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[摘要]目的 对输卵管造影在不孕症诊断中经阴道四维超声的临床价值进行观察。方法选取2016年1月～2017年12月在本院诊断为不孕症的63例患者作为本次研究对象，于月经干净3～7d后行经阴道子宫输卵管四维超声造影检查，和腹腔镜下美兰液通液检查法进行比较，对两种检查方法下患者输卵管远段通畅性差异进行比较。结果 63例女性不孕患者，经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断，检出输卵管126条，腹腔镜下美兰液通液法，检出输卵管102条。以超声造影诊断为金标准，腹腔镜美兰液通液法评价输卵管通畅符合率为89.13%（41/46），通而不畅符合率为80.49%（33/41），不通（阻塞）为71.79%（28/39），总体符合率为80.95%。表明经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断效果较好。对患者应用不同检查方法下发生不良反应情况进行对比，腹腔镜美兰液通液法下，5例患者有不适感，四维子宫输卵管超声造影检查中，患者未出现不适感，差异有统计学意义（χ2=5.207，P<0.05）。结论 经阴道四维子宫输卵管超声造影技术对于女性不孕症患者有显著临床价值，可为其临床诊断提供可靠依据。
[关键词]输卵管造影;不孕症诊断;经阴道四维超声;临床价值
[中图分类号]R445.1
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）03-114-04
依据目前数据显示，我国不孕症疾病在已婚人群中发病率以达到7%左右，其中不孕因素由女方引起概率达到60%，而在女性不孕症因素中，输卵管与子宫宫腔情况是妊娠主要决定因素之一。医学调查表明，在不孕不育症患者中，输卵管源性不孕在女性不孕症中约占1/4。若女性双侧输卵管均不通，自然怀孕概率将大幅度降低甚至无法自然怀孕，如输卵管通而不畅则会提升宫外孕发生概率，所以对于输卵管、子宫宫腔形态、功能判断是诊疗女性不孕的关键性因素。因此本文以在本院诊断为不孕症的63例患者作为本次研究对象，于月经干净3～7d后行经阴道子宫输卵管四维超声造影检查，和腹腔镜下美兰液通液检查法进行比较，分析输卵管造影在不孕症诊断中经阴道四维超声的临床价值进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月在本院诊断为不孕症的63例患者作为本次研究对象。所选患者均经临床及病理检查诊断确诊为不孕症[1]。纳入标准：（1）性生活正常，丈夫精液常规正常;（2）不孕时间在2～16年。排除标准：（1）月经未排净;（2）阴道流血者;（3）内外生殖器急性炎症;（4）慢性炎症急性发作者。其中患者年龄22～46岁，平均（33.7±6.3）岁;不孕时间3～10年，平均（5.04±1.39）年。所选患者中有13例为原发性不孕，50例为继发性不孕，继发性不孕患者中有27例经产妇，23例有人工流产史或药物流产史。对患者于3～7d后行子宫输卵管思维超声造影检查，并在行超声造影前60～90d对患者行腹腔镜下美兰液通液检查。对两种检查方法下患者输卵管远段通畅性行对比。
1.2 方法
腹腔镜下美兰液通液法：检查前需嘱咐患者行阴道清洁、停止性生活，在月经停止后3～7d行检查，患者行全身麻醉，取截石位。置输卵管通液管，经脐孔、左下腹开3个穿刺孔深入腹腔镜（Olympus，美国斯密特医疗器械制造），行镜下操作，CO2人工气腹建立，注美兰注射液于患者输卵管，在腹腔镜下对伞端及输卵管的美兰液流出情况，依据其流出程度对患者输卵管阻塞及通畅度行评估。手术后对患者盆腔行甲硝唑、生理盐水冲洗，待洗净后放置防粘连剂。
