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[摘要]目的总结凶险型前置胎盘围手术期的综合治疗方法。方法选择2014年1月～2015年5月在我院分娩的凶险型前置胎盘孕产妇53例的临床资料进行回顾性分析。采用综合手术治疗，分析临床疗效。结果52例介入治疗，保留子宫成功，1例术前虽然行介入治疗，但胎儿娩出后，子宫瞬间大量出血，行栓塞治疗，但仍不能有效止血，行子宫切除术。术后无严重并发症发生，术后42d复查子宫复旧正常，子宫血流正常。所有新生儿出生时Apgar评分均为10分，42d复诊，新生儿血常规、神经系统等未见异常。结论凶险型前置胎盘孕妇围手术期采用综合手术治疗，能够显著减少子宫出血，降低子宫切率，改善妊娠结局。
[关键词]凶险型前置胎盘；围术期；综合手术治疗
前置胎盘根据胎盘与宫颈口的关系分为完全性、部分性以及边缘性前置胎盘，随着妊娠周期增加，子宫增大，前置胎盘容易导致阴道异常出血，根据出血量多少孕妇可有不同的表现，严重者可发生休克，胎儿死亡，危及母婴生命。而其中凶险型前置胎盘处理更为棘手。凶险型前置胎盘指的是有剖宫产史，本次妊娠胎盘前置，胎盘附着在子宫瘢痕位置，并常常伴有胎盘植入。這类前置胎盘容易导致难治性产后出血、DIC、休克，危及孕产妇生命。随着产前诊断的推广，凶险型前置胎盘的孕期诊断率也逐渐升高，这也为产科及时采取措施提供了可能。本研究对凶险型前置胎盘围手术期采用综合手术治疗方法，取得了较好的效果。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2015年5月在我院分娩的凶险型前置胎盘孕产妇53例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有孕产妇均在孕期彩色超声检查时得到确诊，无凝血功能障碍，无手术禁忌症，无其他系统严重疾病，所有患者临床资料完整。排除标准：排除不符合上述纳入标准的患者。年龄26～37岁，平均（31.3±4.8）岁；孕次2～6次，平均（3.9±1.3）次；均有剖宫产史；本次孕周34～37周，平均（35.1±1.8）周。
1.2治疗方法
在剖宫产术前，在泌尿外科行膀胱双侧输尿管置管，局部麻醉，行数字减影血管造影，经双侧股动脉行子宫动脉置管术，成功后，行全麻或硬膜外麻醉。皮肤消毒，选择下腹部纵行切口，逐层进入腹腔，观察子宫形态以及子宫下段情况。选择胎盘附着较薄位置做切口进入羊膜腔，扩大切口，快速取出胎儿，迅速钳夹子宫切缘，宫腔内纱布压迫止血。行DSA，并进行子宫动脉栓塞，栓塞成功后可见子宫出血减少，认真检查胎盘附着与子宫肌层，尽可能清除胎盘组织，缝合子宫，逐层关闭腹腔。术后，在DSA下监测双侧子宫动脉栓塞成功，拔除导管，局部压迫，拔除输尿管支架。术后下肢制动至少8h。
1.3评价方法
观察患者术后出血量，手术结束至24h内的出血量，术后1周内恶露量。观察术后体温，栓塞相关并发症，术后第7天观察切口愈合情况，血HCG水平。术后42d复查子宫复旧情况情况以及恶露情况。记录新生儿出生时的Apgar评分，42d新生儿神经系统、血液系统等情况。
2结果
2.1术中术后情况
术中10例胎盘粘连，48例胎盘植入。52例介入治疗，保留子宫成功，术中出血量500～1500mL。术后24h内出血量30～80mL，术后7天内无大量血性恶露发生。所有患者均无膀胱、输尿管损伤。有1例患者术前给予双侧股动脉行双侧子宫动脉置管术，胎儿免除后，子宫瞬间大量出血，虽然进行子宫动脉栓塞治疗，但是仍然难以止血，随经家属同意后，切除子宫。
2.2术后并发症情况
