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【关键词】 损伤控制性手术;多发伤;骨折
文章编号:1003-1383(2009)05-0623-02
中图分类号:R 683.047文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.065
损伤控制手术(Damage control operation,DCO) 的目的是救命,保全伤肢,控制污染,避免生理潜能进行性耗竭,为计划确定性手术赢得时机[1]。对于多发性骨折患者,如何恰当地应用损伤控制性外科原则进行救治,最大限度地提高患者生存率和康复率,是骨科医务工作者面临的一个严峻问题。为此,我科采用骨科损伤控制技术救治28例严重多发骨折患者,获得满意疗效,报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2004年5月～2007年9月,应用损伤控制外科技术救治28例严重多发伤患者。其中男18例,女10例;年龄21～53岁,平均32.5岁。入院时失血性休克16例。致伤原因:交通伤16例,高处坠落伤8例,压塌伤4例。入院时休克10例,10例骨盆骨折简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)≥4 级;10例股骨骨折AIS≥3级,损伤严重度评分(ISS)平均值37.1分。
2.方法 以DCO原则实施治疗:①第一阶段:行初始简化手术,控制致命的大出血,开放伤口行清创缝合(<8 h);对骨折行快速、临时、有效固定,主要根据不同骨折部位和类型选择外固定架、石膏、骨牵引等方法;对伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以紧急血管栓塞治疗(DSA)。本组17例在其他部位行抢救手术的同时,以简单、快速、稳固和干扰全身生理小为原则,对四肢和骨盆骨折以外固定器临时固定。2例伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以DSA。②第二阶段:重症监护室(ICU)的复苏和生理状态的优化,主要任务是恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒、广谱抗生素预防和控制感染,待生理状态改善后进行第三阶段确定性内固定手术。本组10例严重多发伤伴骨盆骨折或伴股骨骨折,均在ICU复苏治疗后,再做确定性内固定手术。③第三阶段:患者生理状况允许后,做延期的骨折确定性复位和内固定手术。本组行弧形骨盆接骨钢板内固定7例,耻骨联合分离或伴耻骨骨折行解剖钢板内固定8例,行交锁髓内钉固定6例,动力髋固定2例,动力髁固定1例。
3.结果 本组28例患者经过救治,出现多器官功能障碍综合征(MODS)4例,2例外固定架针道浅表感染,经清创及抗感染治疗后不影响二期手术。所有患者后期确定性手术时间7～60 d,平均21 d,未出现脂肪栓塞、深静脉血栓等其他并发症和与骨科治疗有关的其他系统病情的恶化。所有病例均获随访, 随访时间最短6个月,最长24个月,平均18个月。骨折全部愈合,平均愈合时间2个月10 d,其中21例肢体运动功能完全恢复正常,5例出现轻度残疾,2例重度残疾。
护理措施
1.第一阶段初始简化手术护理 ①维持有效循环: 严重多发伤早期死亡原因是难以控制的出血,大出血导致死亡的最大危险在伤后第1个24小时[2]。患者人院后,遵循“先救命后治伤”的原则,建立静脉通道,迅速补液,输血,扩充血容量,纠正创伤性休克,静脉穿刺困难时,果断行中心静脉置管。②观察病情: 密切观察患者神志、瞳孔、面色及生命体征变化,动态监测血流动力学指标及心电图、血气分析、尿量及血液乳酸浓度。③密切观察止血、夹板外固定效果:上止血带应及时记录开始时间,每30～60分钟放松1次,避免肢体因缺血而坏死,夹板外固定要检查松紧度,是否在位,骨盆兜带及大单包裹是否有效果等。
2.第二阶段复苏护理 ①继续观察病情、切口渗血渗液情况,保持切口敷料的干燥及各种引流管的通畅,记录引流量。动态监测血流动力学指标及心电图、血压、脉搏、血气分析。②积极防治致死三联征:严重创伤大出血患者此时生理功能耗竭严重,出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征,应密切监测体温变化,使用升温毯、空调提高病房室内温度,防止不必要的暴露;针对凝血障碍快速补充凝血因子、血小板,使PT、APTT恢复至接近正常水平;采取积极纠正酸中毒,高流量吸氧使SPO2维持在95%以上,静脉输入5%碳酸氢钠等综合治疗护理措施。③积极术前准备:确定性手术前,完善各项检查,术前常规准备,如备皮、备血、术前30 min遵医嘱静脉输入抗生素。