超声造影方法检查，采用超声诊断仪（VolusonE8，GE公司）及频率为5～9MHz的阴超低机械指数CCI技术探头。SonoVue超声造影剂（博莱科，意大利）。使用前行生理盐水5mL注入并充分震荡，抽取微泡混悬液2mL、生理盐水18mL并进行混合，留置备用。患者子宫内膜厚度小于4～5mm且月经干净后3～7d于妇產科行宫腔插管后，行超声造影。行造影前对患者做子宫常规扫查，对患者宫腔水囊个头行判断，依据患者情况行适宜调整，对患者子宫和双卵巢有无占位、移动度等行检查。注入生理盐水3mL在患者宫腔内，预观察双侧输卵管中生理盐水的走行。行3D预扫描，将患者双卵巢及子宫尽量放置于扫描框内。开启contrast键及4D，向患者宫腔内行造影剂缓慢注入，后行脉冲式冲击疗法行造影剂注入，对4D图像进行采集。后继续开启3D、2D超声造影模式，采集图像，观察输卵管、卵巢周围微泡情况，对盆腔、肠间隙微泡分布进行扫查。所有动态、静态资料均储存于E8仪器，由经验丰富的医师行图像资料分析。见图1～2。
1.3 观察指标
腹腔镜下美兰液通液法下通畅度判定准则[2]：（1）畅通：行输卵管注液无阻力，在腹腔镜下观察美兰溶液自输卵管伞端迅速溢出，输卵管局部未见膨大;（2）通而不畅：行输卵管注液略有阻力，加压推注后，输卵管出现扭曲且壶腹部现膨大，伞端流出美兰液;（3）不通：行输卵管注液阻力大，在腹腔镜下观察输卵管，无充盈，伞端未见美兰液流出。
超声造影图像通常度判定准则[3]：（1）畅通：行造影剂注射无阻力，输卵管全段充满造影剂，可见造影剂快速流动，伞端造影剂有持续溢出现象，输卵管全程清晰显示，自然走行，子宫四周及盆腔造影剂弥散均匀;（2）通而不畅：行造影剂注射略有阻力，造影剂注入速度较慢，出现部分造影剂反流现象，伞端造影剂溢出较缓慢，输卵管局部纤细或成角;（3）不通：行造影剂注射阻力大，造影剂少量或无法进入输卵管，有宫体声像显示，输卵管局部或无法显影，伞端无造影剂溢出。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0对数据资料进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 诊断结果
63例女性不孕患者，经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断，检出输卵管126条，腹腔镜下美兰液通液法，检出输卵管102条。其中腹腔镜美兰液通液法检出41条畅通输卵管，33条通而不畅输卵管，28条不通（阻塞）输卵管;四维子宫输卵管超声造影检出46条畅通输卵管，41条通而不畅输卵管，39条不通（阻塞）輸卵管。以超声造影诊断为金标准，腹腔镜美兰液通液法评价输卵管通畅符合率为89.13%（41/46），通而不畅符合率为80.49%（33/41），不通（阻塞）为71.79%（28/39），总体符合率为80.95%。见表1。
2.2 不良反应
对患者应用不同检查方法下发生不良反应情况进行对比，腹腔镜美兰液通液法下，5例（4.90%）患者有不适感，其中3例（60.00%）患者无精神，2例（40.00%）患者无力，四维子宫输卵管超声造影检查中，患者未出现不适感，差异有统计学意义（χ2=5.207，P<0.05）。
3 讨论
在医疗行治疗方案选择时，只有精确、完善的诊断结果才可以为其提供可靠判断。所以在临床治疗女性不孕症上，首先要对患者的输卵管形态、功能以及患者子宫宫腔的形态以及功能进行有效分析，这才是对女性不孕症诊断及治疗的关键。依据相关研究及本文实验可以发现，子宫输卵管4D超声造影具有显著优势，其可以在矢状面、冠状面、横断面等多个切面对患者的宫腔形态、轮廓以及大小进行评价，准确显示病灶与宫腔之间的关系，并行有效评价，同时可以对患者盆腔内其他结构及卵巢进行检查。这样就可以找到宫腔病变导致的息肉粘连、肌瘤粘连，并行定位[4-8]。而且他与二维超声行常规性结合，可以对患者子宫外形行有效了解，能够区分双角子宫、纵膈子宫中两类较为常见的畸形[9]。通过对分隔测量隔膜厚度以及其和宫底部基层关系进行显示，同时采用彩色与能量多普勒超声检查可以在对患者行子宫切除术前对分隔内血供情况进行有效评估，所以可以较为准确的对宫腔情况进行评估[10-12]。