53例患者术后体温在36.2～38.5℃之间，术后3～7d逐渐恢复正常。术后无其他严重并发症。术后第7天行超声检查，52例子宫切口均愈合良好，子宫切除的1例患者复查B超，盆腔无明显异常。52例患者术后3周HCG水平恢复正常，术后42d复查子宫复旧正常，子宫血流正常。
2.3新生儿情况
所有新生儿出生时Apgar评分均为10分，体重2095～3210g。42d复诊，新生儿血常规、神经系统等未见异常。
3讨论
妊娠满28周，胎盘附着于子宫下段，或者胎盘延展至宫颈内口，或者覆盖宫颈内购，胎盘位置较胎先露要更低，为前置胎盘，孕妇容易出现妊娠晚期阴道异常出血，危及母婴生命。根据子宫内口与胎盘的关系可将前置胎盘分为完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）、部分型前置胎盘以及边缘性前置胎盘。胎盘组织完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘；部分覆盖为部分性前置胎盘；未超出宫颈内口为边缘性前置胎盘。前置胎盘的发病原因尚不十分清楚，多次刮宫、多次妊娠、人工流产操作、剖宫产术等是高危因素，这些高危因素容易损伤子宫内膜，受精卵植入子宫蜕膜，血液供应不足，胎盘为摄取足够营养，不断扩大面积，直至子宫下段。滋养层发育迟缓，受精卵进入宫腔后，未能到可以着床的阶段，继续下移，倒达子宫下段时才植入，也是导致前置胎盘的原因之一。另外，有学者也提出，毒品、吸烟等也会影响胎盘供血，导致胎盘供血不足，而发生前置。前置胎盘在妊娠晚期可在无诱因的情况下出现无痛性阴道出血。随着子宫增大，而胎盘附着的子宫下段、宫颈部位不能伸展，导致发生错位分离，而出现阴道异常出血。通常第1次出血量较少，也有部分患者在第1次出血时出血量即较多。随着进一步的伸展，可发生反复阴道出血，出血量也会增加。前置胎盘的位置与阴道异常出血时间、次数、出血量等具有密切的关系。通常完全性前置胎盘出血时间早，更频繁，出血量也较多，甚至会因大量出血而导致孕妇休克；边缘性前置胎盘第1次出血时间相对较晚，大约在37～40周，或者临产后才发生，出血量相对较少；部分性前置胎盘出血时间、出血量介于前两者之间。孕妇因反复、大量出血，可出现贫血的情况，贫血程度与出血量、次数有关，胎儿也会有缺氧情况，严重者甚至胎死宫内。 凶险型前置胎盘包括上次为剖宫产，此次发生前置胎盘，并且胎盘覆盖子宫切口。大约有30%～50%的凶险型前置胎盘患者伴有胎盘置入，孕产妇的死亡率高达10%。本研究中，53例患者，有48例证实有胎盘植入，发生率90.6%。有学者研究显示，瘢痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入是无瘢痕子宫的35倍。在早期主要表现为剖宫产疤痕处妊娠，是指受精卵或者滋养细胞种植于剖宫产术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。孕妇会出现阴道异常出血，大多在孕5～16周出现，超过60%的患者阴道出血伴腹痛，还有患者无明显的症状。部分患者还会出现子宫破裂。剖宫产瘢痕未破裂时，症状不明显，如果突发剧烈的腹痛，晕厥，或者休克，应考虑有腹腔内出血。胎盘植入可导致胎儿血肿的AFP直接进入母血，可达到正常值的2～5倍，排除胎儿畸形、胎盘内出血等，可以考虑有胎盘植入。滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使血清肌酸激酶水平升高。胎盘植入导致母肽屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏入母体，孕妇血清游离胎儿DNA检测，但是这样的检测特异度不高，仅仅用于筛查。超声是相对直观、无创的检查方法。敏感度及特异度均超过85%。