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【摘要】 目的：观察球后注射曲安奈德联合黄斑部格栅样光凝治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的效果。方法：对45例45眼视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿球后注射曲安奈德20 mg后2周行黄斑部C形格栅样激光光凝，对治疗前及治疗后3、6个月最佳矫正视力及黄斑水肿的变化进行分析。结果：治疗后3、6个月最佳矫正视力及黄斑厚度与治疗前最佳矫正视力及黄斑厚度比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。结论：曲安奈德球后注射联合激光治疗可促进视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的吸收及视力改善。
【关键词】 球后注射； 黄斑水肿； 视网膜静脉阻塞； 曲安奈德；激光光凝
黄斑水肿是常见眼底病，但它不是一个独立的疾病，而是很多眼底疾病在黄斑区的表现。视网膜静脉阻塞（retina vein occlusion，RVO）可导致黄斑水肿，引起视力明显下降，并严重损害生活质量。因此早期诊断治疗黄斑水肿及进行随访观察有重要意义。目前临床上治疗黄斑水肿还没有特效的方法，以往采用黄斑部激光格栅样光凝，对一些较严重的黄斑水肿及一些距中心凹<50 μm的病例，激光光凝受到限制，因为有灼烧中心凹的风险及水肿反射激光能量因素的存在。笔者自2010年10月-2011年10月对45例RVO黄斑水肿患者进行曲安奈德球后注射联合激光光凝治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例45眼，均为单眼发病，其中男23例，女22例；年龄22～75岁，平均55岁；病程1周～1个月，平均0.8个月；右眼19例，左眼26例。所有患者治疗前经视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）检查、OCT检查确定诊断RVO伴黄斑水肿，21例为中央静脉阻塞，24例为分支静脉阻塞，同时排除青光眼、高眼压及糖尿病。纳入标准：所选患者均无可引起黄斑水肿及影响视力的其他眼部疾患（有屈光不正的治疗前后均查矫正视力），血壓、心电图无明显异常，所有患者被告知所接受治疗方案并签署知情同意书。排除标准：既往有眼底激光治疗史；玻璃体手术史；存在明显玻璃体积血；明显的玻璃体黄斑牵拉；过去6个月内有眼周或眼内皮质类固醇应用史；青光眼病史。
1.2 方法 所有患者应用昆明积大公司生产的曲安奈德（40 mg/ml）一支，摇成均匀乳白色混悬液，球后注射曲安奈德混悬液20 mg，2周后行黄斑区C形格栅样激光光凝，光斑直径50～100 μm，间隔一个光斑，曝光时间0.1 s，缺血型RVO根据FFA提示给予局部或泛视网膜光凝治疗。
1.3 随访观察 球后注射及眼底激光光凝术后1、2周及1、3、6个月进行复查，分别行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜检查。术后3、6个月分别行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜检查、FFA及OCT检查，观察临床疗效及不良反应。以国际标准对数视力表检查患者最佳矫正视力。OCT检查测量治疗前及治疗后各时间点黄斑水肿高度。并发症：包括治疗后球后出血或球内出血，短暂高眼压、 白内障形成或加重、继发性青光眼等。
1.4 统计学处理 随访数据采用SPSS10.0软件进行统计处理。治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度采用（x±s）表示，采用配对资料的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 视力变化 治疗前最佳矫正视力（0.12±0.11）；治疗后3、6个月最佳矫正视力（0.20±0.12）、（0.25±0.11），治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 视网膜厚度变化 治疗前黄斑厚度为（523.10±133.59）μm；