另外子宫输卵管4D超声造影还可以得到腹腔镜无法检查到的患者输卵管腔四周的关键性信息，输卵管显像较为清晰，诊断准确，减少了传统技术对医生与患者的射线辐射等相关影响，更好的应用于临床诊断中[13-15]。在我国目前妇科相关研究中，最具临床价值以及应用前景的无创检查，也是输卵管通畅性检查中较为准确且有效的一类方法[16]。从研究成果上来看，63例女性不孕患者，经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断，检出输卵管126条，腹腔镜下美兰液通液法，检出输卵管102条。以超声造影诊断为金标准，腹腔镜美兰液通液法评价输卵管通畅符合率为89.13%（41/46），通而不畅符合率为80.49%（33/41），不通（阻塞）为71.79%（28/39），总体符合率为80.95%。其中腹腔镜美兰液通液法出现误诊、漏诊现象，原因可能在于，患者发生输卵管痉挛，致使输卵管未见显影;患者输卵管位置受到包块影响，观察困难，以上问题随着研究会得到解决。从结果中可以发现，经阴道四维子宫输卵管超声造影技术可以对患者子宫输卵管形态以及情况行清晰、准确地显示，在诊断中具有显著临床价值，可以提高患者诊断准确性，为患者治疗提供助力。综上所述，输卵管造影在不孕症诊断中经阴道四维超声具有显著临床价值，在对女性不孕症行诊断时具有较好效果，可以为临床治疗提供有效依据，具有应用价值，值得推广。
[参考文献]
[1]范志华，李丽玲，黄秋霞，等.经阴道四维超声造影评估输卵管通畅性的临床价值（附61例分析）[J].福建医药杂志，2017，39（6）：23-25.
[2]李岗，闫娟，常芬琴.经阴道子宫输卵管四维超声造影评价输卵管通畅性的临床价值[J].临床医学研究与实践，2017，2（13）：105-106.
[3]林武辉，何立红，杨璞，等.四维超声造影在评估不孕症输卵管通畅程度中的临床价值[J].上海医药，2016，37（15）：46-48.
[4]王志军，王自立，周虹.碘海醇与碘化油在子宫输卵管造影对比分析[J].当代医学，2018，24（15）：155-156.
[5]郭津含，胡雪飞，梁小位，等.子宫输卵管四维和三维超声造影在女性不孕症诊断中的应用价值[J].包头医学院学报，2017，33（5）：35-37.
[6]罗海波，韩巧芳，谢玉环，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影在不孕症诊断中应用价值[J].临床医学工程，2015，22（7）：838-839.
[7]梁平，何立红，赖胜坤，等.经阴道四维子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（11）：66-67.
[8]李斌，严春阳，陈春鸿.经阴道四维子宫输卵管超声造影在女性不孕症诊断中的临床应用[J].现代实用医学，2014，26（12）：1520-1522.
[9]李怡红，阚艳敏.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的临床研究[J].河北医药，2012，34（20）：3125-3125.
[10]杨冬.经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值研究[J].河北医药，2012，34（13）：1966-1967.
[11]吴肃.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的阴道超声图像特征及诊断价值[J].河北医药，2012，34（23）：3586-3587.
[12]刘慧.经阴道及腹部超声对子宫肌瘤的临床特点及诊断准确率比较[J].河北医药，2013，35（13）：1977-1978.
[13]曹尚超，高岩，武继平，等.磁共振引导下子宫输卵管造影[J].河北医药，2013，35（8）：1168-1169.