3.第三阶段确定性手术护理 ①防止局部出血感染:术后加强生命体征的监测,常规使用抗生素,密切观察切口周围皮肤有无红肿、渗血、渗液情况,保持切口和引流管周围皮肤的清洁干燥。②预防早期并发症:a.脂肪栓塞综合征:对下肢骨折或骨盆骨折合并下肢骨折应尽量减少搬动,避免骨折断端磨擦,减少骨髓内脂肪滴进入血循环的机会。严密观察患者意识、呼吸、血压,发现异常及时汇报。b.骨筋膜室综合症:观察患肢是否肿胀,如清醒患者骨折处疼痛进行性加重,足趾感觉减退,被动牵伸足趾时引起小腿剧烈疼痛,应立即汇报医生处理。c.肺部、泌尿系感染和压疮:对长期卧床,制动患者应鼓励主动咳嗽或协助拍背排痰,痰不易咳出给予雾化吸入每天2次;鼓励多饮水,保持尿道通畅,观察并记录尿液的颜色、性质、量;保持床单清洁、平整、干燥,建立翻身卡;用小软枕垫于患者骶尾部上方以减轻骶尾部骨隆突处的压力,同时观察踝部、足跟部皮肤是否受压。③功能锻炼:功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保障[3],在患者机体耐受的情况下鼓励早期床上活动,指导患肢踝关节、膝关节屈伸活动、等长肌收缩活动。上肢可握拳,腕关节、肘关节屈伸,扩胸等活动,以增强体质,预防术后并发症。④心理护理;严重多发骨折患者伤情重, 在救治期主要表现有恐惧、失望、害怕死亡。我们通过加强心理护理, 主动与患者沟通, 讲解有关健康知识,同时向其介绍同病房比较严重的处于恢复期的病例,使之解除疑虑。积极与家属交流,充分发挥家庭、社会支持系统的作用,帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。
护理体会
随着交通运输、建筑等行业的飞速发展,骨科严重多发创伤的发生率越来越高。其中又以多发性、严重骨折伤为多见,伤者入院时大多已处于生理功能的耗竭状态。提高患者的生存率和远期康复率,改善患者生活质量,将对骨科领域医务人员的经验和技术提出更高的要求。20世纪80年代,骨伤患者应用早期全面处理原则进行手术,取得较好的疗效,患者可以早下床、早出院,避免长期卧床产生的并发症。但后来观察发现,对于这些生理情况很差的患者,过长或过分的手术干预,将给处于极限的生理功能再一次严重打击,对处于衰竭边缘的患者无疑是雪上加霜,患者即使熬过了手术,也将死于接踵而至的术后并发症,实非明智的选择。Giannoudis提出分步实施的DCO的步骤[4]:①骨折给予外固定器控制出血,彻底清创,不稳定骨折的临时固定。②进入重症监护病房(ICU) 进行复苏并纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍。③病情稳定后进行骨折的最终固定(如接骨板、髓内针等)。DCO在临床广泛应用进一步提高了患者的生存率。本组均在这一原则下进行了骨折和其他系统的治疗。Georg等研究结果提示,在骨科严重多发创伤患者中实施DCO可以减少手术时间和出血量,从而可以减轻对患者的二次打击,而并发症的发生率并不会增高[5]。本文通过探讨28例严重多发损伤患者行损伤控制性术的护理,认为损伤控制术在抢救严重多发骨折患者时有重要应用价值。在实施DCO中我们体会到:手术第一阶段至实施确定性手术的阶段旨在恢复患者的生理潜能,为患者进行再次确定性手术争取机会,因此, DCO的护理对抢救成功有较大影响。护士除常规护理之外,还应拓展护理观察的内容,在评估患者生命体征时,还应观察与患者预后相关的多项指标,制定出护理工作的积极应对措施,明确每一阶段的护理重点,做好救治患者的应对措施,积极配合诊疗方案,为减少患者死亡及并发症发挥积极的作用。
参考文献
[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32-35.
[2]赵 云.创伤失血性休克病人的救治进展[J].临床护理杂志,2007,6(6):51-52.
[3]熊云新.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006,316.
[4]Giannoudis PV.Surgical priorities in damage controlin poly trauma[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(4):478-483.
[5]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving,and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409-416.