治疗后3、6个月黄斑厚度为（255.12±100.04）μm、（245.25±104.13）μm，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.3 并发症 45例45眼均未出现眼压升高、球后出血、白内障等并发症。
3 讨论
黄斑水肿，尤其是CME是影响RVO视力预后的主要并发症，其机制是由于黄斑毛细血管后小静脉回流塞阻，毛细血管内压力增加，内皮受损渗漏所致[1]。黄斑水肿的治疗方法有多，如黄斑格栅样光凝、玻璃体腔内及球后注射曲安奈德、动静脉鞘膜切开等，但临床治疗较严重的黄斑水肿或距中心凹较近的黄斑水肿疗效欠佳，影响黄斑水肿的治疗效果，妨碍视力恢复。为解决这一难题，笔者采取球后注射曲安奈德联合黄斑区激光光凝治疗的方法。
曲安奈德是一种长效人工合成的糖皮质激素，药物的半衰期为76～635 h，因其难溶于水，使其在局部用药后吸收缓慢，作用可维持2～3周，甚至更长。其通过抑制花生四烯酸和前列腺素合成，降低血管的渗透性，抑制上皮细胞增生和新生血管形成，减少血一视网膜屏障破坏[2]。曾用于球旁注射治疗白内障术后黄斑囊样水肿及葡萄膜炎[3-4]。近年来随着球旁、球后、玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿取得了一定的疗效，尤其是玻璃体腔内注射，比球旁、球后注射疗效更是明显，但是相应并发症较多，近年来国内外有较多成功的报道，但临床医师在越来越多的应用中逐渐认识到曲安奈德玻璃体内注射存在一定的问题，如眼压升高或继发性青光眼，诱发或加重白内障，感染性或非感染性眼内炎等。其中感染性眼内炎是玻璃体注射全奈德最严重的并发症，如处理不及时，将会导致视力完全丧失。这给临床上带来一定局限，尤其是技术、条件受限制的医院。
国内有研究证实球周注射曲安奈德40 mg可以达到眼内注射4 mg相同的疗效[5]。球后注射因其能快速在眼内（眼后段及玻璃体腔）达到持续、有效的治疗浓度，其向眼内传递通常是经巩膜渗透和经血液吸收两条途径共同实现的，其中经巩膜渗透是主要的[6-7]。这样可避免全身用药的不良反应及眼内注药的多种并发症（感染性眼内炎、眼压升高、视网膜毒性反应、视网膜脱离、出血等）。
笔者采取了曲安奈德球后注射的治疗方法，从观察结果上看，它能明显减轻黄斑水肿，持久而稳定，并能在一定程度上提高最佳矫正视力。说明曲安奈德球后注射可起到与玻璃体腔内注射类似的效果，其机制可能是曲安奈德减轻血-视网膜屏障的破坏及非特异性抑制花生四烯酸和前列腺素合成或抑制上皮细胞增生和新生血管形成有关[8]。同时治疗病例中无青光眼及玻璃体出血等并发症发生，其治疗安全性由于玻璃体腔内注射曲安奈德。 激光治疗黄斑水肿的机制：激光光凝直接封闭黄斑区扩张的渗漏毛细血管及其微血管瘤，降低血管通透性，减轻视网膜水肿。光凝还可以清除失去功能的视网膜色素上皮细胞及病变衰老的细胞，最终由新生细胞代替，重建完整的外层血视网膜屏障。光凝可提高视网膜氧压，引起视网膜小血管收缩，使小动脉变窄，减少对黄斑部的毛细血管的灌注，从而减少黄斑区毛细血管渗漏，有助于改善视网膜内屏障，进一步促使水肿消退。光凝直接封闭破坏了黄斑区缺氧病区周围的病变组织，改善局部代谢，使水肿及继发的硬性渗出消退[9]。
黄斑部格栅样光凝治疗黄斑水肿，能减轻黄斑水肿程度，稳定患者视力，但中心视野受损，黄斑光凝瘢痕扩大，远期视力下降[10]。由于格栅样光凝在早期由于黄斑区大量出血与水肿难以实施，笔者将球后注射曲安奈德联合黄斑部格栅样光凝治疗黄斑水肿。球后注射曲安奈德可减轻黄斑水肿，加快视网膜出血吸收，此时行激光进一步治疗，损伤小，并可防止曲安奈德效果消失后黄斑水肿的复发。
综上所述，球后注射曲安奈德联合黄斑区激光光凝治疗可明显缩短了RVO性黄斑水肿的病程，减轻水肿的程度，使视力得到一定程度的提高，而且无严重并发症发生，操作简单，不仅在RVO性黄斑水肿中，而且在其他眼部疾病引起的黃斑水肿中也可推广使用，尤其是在技术和条件有限不便开展球内注射的医院，以及针对一些不愿接受球内注射的患者。但是由于曲安奈德的药理作用决定了其应用的局限性，所以临床应用还需谨慎，严格掌握适应证。
参考文献
[1]陈婕，孙丽萍.郑燕林.视网膜静脉阻塞所致黄班水肿的治疗进展[J].中国实用眼科杂志，2007，25（15）：462-463.