[14]庞琳，何昌惠.阴道彩色多普勒超声对PCOS患者子宫、卵巢间质及内膜周围螺旋动脉血流动力学检测的临床价值[J].河北医药，2017，39（3）：332-336.
[15]李冬霞，齐学勤，李晓义，等.经阴道彩色多普勒超声检查药流后阴道出血的应用价值[J].河北医药，2015，37（14）：2169-2170.
[16]赵玉梅.经阴道超声对输卵管妊娠保守治疗的疗效分析[J].河北医药，2013，35（14）：2178.
[关键词]输卵管造影;不孕症诊断;经阴道四维超声;临床价值
[中图分类号]R445.1
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）03-114-04
依据目前数据显示，我国不孕症疾病在已婚人群中发病率以达到7%左右，其中不孕因素由女方引起概率达到60%，而在女性不孕症因素中，输卵管与子宫宫腔情况是妊娠主要决定因素之一。医学调查表明，在不孕不育症患者中，输卵管源性不孕在女性不孕症中约占1/4。若女性双侧输卵管均不通，自然怀孕概率将大幅度降低甚至无法自然怀孕，如输卵管通而不畅则会提升宫外孕发生概率，所以对于输卵管、子宫宫腔形态、功能判断是诊疗女性不孕的关键性因素。因此本文以在本院诊断为不孕症的63例患者作为本次研究对象，于月经干净3～7d后行经阴道子宫输卵管四维超声造影检查，和腹腔镜下美兰液通液检查法进行比较，分析输卵管造影在不孕症诊断中经阴道四维超声的临床价值进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2017年12月在本院诊断为不孕症的63例患者作为本次研究对象。所选患者均经临床及病理检查诊断确诊为不孕症[1]。纳入标准：（1）性生活正常，丈夫精液常规正常;（2）不孕时间在2～16年。排除标准：（1）月经未排净;（2）阴道流血者;（3）内外生殖器急性炎症;（4）慢性炎症急性发作者。其中患者年龄22～46岁，平均（33.7±6.3）岁;不孕时间3～10年，平均（5.04±1.39）年。所选患者中有13例为原发性不孕，50例为继发性不孕，继发性不孕患者中有27例经产妇，23例有人工流产史或药物流产史。对患者于3～7d后行子宫输卵管思维超声造影检查，并在行超声造影前60～90d对患者行腹腔镜下美兰液通液检查。对两种检查方法下患者输卵管远段通畅性行对比。
1.2 方法
腹腔镜下美兰液通液法：检查前需嘱咐患者行阴道清洁、停止性生活，在月经停止后3～7d行检查，患者行全身麻醉，取截石位。置输卵管通液管，经脐孔、左下腹开3个穿刺孔深入腹腔镜（Olympus，美国斯密特医疗器械制造），行镜下操作，CO2人工气腹建立，注美兰注射液于患者输卵管，在腹腔镜下对伞端及输卵管的美兰液流出情况，依据其流出程度对患者输卵管阻塞及通畅度行评估。手术后对患者盆腔行甲硝唑、生理盐水冲洗，待洗净后放置防粘连剂。
超声造影方法检查，采用超声诊断仪（VolusonE8，GE公司）及频率为5～9MHz的阴超低机械指数CCI技术探头。SonoVue超声造影剂（博莱科，意大利）。使用前行生理盐水5mL注入并充分震荡，抽取微泡混悬液2mL、生理盐水18mL并进行混合，留置备用。患者子宫内膜厚度小于4～5mm且月经干净后3～7d于妇產科行宫腔插管后，行超声造影。行造影前对患者做子宫常规扫查，对患者宫腔水囊个头行判断，依据患者情况行适宜调整，对患者子宫和双卵巢有无占位、移动度等行检查。注入生理盐水3mL在患者宫腔内，预观察双侧输卵管中生理盐水的走行。行3D预扫描，将患者双卵巢及子宫尽量放置于扫描框内。开启contrast键及4D，向患者宫腔内行造影剂缓慢注入，后行脉冲式冲击疗法行造影剂注入，对4D图像进行采集。后继续开启3D、2D超声造影模式，采集图像，观察输卵管、卵巢周围微泡情况，对盆腔、肠间隙微泡分布进行扫查。所有动态、静态资料均储存于E8仪器，由经验丰富的医师行图像资料分析。见图1～2。