磁共振对凶险型前置胎盘的辅助诊断优点包括软组织分辨率高，多平面直接成像，可测量病灶大小，但缺点是费用高，耗时长，不推荐作为常规检查，可用于超声检查不能确诊的病理，特别适宜于中晚期妊娠。组织病理学是确诊的金标准。剖宫产瘢痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构，胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠；免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维。但实际上很大部分患者并不可能通过这种方式确诊，临床上还主要依靠产前诊断及手术中得到证实。
凶险型前置胎盘应重视早期诊断，剖宫产术后在此妊娠的孕妇均应行彩色多普勒超声检查，特别注意胎盘附著的位置。根据不同的孕周采用合理的处置方法。孕晚期，一般选择36周为手术时机，促胎肺成熟后进行，准备血源，及时对患者进行医患沟通，告知有切除子宫的可能。子宫切口尽量避开胎盘，选择能够选择娩出胎儿的切口，后壁胎盘可选择下段横切口，侧壁胎盘可选择偏向对侧的子宫下段切口，前壁胎盘可血肿体部或者下段纵切口。腹壁切口选择纵切口，便于必要时切除子宫。本研究采用腹部纵切口手术。凶险型前置胎盘围手术期重要的是要预防术中出血。本研究采用术前子宫动脉置管，胎儿娩出后，迅速行子宫动脉栓塞，栓塞后大多能够达到有效的止血效果，达到保留子宫的目的。在本次研究中，有52例患者子宫动脉栓塞成功后，子宫出血迅速减少，有1例患者栓塞成功后，子宫仍然有急速出血，行子宫切除术治疗，子宫保留率达到了98.1%。本研究在术前行膀胱双侧输尿管置管，以保护输尿管，避免损伤，在本次研究中，无膀胱输尿管损伤病理。术后对患者出血量分析，无大出血情况发生，无严重并发症发生。术后42d发生，子宫血流正常，子宫复旧正常。对新生儿进行随访，无神经系统、血常规等异常。本次纳入研究的孕妇孕周在34～37周，并且在手术前进行了促进胎肺成熟治疗，因此新生儿出生时的Apgar评分均为10分。
综上所述，凶险型前置胎盘围手术期采用综合手术治疗，术前子宫动脉置管，术中胎儿娩出后，迅速子宫动脉栓塞，能够迅速减少子宫出血，提高子宫保留率，并且无严重并发症发生。值得临床推广。
[关键词]凶险型前置胎盘；围术期；综合手术治疗
前置胎盘根据胎盘与宫颈口的关系分为完全性、部分性以及边缘性前置胎盘，随着妊娠周期增加，子宫增大，前置胎盘容易导致阴道异常出血，根据出血量多少孕妇可有不同的表现，严重者可发生休克，胎儿死亡，危及母婴生命。而其中凶险型前置胎盘处理更为棘手。凶险型前置胎盘指的是有剖宫产史，本次妊娠胎盘前置，胎盘附着在子宫瘢痕位置，并常常伴有胎盘植入。這类前置胎盘容易导致难治性产后出血、DIC、休克，危及孕产妇生命。随着产前诊断的推广，凶险型前置胎盘的孕期诊断率也逐渐升高，这也为产科及时采取措施提供了可能。本研究对凶险型前置胎盘围手术期采用综合手术治疗方法，取得了较好的效果。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2015年5月在我院分娩的凶险型前置胎盘孕产妇53例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有孕产妇均在孕期彩色超声检查时得到确诊，无凝血功能障碍，无手术禁忌症，无其他系统严重疾病，所有患者临床资料完整。排除标准：排除不符合上述纳入标准的患者。年龄26～37岁，平均（31.3±4.8）岁；孕次2～6次，平均（3.9±1.3）次；均有剖宫产史；本次孕周34～37周，平均（35.1±1.8）周。
1.2治疗方法
