论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨间歇導尿术在脊髓损伤排尿障碍患者中应用及护理。方法：通过对26例脊髓损伤患者施行无菌间歇导尿，根据患者残余尿量，调整间歇导尿的次数，并在导尿前配合膀胱功能训练。结果：26例脊髓损伤患者在住院期间经间歇导尿，膀胱功能训练，建立反射性膀胱的有效性达90%，20例患者经20-40天间歇导尿，残余尿量达到80mL，可以终止导尿；75%患者中段尿培养由阳性转为阴性。结论：间歇导尿配合膀胱功能训练是解除脊髓损伤患者排尿功能的有效方法，从而提高其生活质量。
【关键词】间歇导尿；脊髓损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0720—01
脊髓损伤（SCI）导致膀胱排空障碍，即神经源性膀胱，它是指控制排尿的中枢或周围神经受到损害所引起的膀胱尿道功能障碍，是脊髓损伤患者常见而严重的并发症。据统计，美国脊髓损伤患者约有30万，2001年新发病例约1.1万，我国脊髓损伤患者约有100万，每年新发病例约5万[1]。膀胱排空障碍，过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，防御机制受损[2]，造成尿路感染、结石及肾积水，严重者甚至导致死亡[3]。因此，早期对泌尿系统采取康复措施十分重要。20世纪40年代Guttmann提出了无菌性间歇性导尿术（sterile intermittent catheterization，sic），即用无菌技术实施的间歇导尿，20世纪60年代中期有学者首次使用间歇性导尿代替了留置导尿”[4]，认为定时排空膀胱比持续留置尿管效果更好。20世纪70年代初，Lapides等[5]提出了间歇性清洁导尿术（clean intermittent catheterization，CIC），即在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法，认为无菌导尿并非必需，导尿管导入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除，与SIC相比，CIC并不增加尿路感染的危险，CIC操作简单可由患者自行操作，并将自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent selfcatheterization，cisc）引入神经源性膀胱的治疗。
1 病历资料.
我科2008年5月—2013年5月收治脊髓损伤患者26例，男性16例，女性10例，年龄20—60岁，车祸伤12例，坠落伤8例，血管病变6例；完全性损伤8例，不完全型损伤18例。
2 方法.
2.1.叩示法：
手法寻找扳机点，通过牵张，叩击耻骨上，刺激会阴区、大腿内侧，挤压阴茎，进行肛门刺激等诱发排尿，此法可以坐位，站位排尿较为有利。在导尿前半小时，教会患者或家属反复多次在耻骨上区不同部位进行叩击，寻找“ 敏感点”（ 即扳机点），用手指轻叩耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛诱发膀胱反射性收缩，产生排尿[6]。
2.2.屏气法（Valsava法）
屏气可增加腹压达50cmH2O以上，通过增加腹部压力压迫膀胱达到排尿的目的。
2.3.Crede手法治疗.
用指尖对膀胱区进行深部按摩，增加膀胱张力。再用双手或手握拳，由脐部向耻骨方向滚动，并改变方向，直至尿流停止。另外可以用双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱区，用力向盆腔压迫以协助排尿。即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底，一手向前下方挤压膀胱，排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，力求排尽尿液[7]。
2.4.间歇导尿：
间歇导尿方法使膀胱规律性定期充盈有周期性扩张与排空。对病情稳定，尿失禁，尿潴留，无症状菌尿，残余尿量多于100ml以上者可以适当限制饮水，为病人制定饮水计划，无泌尿系统感染和尿液返流的病人可以实施间歇性尿。
具体方法及注意事项：
2.4.1.每日液体摄入量应严格控制在2000ml以内，包括三餐中的摄水量，平均每小时在100—250ml，并均匀摄入，其方法：早，中，晚各400ml，时，10时，16时，20时各200ml，晚8时到次晨6时不再饮水。
2.4.2.严格无菌操作，每4至6小时导尿1次，准确记录导尿时间和尿量，每次导尿前，让患者试行排尿。间歇导尿时间，根据吴氏定律，细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，在开始，细菌浓度随着尿量增加而降低，随着时间延长细菌又不断增多繁殖浓度上升，并超过起始浓度，从最初细菌浓度降低而返回原先水平时间为安全排空间，故间歇导尿应在安全排空期内排空，从而有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以间歇导尿的间歇时间应根据病人尿量的不同具体安排间歇导尿时间。
2.4.3一旦患者开始排尿需测试残余尿量。如两次导尿之间能自动排尿100ml以上，残余尿量300ml以下可改为6时导尿一次：两次导尿之间能自动排尿200ml以上，残余尿量250ml，可改为8时导尿一次；残余尿量少于100ml或膀胱容量20%以下可停止间歇导尿。
2.4.4.导尿操作须遵守无菌技术操作原则。
2.4.5.导尿管选择光滑和管径适适宜，一般成年男性患者选用F10～F14号尿管，成年女性选用F14～F16号尿管，防止因导尿管过粗，使得括约肌松弛，引起漏尿。
2.4.6.间歇导尿时，操作方案要求轻柔熟练，尿管充分润滑，避免损伤尿道。
2.4.7.每次导尿都应彻底排空膀胱，在导尿成功后：应保持尿管位置，直至尿液完全排除之后不应立即拔除尿管，在缓慢拔除尿管同时，屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，没有残余尿存在。
2.4.8.一次排尿不能超过800ml，以免腹内压突然下降导致低血压发生。
3 结果.