[2]陈悦，张金嵩.球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2007，25（34）：155-157.
[3] Benhamou N，Massin P，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone for refractory preudophakic macular edema[J].Am J Ophthalmol，2003，135（43）：246-249.
[4] Antcliff R J，Spalton D J，Stanford M R，et al.Inravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema： an optical coherence tomography study[J].Ophthalmology，2001，108（69）：765-772.
[5]刘豫，许雪亮，唐仁泓，等.曲安奈德不同给药方式联合光凝对糖尿病性黄斑水肿的疗效观察[J].眼视光学杂志，2009，11（23）：199-202.
[6]王海波，赵晓辉，邢怡桥.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿的临床观察[J].中华眼底病杂志，2005，21（45）：327-327.
[7]刘新敏，纪惠谦，梁敏，等.玻璃体腔注射曲安奈德后的眼压变化[J].临床眼科杂志，2010，18（6）：331.
[8] Martidis A，Ducker J S，Greenberg P B，et al.Inravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2002，109（68）：920-927.
[9] 吴文芳，吴强，宋蓓雯，等.全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变后黄斑区功能的评价[J].眼科新进展，2010，30（1）：59-62.
[10]陶相宜，石晶，郭淑玲，等.视网膜颞上分支静脉阻塞黄斑水肿激光光凝前后多焦视网膜电图改变[J].中国实用眼科杂志，2010，28（9）：962-965.
（收稿日期：2013-02-20） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 球后注射； 黄斑水肿； 视网膜静脉阻塞； 曲安奈德；激光光凝
黄斑水肿是常见眼底病，但它不是一个独立的疾病，而是很多眼底疾病在黄斑区的表现。视网膜静脉阻塞（retina vein occlusion，RVO）可导致黄斑水肿，引起视力明显下降，并严重损害生活质量。因此早期诊断治疗黄斑水肿及进行随访观察有重要意义。目前临床上治疗黄斑水肿还没有特效的方法，以往采用黄斑部激光格栅样光凝，对一些较严重的黄斑水肿及一些距中心凹<50 μm的病例，激光光凝受到限制，因为有灼烧中心凹的风险及水肿反射激光能量因素的存在。笔者自2010年10月-2011年10月对45例RVO黄斑水肿患者进行曲安奈德球后注射联合激光光凝治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例45眼，均为单眼发病，其中男23例，女22例；年龄22～75岁，平均55岁；病程1周～1个月，平均0.8个月；右眼19例，左眼26例。所有患者治疗前经视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）检查、OCT检查确定诊断RVO伴黄斑水肿，21例为中央静脉阻塞，24例为分支静脉阻塞，同时排除青光眼、高眼压及糖尿病。纳入标准：所选患者均无可引起黄斑水肿及影响视力的其他眼部疾患（有屈光不正的治疗前后均查矫正视力），血壓、心电图无明显异常，所有患者被告知所接受治疗方案并签署知情同意书。排除标准：既往有眼底激光治疗史；玻璃体手术史；存在明显玻璃体积血；明显的玻璃体黄斑牵拉；过去6个月内有眼周或眼内皮质类固醇应用史；青光眼病史。