在剖宫产术前，在泌尿外科行膀胱双侧输尿管置管，局部麻醉，行数字减影血管造影，经双侧股动脉行子宫动脉置管术，成功后，行全麻或硬膜外麻醉。皮肤消毒，选择下腹部纵行切口，逐层进入腹腔，观察子宫形态以及子宫下段情况。选择胎盘附着较薄位置做切口进入羊膜腔，扩大切口，快速取出胎儿，迅速钳夹子宫切缘，宫腔内纱布压迫止血。行DSA，并进行子宫动脉栓塞，栓塞成功后可见子宫出血减少，认真检查胎盘附着与子宫肌层，尽可能清除胎盘组织，缝合子宫，逐层关闭腹腔。术后，在DSA下监测双侧子宫动脉栓塞成功，拔除导管，局部压迫，拔除输尿管支架。术后下肢制动至少8h。
1.3评价方法
观察患者术后出血量，手术结束至24h内的出血量，术后1周内恶露量。观察术后体温，栓塞相关并发症，术后第7天观察切口愈合情况，血HCG水平。术后42d复查子宫复旧情况情况以及恶露情况。记录新生儿出生时的Apgar评分，42d新生儿神经系统、血液系统等情况。
2结果
2.1术中术后情况
术中10例胎盘粘连，48例胎盘植入。52例介入治疗，保留子宫成功，术中出血量500～1500mL。术后24h内出血量30～80mL，术后7天内无大量血性恶露发生。所有患者均无膀胱、输尿管损伤。有1例患者术前给予双侧股动脉行双侧子宫动脉置管术，胎儿免除后，子宫瞬间大量出血，虽然进行子宫动脉栓塞治疗，但是仍然难以止血，随经家属同意后，切除子宫。
2.2术后并发症情况
53例患者术后体温在36.2～38.5℃之间，术后3～7d逐渐恢复正常。术后无其他严重并发症。术后第7天行超声检查，52例子宫切口均愈合良好，子宫切除的1例患者复查B超，盆腔无明显异常。52例患者术后3周HCG水平恢复正常，术后42d复查子宫复旧正常，子宫血流正常。
2.3新生儿情况
所有新生儿出生时Apgar评分均为10分，体重2095～3210g。42d复诊，新生儿血常规、神经系统等未见异常。
3讨论
妊娠满28周，胎盘附着于子宫下段，或者胎盘延展至宫颈内口，或者覆盖宫颈内购，胎盘位置较胎先露要更低，为前置胎盘，孕妇容易出现妊娠晚期阴道异常出血，危及母婴生命。根据子宫内口与胎盘的关系可将前置胎盘分为完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）、部分型前置胎盘以及边缘性前置胎盘。胎盘组织完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘；部分覆盖为部分性前置胎盘；未超出宫颈内口为边缘性前置胎盘。前置胎盘的发病原因尚不十分清楚，多次刮宫、多次妊娠、人工流产操作、剖宫产术等是高危因素，这些高危因素容易损伤子宫内膜，受精卵植入子宫蜕膜，血液供应不足，胎盘为摄取足够营养，不断扩大面积，直至子宫下段。滋养层发育迟缓，受精卵进入宫腔后，未能到可以着床的阶段，继续下移，倒达子宫下段时才植入，也是导致前置胎盘的原因之一。另外，有学者也提出，毒品、吸烟等也会影响胎盘供血，导致胎盘供血不足，而发生前置。前置胎盘在妊娠晚期可在无诱因的情况下出现无痛性阴道出血。随着子宫增大，而胎盘附着的子宫下段、宫颈部位不能伸展，导致发生错位分离，而出现阴道异常出血。通常第1次出血量较少，也有部分患者在第1次出血时出血量即较多。随着进一步的伸展，可发生反复阴道出血，出血量也会增加。前置胎盘的位置与阴道异常出血时间、次数、出血量等具有密切的关系。通常完全性前置胎盘出血时间早，更频繁，出血量也较多，甚至会因大量出血而导致孕妇休克；边缘性前置胎盘第1次出血时间相对较晚，大约在37～40周，或者临产后才发生，出血量相对较少；部分性前置胎盘出血时间、出血量介于前两者之间。孕妇因反复、大量出血，可出现贫血的情况，贫血程度与出血量、次数有关，胎儿也会有缺氧情况，严重者甚至胎死宫内。 凶险型前置胎盘包括上次为剖宫产，此次发生前置胎盘，并且胎盘覆盖子宫切口。