26例患者在间歇导尿治疗时，排尿功能均有明显改善，在导尿期间无尿失禁、泌尿系统感染及输尿管返流，患者中段尿培养为阴性。
4 讨论.
间歇性导尿是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍有力措施，可预防膀胱内压升高和适当地充胀膀胱以保证黏膜有充足血流量、减少感染机会并且安全可靠，副作用小，效果明显。
参考文献：
[1] 张世民，宁志杰.植入式电刺激膈肌起搏器恢复高位颈髓损伤的呼吸功能[J].中国矫形外科杂志，2004，12（7）：485-487.
[2] 熊宗胜，高丽娟，赵超男.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003，9（4）：223-225.
[3] 常赛男，王红红.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展[J].检验医学与临床，2009，6（14）：1197-1198.
[4]Guttmann L，Frankel H.The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia.Paraplegia.1966，4（2）：63-84.
[5]Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et a1.Clean，intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease 1972.J Uml，2002，167（2 Pt 2）：1131-1133，1134.
[6] 蔡文智，陈思婧.神经源性膀胱的护理指南（2011版）[J]中华护理杂志，2011，19（2）：210.
[7] 张善欣，脊髓损伤膀胱功能控制训练17例临床护理[J]齐鲁护理杂志，2009，15（14）：42.
【关键词】间歇导尿；脊髓损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0720—01
脊髓损伤（SCI）导致膀胱排空障碍，即神经源性膀胱，它是指控制排尿的中枢或周围神经受到损害所引起的膀胱尿道功能障碍，是脊髓损伤患者常见而严重的并发症。据统计，美国脊髓损伤患者约有30万，2001年新发病例约1.1万，我国脊髓损伤患者约有100万，每年新发病例约5万[1]。膀胱排空障碍，过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，防御机制受损[2]，造成尿路感染、结石及肾积水，严重者甚至导致死亡[3]。因此，早期对泌尿系统采取康复措施十分重要。20世纪40年代Guttmann提出了无菌性间歇性导尿术（sterile intermittent catheterization，sic），即用无菌技术实施的间歇导尿，20世纪60年代中期有学者首次使用间歇性导尿代替了留置导尿”[4]，认为定时排空膀胱比持续留置尿管效果更好。20世纪70年代初，Lapides等[5]提出了间歇性清洁导尿术（clean intermittent catheterization，CIC），即在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法，认为无菌导尿并非必需，导尿管导入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除，与SIC相比，CIC并不增加尿路感染的危险，CIC操作简单可由患者自行操作，并将自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent selfcatheterization，cisc）引入神经源性膀胱的治疗。
1 病历资料.
我科2008年5月—2013年5月收治脊髓损伤患者26例，男性16例，女性10例，年龄20—60岁，车祸伤12例，坠落伤8例，血管病变6例；完全性损伤8例，不完全型损伤18例。
2 方法.