(收稿日期:2009-06-18 修回日期:2009-09-14)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0623-02
中图分类号:R 683.047文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.065
损伤控制手术(Damage control operation,DCO) 的目的是救命,保全伤肢,控制污染,避免生理潜能进行性耗竭,为计划确定性手术赢得时机[1]。对于多发性骨折患者,如何恰当地应用损伤控制性外科原则进行救治,最大限度地提高患者生存率和康复率,是骨科医务工作者面临的一个严峻问题。为此,我科采用骨科损伤控制技术救治28例严重多发骨折患者,获得满意疗效,报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2004年5月～2007年9月,应用损伤控制外科技术救治28例严重多发伤患者。其中男18例,女10例;年龄21～53岁,平均32.5岁。入院时失血性休克16例。致伤原因:交通伤16例,高处坠落伤8例,压塌伤4例。入院时休克10例,10例骨盆骨折简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)≥4 级;10例股骨骨折AIS≥3级,损伤严重度评分(ISS)平均值37.1分。
2.方法 以DCO原则实施治疗:①第一阶段:行初始简化手术,控制致命的大出血,开放伤口行清创缝合(<8 h);对骨折行快速、临时、有效固定,主要根据不同骨折部位和类型选择外固定架、石膏、骨牵引等方法;对伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以紧急血管栓塞治疗(DSA)。本组17例在其他部位行抢救手术的同时,以简单、快速、稳固和干扰全身生理小为原则,对四肢和骨盆骨折以外固定器临时固定。2例伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以DSA。②第二阶段:重症监护室(ICU)的复苏和生理状态的优化,主要任务是恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒、广谱抗生素预防和控制感染,待生理状态改善后进行第三阶段确定性内固定手术。本组10例严重多发伤伴骨盆骨折或伴股骨骨折,均在ICU复苏治疗后,再做确定性内固定手术。③第三阶段:患者生理状况允许后,做延期的骨折确定性复位和内固定手术。本组行弧形骨盆接骨钢板内固定7例,耻骨联合分离或伴耻骨骨折行解剖钢板内固定8例,行交锁髓内钉固定6例,动力髋固定2例,动力髁固定1例。
3.结果 本组28例患者经过救治,出现多器官功能障碍综合征(MODS)4例,2例外固定架针道浅表感染,经清创及抗感染治疗后不影响二期手术。所有患者后期确定性手术时间7～60 d,平均21 d,未出现脂肪栓塞、深静脉血栓等其他并发症和与骨科治疗有关的其他系统病情的恶化。所有病例均获随访, 随访时间最短6个月,最长24个月,平均18个月。骨折全部愈合,平均愈合时间2个月10 d,其中21例肢体运动功能完全恢复正常,5例出现轻度残疾,2例重度残疾。
护理措施
1.第一阶段初始简化手术护理 ①维持有效循环: 严重多发伤早期死亡原因是难以控制的出血,大出血导致死亡的最大危险在伤后第1个24小时[2]。患者人院后,遵循“先救命后治伤”的原则,建立静脉通道,迅速补液,输血,扩充血容量,纠正创伤性休克,静脉穿刺困难时,果断行中心静脉置管。②观察病情: 密切观察患者神志、瞳孔、面色及生命体征变化,动态监测血流动力学指标及心电图、血气分析、尿量及血液乳酸浓度。③密切观察止血、夹板外固定效果:上止血带应及时记录开始时间,每30～60分钟放松1次,避免肢体因缺血而坏死,夹板外固定要检查松紧度,是否在位,骨盆兜带及大单包裹是否有效果等。
2.第二阶段复苏护理 ①继续观察病情、切口渗血渗液情况,保持切口敷料的干燥及各种引流管的通畅,记录引流量。动态监测血流动力学指标及心电图、血压、脉搏、血气分析。②积极防治致死三联征:严重创伤大出血患者此时生理功能耗竭严重,出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征,应密切监测体温变化,使用升温毯、空调提高病房室内温度,防止不必要的暴露;针对凝血障碍快速补充凝血因子、血小板,使PT、APTT恢复至接近正常水平;采取积极纠正酸中毒,高流量吸氧使SPO2维持在95%以上,静脉输入5%碳酸氢钠等综合治疗护理措施。③积极术前准备:确定性手术前,完善各项检查,术前常规准备,如备皮、备血、术前30 min遵医嘱静脉输入抗生素。
