期11例。全部病人术中输血400～1200ml。病理类型包括高分化腺癌、中分化腺癌及黏液腺癌。
讨 论
大肠癌术后复发有许多因素。如年龄、肿瘤生物学特性、侵犯程度、病程分期、淋巴结受侵数量、组织学类型等,这些因素不能被医生所控制。在围手术期还有许多因素(包括医源性复发困素)可以影响病情的进展。
术前肠道准备对复发的影响:目前大肠癌肠道准备仍采用反复灌洗清洁肠道。这些措施对预防感染及吻合口瘘无疑有积极作用,但可造成肿瘤细胞脱落种植。我们认为在肠道准备时既要避免感染及瘘的发生,又要减少对肿瘤细胞刺激以防止脱落,采取胃肠外营养、口服泻药及灭滴灵、庆大霉素,低压洗肠,术中肠管断端再用灭滴灵冲洗等措施,即可达到二者兼顾的目的。
输血对肿瘤复发的影响:输血可促进肿瘤患者术后复发,并且降低5年生存率,可使复发及死亡率增加5%～17%。自然杀伤细胞及T淋巴细胞能够杀伤肿瘤细胞。输血对患者的特异性和非特异性免疫系统均有抑制作用,使T淋巴细胞及杀伤细胞的功能及活性受到抑制。输血也促使单核细胞释放前列腺素E2,而前列腺素E2抑制细胞介素-2的产生,进一步抑制免疫反应。因此输血有直接改变患者防御机制的作用,并对肿瘤细胞有促进生长作用[1~3]。术中输血还可促进癌细胞涌出至手术区域,促使循环中的癌细胞移动而发生血源性转移。另外,输血可增加术后感染率。故建议在围手术期争取不输血或少输血,可用血浆代用品。如需输血,输血量应控制在600ml以下,对免疫功能影响不大。
手术技术对复发的影响:文献报告吻合口复发为5%～18%[1]肿瘤远端切缘不适是其复发原因之一。资料显示在梗阻情况下复发率高,可能为肠腔压力增高致使癌细胞脱落种植,病变延续部位较长。Lofgen等观察到肿瘤以上切缘<5cm时复发率增高。Engey等也报告在Dukes’C期病人,切缘少于10cm者有较高复发率。目前大部分医生都认可肿瘤远端切缘应大于2cm[1]。我们认为在肠管梗阻情况下,其肿瘤上端切缘一定要>10cm,或行半侧结肠切除术。
为防止肿瘤细胞脱落种植,肿瘤切除前应先用布带将肿瘤上、下端肠管结扎,并可作为牵引之用。要防止操作不慎造成肠管破裂、穿孔。如术中结直肠穿孔,复发率明显增加。文献报告术中直肠穿孔比率为8.7%,其复发率为28～87%,而未穿孔者为12.9%[1]。故要仔细解剖,避免穿孔、破裂的危险。在游离肿瘤前,先将供应肿瘤区域的血管淋巴管结扎之。如在血管根部结扎允许广泛切除淋巴結。在直肠后壁脂肪组织中常有脱落的癌细胞,故直肠癌手术一定要将直肠系膜及脂肪组织全部切除,可减少盆腔复发机会。
切除时避免挤压胖瘤组织,以免造成肿瘤细胞脱落。挤压癌组织还有造成静脉内癌细胞移动的可能性,特别在直肠低位吻合时肿瘤受到刺激较多,可腔内注入大量5Fu加以弥补。大约有10%的病人肿块与周围器官粘连浸润,故如受侵粘连器官对机体生存影响不大,最好一并切除。
手术区域出血、积血污染对复发的影响:其预防措施为:①减少术中出血及输血。以减少手术区域污染;②手术结束时将腹腔内积血吸净,然后用数千毫升液体冲洗腹腔;③腹腔内再置入5Fu500～1000mg,以杀灭残留癌细胞;④如Dukes分期在C、D两期患者可腹腔内留置导管或化疗泵,以备术后进行腹腔内区域化疗。目前我们已用此法进行治疗,未发现有明显并发症,疗效尚在观察中。
术后恢复期免疫功能下降对复发的影响:由于麻醉及手术的打击,在恢复期病,人免疫功能下降,致使体内、循环内的癌细胞增殖,故要采用免疫增强剂治疗。使用免疫核糖核酸、贞芪扶正冲剂等中药,特别对由于输血引起的免疫功能低下患者有一定效果。
治疗原则:鉴于多原发癌在同一病人身上重复发生及多属于低恶性度肿瘤的特性,因而对本病的治疗提出了特殊的要求:既要使病人的恶性肿瘤获得尽可能彻底的根治,同时又要能够耐受反复多次手术治疗的打击。在明确诊断的同时,要坚持以下原则:即多原发癌与转移癌在治疗上有根本性的区别——①对多原发性癌要竖持尽可能根治性切除的原则;②对转移性癌则以姑息性切除为原则。
即使是第二、三次患病的多原发癌患者,如能早期诊断,及时治疗,在无转移情况下,仍可获得较长的生存时间。近年来,国内外学者对多原发癌的治疗方式也取得以下共识:以手术为主的综合性治疗:不作盲目的扩大切除术;尽力恢复宿主的免疫功能;根治性切除要有利于提高病人的生活质量。
综上所述,多原发癌是一种可以有效治疗的较为常见的疾病,由于以前诊断技术水平所限,加之对此病缺乏认识,许多医生常常把多原发癌误认为转移癌、晚期癌等而轻易放过,致使一些病人失去了进一步治疗的机会。我们要呼吁广大临床医师提高对多原发癌的认识与重视,进一步深入研究和掌握本病的表现、特性以及其内在的联系,提高早期诊断率,使更多的癌症患者得到有效而合理的救治。
参考文献
1 chang AI,et al.Aprospective RandomizedTrial of Regional Versur Systemic Centius5-F1uorodeoxyuridine Chemo tkerapy inthe Treatment of ColorectalLiver Meta-sfases.Ann Surg,1987,206(6):685.
2 Wereldsma,et a1.Portal lnfusio n in Col-orectat Cancer,1990,65,3.
3 程树群.结直肠癌肝转移外科治疗近况.国外医学•外科学分册,1922,(5):282-284.