1.3 观察指标
腹腔镜下美兰液通液法下通畅度判定准则[2]：（1）畅通：行输卵管注液无阻力，在腹腔镜下观察美兰溶液自输卵管伞端迅速溢出，输卵管局部未见膨大;（2）通而不畅：行输卵管注液略有阻力，加压推注后，输卵管出现扭曲且壶腹部现膨大，伞端流出美兰液;（3）不通：行输卵管注液阻力大，在腹腔镜下观察输卵管，无充盈，伞端未见美兰液流出。
超声造影图像通常度判定准则[3]：（1）畅通：行造影剂注射无阻力，输卵管全段充满造影剂，可见造影剂快速流动，伞端造影剂有持续溢出现象，输卵管全程清晰显示，自然走行，子宫四周及盆腔造影剂弥散均匀;（2）通而不畅：行造影剂注射略有阻力，造影剂注入速度较慢，出现部分造影剂反流现象，伞端造影剂溢出较缓慢，输卵管局部纤细或成角;（3）不通：行造影剂注射阻力大，造影剂少量或无法进入输卵管，有宫体声像显示，输卵管局部或无法显影，伞端无造影剂溢出。
1.4 统计学分析
采用SPSS20.0对数据资料进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 诊断结果
63例女性不孕患者，经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断，检出输卵管126条，腹腔镜下美兰液通液法，检出输卵管102条。其中腹腔镜美兰液通液法检出41条畅通输卵管，33条通而不畅输卵管，28条不通（阻塞）输卵管;四维子宫输卵管超声造影检出46条畅通输卵管，41条通而不畅输卵管，39条不通（阻塞）輸卵管。以超声造影诊断为金标准，腹腔镜美兰液通液法评价输卵管通畅符合率为89.13%（41/46），通而不畅符合率为80.49%（33/41），不通（阻塞）为71.79%（28/39），总体符合率为80.95%。见表1。
2.2 不良反应
对患者应用不同检查方法下发生不良反应情况进行对比，腹腔镜美兰液通液法下，5例（4.90%）患者有不适感，其中3例（60.00%）患者无精神，2例（40.00%）患者无力，四维子宫输卵管超声造影检查中，患者未出现不适感，差异有统计学意义（χ2=5.207，P<0.05）。
3 讨论
在医疗行治疗方案选择时，只有精确、完善的诊断结果才可以为其提供可靠判断。所以在临床治疗女性不孕症上，首先要对患者的输卵管形态、功能以及患者子宫宫腔的形态以及功能进行有效分析，这才是对女性不孕症诊断及治疗的关键。依据相关研究及本文实验可以发现，子宫输卵管4D超声造影具有显著优势，其可以在矢状面、冠状面、横断面等多个切面对患者的宫腔形态、轮廓以及大小进行评价，准确显示病灶与宫腔之间的关系，并行有效评价，同时可以对患者盆腔内其他结构及卵巢进行检查。这样就可以找到宫腔病变导致的息肉粘连、肌瘤粘连，并行定位[4-8]。而且他与二维超声行常规性结合，可以对患者子宫外形行有效了解，能够区分双角子宫、纵膈子宫中两类较为常见的畸形[9]。通过对分隔测量隔膜厚度以及其和宫底部基层关系进行显示，同时采用彩色与能量多普勒超声检查可以在对患者行子宫切除术前对分隔内血供情况进行有效评估，所以可以较为准确的对宫腔情况进行评估[10-12]。另外子宫输卵管4D超声造影还可以得到腹腔镜无法检查到的患者输卵管腔四周的关键性信息，输卵管显像较为清晰，诊断准确，减少了传统技术对医生与患者的射线辐射等相关影响，更好的应用于临床诊断中[13-15]。在我国目前妇科相关研究中，最具临床价值以及应用前景的无创检查，也是输卵管通畅性检查中较为准确且有效的一类方法[16]。从研究成果上来看，63例女性不孕患者，经阴道四维子宫输卵管超声造影诊断，检出输卵管126条，腹腔镜下美兰液通液法，检出输卵管102条。