2.1.叩示法：
手法寻找扳机点，通过牵张，叩击耻骨上，刺激会阴区、大腿内侧，挤压阴茎，进行肛门刺激等诱发排尿，此法可以坐位，站位排尿较为有利。在导尿前半小时，教会患者或家属反复多次在耻骨上区不同部位进行叩击，寻找“ 敏感点”（ 即扳机点），用手指轻叩耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛诱发膀胱反射性收缩，产生排尿[6]。
2.2.屏气法（Valsava法）
屏气可增加腹压达50cmH2O以上，通过增加腹部压力压迫膀胱达到排尿的目的。
2.3.Crede手法治疗.
用指尖对膀胱区进行深部按摩，增加膀胱张力。再用双手或手握拳，由脐部向耻骨方向滚动，并改变方向，直至尿流停止。另外可以用双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱区，用力向盆腔压迫以协助排尿。即膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底，一手向前下方挤压膀胱，排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，力求排尽尿液[7]。
2.4.间歇导尿：
间歇导尿方法使膀胱规律性定期充盈有周期性扩张与排空。对病情稳定，尿失禁，尿潴留，无症状菌尿，残余尿量多于100ml以上者可以适当限制饮水，为病人制定饮水计划，无泌尿系统感染和尿液返流的病人可以实施间歇性尿。
具体方法及注意事项：
2.4.1.每日液体摄入量应严格控制在2000ml以内，包括三餐中的摄水量，平均每小时在100—250ml，并均匀摄入，其方法：早，中，晚各400ml，时，10时，16时，20时各200ml，晚8时到次晨6时不再饮水。
2.4.2.严格无菌操作，每4至6小时导尿1次，准确记录导尿时间和尿量，每次导尿前，让患者试行排尿。间歇导尿时间，根据吴氏定律，细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，在开始，细菌浓度随着尿量增加而降低，随着时间延长细菌又不断增多繁殖浓度上升，并超过起始浓度，从最初细菌浓度降低而返回原先水平时间为安全排空间，故间歇导尿应在安全排空期内排空，从而有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以间歇导尿的间歇时间应根据病人尿量的不同具体安排间歇导尿时间。
2.4.3一旦患者开始排尿需测试残余尿量。如两次导尿之间能自动排尿100ml以上，残余尿量300ml以下可改为6时导尿一次：两次导尿之间能自动排尿200ml以上，残余尿量250ml，可改为8时导尿一次；残余尿量少于100ml或膀胱容量20%以下可停止间歇导尿。
2.4.4.导尿操作须遵守无菌技术操作原则。
2.4.5.导尿管选择光滑和管径适适宜，一般成年男性患者选用F10～F14号尿管，成年女性选用F14～F16号尿管，防止因导尿管过粗，使得括约肌松弛，引起漏尿。
2.4.6.间歇导尿时，操作方案要求轻柔熟练，尿管充分润滑，避免损伤尿道。
2.4.7.每次导尿都应彻底排空膀胱，在导尿成功后：应保持尿管位置，直至尿液完全排除之后不应立即拔除尿管，在缓慢拔除尿管同时，屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，没有残余尿存在。
2.4.8.一次排尿不能超过800ml，以免腹内压突然下降导致低血压发生。
3 结果.
26例患者在间歇导尿治疗时，排尿功能均有明显改善，在导尿期间无尿失禁、泌尿系统感染及输尿管返流，患者中段尿培养为阴性。
4 讨论.
间歇性导尿是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍有力措施，可预防膀胱内压升高和适当地充胀膀胱以保证黏膜有充足血流量、减少感染机会并且安全可靠，副作用小，效果明显。
参考文献：
[1] 张世民，宁志杰.植入式电刺激膈肌起搏器恢复高位颈髓损伤的呼吸功能[J].中国矫形外科杂志，2004，12（7）：485-487.
[2] 熊宗胜，高丽娟，赵超男.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003，9（4）：223-225.
[3] 常赛男，王红红.脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展[J].检验医学与临床，2009，6（14）：1197-1198.
[4]Guttmann L，Frankel H.The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia.Paraplegia.1966，4（2）：63-84.
[5]Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et a1.Clean，intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease 1972.J Uml，2002，167（2 Pt 2）：1131-1133，1134.
[6] 蔡文智，陈思婧.神经源性膀胱的护理指南（2011版）[J]中华护理杂志，2011，19（2）：210.
[7] 张善欣，脊髓损伤膀胱功能控制训练17例临床护理[J]齐鲁护理杂志，2009，15（14）：42.