1.2 方法 所有患者应用昆明积大公司生产的曲安奈德（40 mg/ml）一支，摇成均匀乳白色混悬液，球后注射曲安奈德混悬液20 mg，2周后行黄斑区C形格栅样激光光凝，光斑直径50～100 μm，间隔一个光斑，曝光时间0.1 s，缺血型RVO根据FFA提示给予局部或泛视网膜光凝治疗。
1.3 随访观察 球后注射及眼底激光光凝术后1、2周及1、3、6个月进行复查，分别行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜检查。术后3、6个月分别行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜检查、FFA及OCT检查，观察临床疗效及不良反应。以国际标准对数视力表检查患者最佳矫正视力。OCT检查测量治疗前及治疗后各时间点黄斑水肿高度。并发症：包括治疗后球后出血或球内出血，短暂高眼压、 白内障形成或加重、继发性青光眼等。
1.4 统计学处理 随访数据采用SPSS10.0软件进行统计处理。治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度采用（x±s）表示，采用配对资料的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 视力变化 治疗前最佳矫正视力（0.12±0.11）；治疗后3、6个月最佳矫正视力（0.20±0.12）、（0.25±0.11），治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 视网膜厚度变化 治疗前黄斑厚度为（523.10±133.59）μm；
治疗后3、6个月黄斑厚度为（255.12±100.04）μm、（245.25±104.13）μm，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.3 并发症 45例45眼均未出现眼压升高、球后出血、白内障等并发症。
3 讨论
黄斑水肿，尤其是CME是影响RVO视力预后的主要并发症，其机制是由于黄斑毛细血管后小静脉回流塞阻，毛细血管内压力增加，内皮受损渗漏所致[1]。黄斑水肿的治疗方法有多，如黄斑格栅样光凝、玻璃体腔内及球后注射曲安奈德、动静脉鞘膜切开等，但临床治疗较严重的黄斑水肿或距中心凹较近的黄斑水肿疗效欠佳，影响黄斑水肿的治疗效果，妨碍视力恢复。为解决这一难题，笔者采取球后注射曲安奈德联合黄斑区激光光凝治疗的方法。
曲安奈德是一种长效人工合成的糖皮质激素，药物的半衰期为76～635 h，因其难溶于水，使其在局部用药后吸收缓慢，作用可维持2～3周，甚至更长。其通过抑制花生四烯酸和前列腺素合成，降低血管的渗透性，抑制上皮细胞增生和新生血管形成，减少血一视网膜屏障破坏[2]。曾用于球旁注射治疗白内障术后黄斑囊样水肿及葡萄膜炎[3-4]。近年来随着球旁、球后、玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿取得了一定的疗效，尤其是玻璃体腔内注射，比球旁、球后注射疗效更是明显，但是相应并发症较多，近年来国内外有较多成功的报道，但临床医师在越来越多的应用中逐渐认识到曲安奈德玻璃体内注射存在一定的问题，如眼压升高或继发性青光眼，诱发或加重白内障，感染性或非感染性眼内炎等。其中感染性眼内炎是玻璃体注射全奈德最严重的并发症，如处理不及时，将会导致视力完全丧失。这给临床上带来一定局限，尤其是技术、条件受限制的医院。
国内有研究证实球周注射曲安奈德40 mg可以达到眼内注射4 mg相同的疗效[5]。球后注射因其能快速在眼内（眼后段及玻璃体腔）达到持续、有效的治疗浓度，其向眼内传递通常是经巩膜渗透和经血液吸收两条途径共同实现的，其中经巩膜渗透是主要的[6-7]。这样可避免全身用药的不良反应及眼内注药的多种并发症（感染性眼内炎、眼压升高、视网膜毒性反应、视网膜脱离、出血等）。