大约有30%～50%的凶险型前置胎盘患者伴有胎盘置入，孕产妇的死亡率高达10%。本研究中，53例患者，有48例证实有胎盘植入，发生率90.6%。有学者研究显示，瘢痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入是无瘢痕子宫的35倍。在早期主要表现为剖宫产疤痕处妊娠，是指受精卵或者滋养细胞种植于剖宫产术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。孕妇会出现阴道异常出血，大多在孕5～16周出现，超过60%的患者阴道出血伴腹痛，还有患者无明显的症状。部分患者还会出现子宫破裂。剖宫产瘢痕未破裂时，症状不明显，如果突发剧烈的腹痛，晕厥，或者休克，应考虑有腹腔内出血。胎盘植入可导致胎儿血肿的AFP直接进入母血，可达到正常值的2～5倍，排除胎儿畸形、胎盘内出血等，可以考虑有胎盘植入。滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使血清肌酸激酶水平升高。胎盘植入导致母肽屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏入母体，孕妇血清游离胎儿DNA检测，但是这样的检测特异度不高，仅仅用于筛查。超声是相对直观、无创的检查方法。敏感度及特异度均超过85%。磁共振对凶险型前置胎盘的辅助诊断优点包括软组织分辨率高，多平面直接成像，可测量病灶大小，但缺点是费用高，耗时长，不推荐作为常规检查，可用于超声检查不能确诊的病理，特别适宜于中晚期妊娠。组织病理学是确诊的金标准。剖宫产瘢痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构，胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠；免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维。但实际上很大部分患者并不可能通过这种方式确诊，临床上还主要依靠产前诊断及手术中得到证实。
凶险型前置胎盘应重视早期诊断，剖宫产术后在此妊娠的孕妇均应行彩色多普勒超声检查，特别注意胎盘附著的位置。根据不同的孕周采用合理的处置方法。孕晚期，一般选择36周为手术时机，促胎肺成熟后进行，准备血源，及时对患者进行医患沟通，告知有切除子宫的可能。子宫切口尽量避开胎盘，选择能够选择娩出胎儿的切口，后壁胎盘可选择下段横切口，侧壁胎盘可选择偏向对侧的子宫下段切口，前壁胎盘可血肿体部或者下段纵切口。腹壁切口选择纵切口，便于必要时切除子宫。本研究采用腹部纵切口手术。凶险型前置胎盘围手术期重要的是要预防术中出血。本研究采用术前子宫动脉置管，胎儿娩出后，迅速行子宫动脉栓塞，栓塞后大多能够达到有效的止血效果，达到保留子宫的目的。在本次研究中，有52例患者子宫动脉栓塞成功后，子宫出血迅速减少，有1例患者栓塞成功后，子宫仍然有急速出血，行子宫切除术治疗，子宫保留率达到了98.1%。本研究在术前行膀胱双侧输尿管置管，以保护输尿管，避免损伤，在本次研究中，无膀胱输尿管损伤病理。术后对患者出血量分析，无大出血情况发生，无严重并发症发生。术后42d发生，子宫血流正常，子宫复旧正常。对新生儿进行随访，无神经系统、血常规等异常。本次纳入研究的孕妇孕周在34～37周，并且在手术前进行了促进胎肺成熟治疗，因此新生儿出生时的Apgar评分均为10分。
综上所述，凶险型前置胎盘围手术期采用综合手术治疗，术前子宫动脉置管，术中胎儿娩出后，迅速子宫动脉栓塞，能够迅速减少子宫出血，提高子宫保留率，并且无严重并发症发生。值得临床推广。