摘 要:目的:探讨颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因和相应的处理措施。方法:对41例颅脑损伤开颅术中并发急性脑膨出的原因及所采取的处理措施进行回顾性分析。结果:41例中死亡17例(41.46%);重残5例(12.20%);中残8例(19.51%),恢复良好11例(26.83%)。结论:迟发性血肿、急性弥漫性脑肿胀、复合性损伤、脑血管调节功能受损及手术操作不当是术中急性脑膨出的主要原因。术中彻底及时地清除迟发性血肿(邻近或远隔部位),缓慢降低颅内压,控制收缩压,过度换气,必要时双侧大骨瓣减压,术后气管切开,亚低温治疗是降低病残率及死亡率的有效措施。
　　关键词:颅脑损伤 开颅术 急性脑膨出
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.033
　　
　　资料与方法
　　2003年3月～2009年2月收治颅脑损伤患者41例,男32例,女9例。年龄18～63岁,平均35岁。致伤原因中交通事故伤22例,坠落伤9例,打击伤6例,其他4例。
　　GCS及瞳孔改变:GCS 3～5分17例,6～8分15例,9～12分6例,13～15分3例。进入手术室时单侧瞳孔散大26例,双侧瞳孔散大8例。
　　CT表现:入院前均行头颅CT检查。一侧广泛脑挫裂伤伴硬膜下血肿24例;单纯一侧硬膜下血肿4例;双侧广泛脑挫裂伤7例;弥漫性脑肿胀3例;脑内血肿3例。中线结构偏移超过10mm者26例;5～9mm者7例。基底池和环池、四叠体池、第三、四脑室受压或消失32例。术中发现急性脑膨出立即复查头颅CT 23例,均提示有原位或远隔部位迟发性硬膜外、下及脑内血肿形成,以及弥漫性脑肿胀。脑膨出原因:①迟发性血肿25例。其中同侧8例;对侧17例。②弥漫性脑肿胀9例。③复合性损伤并休克,脑血灌注不足,出现脑缺血缺氧4例。④术中操作不当3例。
　　治疗方法:术前均采用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg/kg静脉快速滴注降低颅内压及稳定细胞膜。全部行大骨瓣减压,血肿清除,其中双侧去大骨瓣减压17例。对估计有脑膨出可能的病例,去骨瓣后先切开硬脑膜小口约2cm,放出部分血肿及血性脑脊液,缓慢降低颅内压。脑膨出经过过度换气、控制血压及术中采用脱水剂等处理,脑膨出缓解后,可减张修补缝合硬脑膜关颅。若脑膨出较严重,应考虑同侧或远隔部位迟发性颅内血肿可能,对明确诊断的病例,即行对侧开颅,可疑病例,采用凡士林沙包裹创面,外用厚棉垫保护脑组织,暂不关颅,即行头颅CT扫描,明确血肿部位。双侧减压后,因脑组织膨出造成关颅困难时,切除部分次要功能区膨出的脑组织关颅。术后均采用气管切开,亚低温治疗。
　　
　　结 果
　　术后1～6个月,按GOS评分,41例中死亡17例,重残5例,中残8例,良好11例。
　　
　　讨 论
　　颅脑损伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨出是广大神经外科医生所面临的一个棘手问题。术中急性脑膨出会使病情出现意想不到的突然恶化,而盲目切除膨出脑组织,强行关颅,患者大多预后不良。分析本组资料,我们认为导致术中急性脑膨出的主要原因是邻近或远隔部位的迟发性血肿,本组41例中,25例出现迟发性血肿占60.96%。其中23例术中CT确诊,2例因对侧有颅骨骨折,术中直接颅骨钻孔探查确诊。对术中急性脑膨出要及早查明原因尽快处理,同时对开颅对侧,已有颅骨骨折、脑挫裂伤或局灶出血的患者,术中出现急性脑膨出,经脱水,过度换气等处理,脑膨出无改善者,应及时行对侧开颅,争分夺秒,尽可能挽救脑组织。
　　颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后较差,其中以急性弥漫性脑肿胀引起的急性脑膨出最差。而迟发性血肿若及时开颅清除血肿减压,则能挽救大部分患者生命。所以,临床医生术中积极寻找原因,及时有效处理,彻勿盲目切除膨出脑组织或强行关颅。今后,如何进一步提高颅脑损伤术中急性脑膨出的疗效,降低病残率及死亡率,提高患者生存质量,仍需广大神经外科医生不断努力探索。