以超声造影诊断为金标准，腹腔镜美兰液通液法评价输卵管通畅符合率为89.13%（41/46），通而不畅符合率为80.49%（33/41），不通（阻塞）为71.79%（28/39），总体符合率为80.95%。其中腹腔镜美兰液通液法出现误诊、漏诊现象，原因可能在于，患者发生输卵管痉挛，致使输卵管未见显影;患者输卵管位置受到包块影响，观察困难，以上问题随着研究会得到解决。从结果中可以发现，经阴道四维子宫输卵管超声造影技术可以对患者子宫输卵管形态以及情况行清晰、准确地显示，在诊断中具有显著临床价值，可以提高患者诊断准确性，为患者治疗提供助力。综上所述，输卵管造影在不孕症诊断中经阴道四维超声具有显著临床价值，在对女性不孕症行诊断时具有较好效果，可以为临床治疗提供有效依据，具有应用价值，值得推广。
[参考文献]
[1]范志华，李丽玲，黄秋霞，等.经阴道四维超声造影评估输卵管通畅性的临床价值（附61例分析）[J].福建医药杂志，2017，39（6）：23-25.
[2]李岗，闫娟，常芬琴.经阴道子宫输卵管四维超声造影评价输卵管通畅性的临床价值[J].临床医学研究与实践，2017，2（13）：105-106.
[3]林武辉，何立红，杨璞，等.四维超声造影在评估不孕症输卵管通畅程度中的临床价值[J].上海医药，2016，37（15）：46-48.
[4]王志军，王自立，周虹.碘海醇与碘化油在子宫输卵管造影对比分析[J].当代医学，2018，24（15）：155-156.
[5]郭津含，胡雪飞，梁小位，等.子宫输卵管四维和三维超声造影在女性不孕症诊断中的应用价值[J].包头医学院学报，2017，33（5）：35-37.
[6]罗海波，韩巧芳，谢玉环，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影在不孕症诊断中应用价值[J].临床医学工程，2015，22（7）：838-839.
[7]梁平，何立红，赖胜坤，等.经阴道四维子宫输卵管超声造影在不孕症诊断中的价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（11）：66-67.
[8]李斌，严春阳，陈春鸿.经阴道四维子宫输卵管超声造影在女性不孕症诊断中的临床应用[J].现代实用医学，2014，26（12）：1520-1522.
[9]李怡红，阚艳敏.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的临床研究[J].河北医药，2012，34（20）：3125-3125.
[10]杨冬.经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌诊断价值研究[J].河北医药，2012，34（13）：1966-1967.
[11]吴肃.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的阴道超声图像特征及诊断价值[J].河北医药，2012，34（23）：3586-3587.
[12]刘慧.经阴道及腹部超声对子宫肌瘤的临床特点及诊断准确率比较[J].河北医药，2013，35（13）：1977-1978.
[13]曹尚超，高岩，武继平，等.磁共振引导下子宫输卵管造影[J].河北医药，2013，35（8）：1168-1169.
[14]庞琳，何昌惠.阴道彩色多普勒超声对PCOS患者子宫、卵巢间质及内膜周围螺旋动脉血流动力学检测的临床价值[J].河北医药，2017，39（3）：332-336.
[15]李冬霞，齐学勤，李晓义，等.经阴道彩色多普勒超声检查药流后阴道出血的应用价值[J].河北医药，2015，37（14）：2169-2170.
[16]赵玉梅.经阴道超声对输卵管妊娠保守治疗的疗效分析[J].河北医药，2013，35（14）：2178.