笔者采取了曲安奈德球后注射的治疗方法，从观察结果上看，它能明显减轻黄斑水肿，持久而稳定，并能在一定程度上提高最佳矫正视力。说明曲安奈德球后注射可起到与玻璃体腔内注射类似的效果，其机制可能是曲安奈德减轻血-视网膜屏障的破坏及非特异性抑制花生四烯酸和前列腺素合成或抑制上皮细胞增生和新生血管形成有关[8]。同时治疗病例中无青光眼及玻璃体出血等并发症发生，其治疗安全性由于玻璃体腔内注射曲安奈德。 激光治疗黄斑水肿的机制：激光光凝直接封闭黄斑区扩张的渗漏毛细血管及其微血管瘤，降低血管通透性，减轻视网膜水肿。光凝还可以清除失去功能的视网膜色素上皮细胞及病变衰老的细胞，最终由新生细胞代替，重建完整的外层血视网膜屏障。光凝可提高视网膜氧压，引起视网膜小血管收缩，使小动脉变窄，减少对黄斑部的毛细血管的灌注，从而减少黄斑区毛细血管渗漏，有助于改善视网膜内屏障，进一步促使水肿消退。光凝直接封闭破坏了黄斑区缺氧病区周围的病变组织，改善局部代谢，使水肿及继发的硬性渗出消退[9]。
黄斑部格栅样光凝治疗黄斑水肿，能减轻黄斑水肿程度，稳定患者视力，但中心视野受损，黄斑光凝瘢痕扩大，远期视力下降[10]。由于格栅样光凝在早期由于黄斑区大量出血与水肿难以实施，笔者将球后注射曲安奈德联合黄斑部格栅样光凝治疗黄斑水肿。球后注射曲安奈德可减轻黄斑水肿，加快视网膜出血吸收，此时行激光进一步治疗，损伤小，并可防止曲安奈德效果消失后黄斑水肿的复发。
综上所述，球后注射曲安奈德联合黄斑区激光光凝治疗可明显缩短了RVO性黄斑水肿的病程，减轻水肿的程度，使视力得到一定程度的提高，而且无严重并发症发生，操作简单，不仅在RVO性黄斑水肿中，而且在其他眼部疾病引起的黃斑水肿中也可推广使用，尤其是在技术和条件有限不便开展球内注射的医院，以及针对一些不愿接受球内注射的患者。但是由于曲安奈德的药理作用决定了其应用的局限性，所以临床应用还需谨慎，严格掌握适应证。
参考文献
[1]陈婕，孙丽萍.郑燕林.视网膜静脉阻塞所致黄班水肿的治疗进展[J].中国实用眼科杂志，2007，25（15）：462-463.
[2]陈悦，张金嵩.球后注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2007，25（34）：155-157.
[3] Benhamou N，Massin P，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone for refractory preudophakic macular edema[J].Am J Ophthalmol，2003，135（43）：246-249.
[4] Antcliff R J，Spalton D J，Stanford M R，et al.Inravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema： an optical coherence tomography study[J].Ophthalmology，2001，108（69）：765-772.
[5]刘豫，许雪亮，唐仁泓，等.曲安奈德不同给药方式联合光凝对糖尿病性黄斑水肿的疗效观察[J].眼视光学杂志，2009，11（23）：199-202.
[6]王海波，赵晓辉，邢怡桥.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿的临床观察[J].中华眼底病杂志，2005，21（45）：327-327.
[7]刘新敏，纪惠谦，梁敏，等.玻璃体腔注射曲安奈德后的眼压变化[J].临床眼科杂志，2010，18（6）：331.
[8] Martidis A，Ducker J S，Greenberg P B，et al.Inravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2002，109（68）：920-927.
[9] 吴文芳，吴强，宋蓓雯，等.全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变后黄斑区功能的评价[J].眼科新进展，2010，30（1）：59-62.
[10]陶相宜，石晶，郭淑玲，等.视网膜颞上分支静脉阻塞黄斑水肿激光光凝前后多焦视网膜电图改变[J].中国实用眼科杂志，2010，28（9）：962-965.
（收稿日期：2013-02-20） （本文编辑：陈丹云）