3.第三阶段确定性手术护理 ①防止局部出血感染:术后加强生命体征的监测,常规使用抗生素,密切观察切口周围皮肤有无红肿、渗血、渗液情况,保持切口和引流管周围皮肤的清洁干燥。②预防早期并发症:a.脂肪栓塞综合征:对下肢骨折或骨盆骨折合并下肢骨折应尽量减少搬动,避免骨折断端磨擦,减少骨髓内脂肪滴进入血循环的机会。严密观察患者意识、呼吸、血压,发现异常及时汇报。b.骨筋膜室综合症:观察患肢是否肿胀,如清醒患者骨折处疼痛进行性加重,足趾感觉减退,被动牵伸足趾时引起小腿剧烈疼痛,应立即汇报医生处理。c.肺部、泌尿系感染和压疮:对长期卧床,制动患者应鼓励主动咳嗽或协助拍背排痰,痰不易咳出给予雾化吸入每天2次;鼓励多饮水,保持尿道通畅,观察并记录尿液的颜色、性质、量;保持床单清洁、平整、干燥,建立翻身卡;用小软枕垫于患者骶尾部上方以减轻骶尾部骨隆突处的压力,同时观察踝部、足跟部皮肤是否受压。③功能锻炼:功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保障[3],在患者机体耐受的情况下鼓励早期床上活动,指导患肢踝关节、膝关节屈伸活动、等长肌收缩活动。上肢可握拳,腕关节、肘关节屈伸,扩胸等活动,以增强体质,预防术后并发症。④心理护理;严重多发骨折患者伤情重, 在救治期主要表现有恐惧、失望、害怕死亡。我们通过加强心理护理, 主动与患者沟通, 讲解有关健康知识,同时向其介绍同病房比较严重的处于恢复期的病例,使之解除疑虑。积极与家属交流,充分发挥家庭、社会支持系统的作用,帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。
护理体会
随着交通运输、建筑等行业的飞速发展,骨科严重多发创伤的发生率越来越高。其中又以多发性、严重骨折伤为多见,伤者入院时大多已处于生理功能的耗竭状态。提高患者的生存率和远期康复率,改善患者生活质量,将对骨科领域医务人员的经验和技术提出更高的要求。20世纪80年代,骨伤患者应用早期全面处理原则进行手术,取得较好的疗效,患者可以早下床、早出院,避免长期卧床产生的并发症。但后来观察发现,对于这些生理情况很差的患者,过长或过分的手术干预,将给处于极限的生理功能再一次严重打击,对处于衰竭边缘的患者无疑是雪上加霜,患者即使熬过了手术,也将死于接踵而至的术后并发症,实非明智的选择。Giannoudis提出分步实施的DCO的步骤[4]:①骨折给予外固定器控制出血,彻底清创,不稳定骨折的临时固定。②进入重症监护病房(ICU) 进行复苏并纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍。③病情稳定后进行骨折的最终固定(如接骨板、髓内针等)。DCO在临床广泛应用进一步提高了患者的生存率。本组均在这一原则下进行了骨折和其他系统的治疗。Georg等研究结果提示,在骨科严重多发创伤患者中实施DCO可以减少手术时间和出血量,从而可以减轻对患者的二次打击,而并发症的发生率并不会增高[5]。本文通过探讨28例严重多发损伤患者行损伤控制性术的护理,认为损伤控制术在抢救严重多发骨折患者时有重要应用价值。在实施DCO中我们体会到:手术第一阶段至实施确定性手术的阶段旨在恢复患者的生理潜能,为患者进行再次确定性手术争取机会,因此, DCO的护理对抢救成功有较大影响。护士除常规护理之外,还应拓展护理观察的内容,在评估患者生命体征时,还应观察与患者预后相关的多项指标,制定出护理工作的积极应对措施,明确每一阶段的护理重点,做好救治患者的应对措施,积极配合诊疗方案,为减少患者死亡及并发症发挥积极的作用。
参考文献
[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32-35.
[2]赵 云.创伤失血性休克病人的救治进展[J].临床护理杂志,2007,6(6):51-52.
[3]熊云新.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006,316.
[4]Giannoudis PV.Surgical priorities in damage controlin poly trauma[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(4):478-483.
[5]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving,and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409-416.
(收稿日期:2009-06-18 修回日期:2009-09-14)
(编辑:潘明志)