论文部分内容阅读
【摘要】 目的 对比观察硝酸甘油、瑞芬太尼、硝酸甘油复合瑞芬太尼用于脊柱外科手术控制性降压麻醉的安全性和有效性。方法 选择全麻下行脊柱手术患者45例,分别采用硝酸甘油(Ⅰ组)、瑞芬太尼(Ⅱ组)、瑞芬太尼复合硝酸甘油(Ⅲ组)控制性降压麻醉,维持患者MAP在60~70 mm Hg,观察三组患者控制性降压前即刻、降压后5、10、30、60 min的MAP和HR及降压停止后MAP恢复到降压前水平的时间。结果 三组患者控制性降压后MAP均显著下降(P<0.01),和降压前即刻相比较,Ⅰ组降压后HR较降压前有明显增快(P<0.05);而Ⅱ组患者的HR有明显下降(P<0.05),且随着药物剂量增加有下降更明显的趋势。Ⅲ组降压前后HR变化不大。降压停止后血压恢复至降压前水平时间Ⅱ组(12±3)min和Ⅲ组(10±2)min,明显快于Ⅰ组(30±2)min。结论 瑞芬太尼复合硝酸甘油用于脊柱外科手术控制性降压麻醉,可取长补短,安全,效果可靠。
【关键词】瑞芬太尼;硝酸甘油;控制性降压;脊柱外科
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.107
作者单位:528100广东省佛山市三水区人民医院麻醉科
控制性降压麻醉管理技术可减少术中出血,使手术视野清晰,是一种精细、复杂手术麻醉常用的操作管理技术。本文旨在对比观察几种不同的降压药物控制性降压麻醉的降压效果与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年1月至2009年10月择期脊柱手术患者45例,男33例,女12例。ASAⅠ~Ⅱ级,年龄21~63岁,体质量52~71 kg,其中腰椎压缩性骨折椎板减压钉棒内固定手术36例,胸椎压缩性骨折椎板减压钉棒内固定手术9例。随机分为3组,每组15例。术前未服用有抑制心肌收缩或扩张血管的药物。合并有心、肝、肾功能异常、电解质紊乱、高血压、血液病病史者不列入研究范围之内。
1.2 麻醉方法 常规禁饮禁食,术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥纳100 mg,入室后建立静脉通道,多参数心电监护,常规监测BP、HR、ECG、SpO2。局麻下行左桡动脉穿刺置管,有创血压监测平均动脉压(MAP)。麻醉诱导均采用咪唑安定(0.1 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、得普利麻(1.5 mg/kg),气管插管后用麻醉机行间歇正压通气。频率为11~13次/min,潮气量8~10 ml/kg,使呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35~40 mm Hg。术中均持续泵入得普利麻100 μg/(kg•min)、顺阿曲库铵1~3 μg/(kg•min)、吸入1.0%~1.5%的异氟醚。手术开始前肾上腺素生理盐水(1 mg肾上腺素+500 ml生理盐水)作手术切口浸润注射时静脉注射芬太尼2 μg/kg加深麻醉。建立静脉通道后,入室1 h内输入12 ml/kg的羟已基淀粉(140/0.6),适当的血液稀释。术中依据尿液和出血量适当输液,必要时输注红细胞。
1.3 控制性降压 骨质操作开始前行控制性降压,Ⅰ组单次静脉注射硝酸甘油2 μg/kg后以1 μg/(kg•min)初速逐渐上调直至将MAP降至目标血压,后调节泵注速率维持血压稳定。Ⅱ组单次静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg,随后将瑞芬太尼以0.1 μg/(kg•min)的初始速率根据血压下降情况逐渐上调。每隔1 min递增0.1~0.15 μg。将MAP降至目标血压后调节泵注速率维持血压。当降压出现封顶效应时辅助用硝酸甘油[以0.1 μg/(kg•min)初始速率上调]。Ⅲ组将瑞芬太尼调快至0.25 μg/(kg•min)泵入;硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續泵入,根据血压情况逐渐调节硝酸甘油泵入速率,达目标血压后调节速率维持血压的稳定。
1.4 观察指标
1.4.1 观察3组患者降压前即刻(T0),降压后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)的MAP、HR参数变化。
1.4.2 观察各组患者降压停止后血压恢复至降压前水平的时间。
1.4.3 记录各组控制性降压期间尿量、术中出血量、手术时间、输液量。
1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统学处理。所有数据采用均数±标准差表示,组内比较采用配对的t检验,组间比较采用单方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者性别、年龄、身高、体重无统计学差异(P>0.05)。
2.2 各组患者MAP、HR的变化。
2.2.1 三组患者降压后MAP与降压前相比均有显著下降(P<0.01),Ⅰ、Ⅲ组降压开始后都能在短时间内迅速达到目标血压,但Ⅱ组有2例患者出现封顶效应,需要辅助其他降压药物才能达到目标血压,此2例病例最终未纳入组;Ⅱ组和Ⅲ组降压停止后10 min左右血压迅速回升降压前水平,而Ⅰ组要30 min左右回升降压前水平(见表1)。
表1
两组患者降压前后MAP、HR参数的变化(x±s)
指标组别(n=15)T0T1T2T3T4停药恢复血压时间min
MAP(mm Hg)Ⅰ89±1167±5**66±9**63±8**61±8**30±2◇
Ⅱ83±965±8**65±6**63±6**63±5**12±3
Ⅲ88±1163±4**62±4**64±6**62±3**10±2
HR(次/min)Ⅰ72±979±8*##85±8**##86±7**##90±14**##
Ⅱ75±1166±9*65±9**64±8**62±9**
Ⅲ71±769±1169±1366±1164±8
注:与T0相比P*<0.05,P**<0.01;Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ相比P#<0.05,P##<0.01;P◇<0.01
2.2.2 与T0相比较,T1、T2、T3、T4时间点的心率 Ⅰ组心率明显增快(P<0.01);Ⅱ组心率有显著下降(P<0.05),并且随药物剂量和浓度增大下降明显趋势;有2例HR达50次/min以下给予阿托品0.2 mg静脉注射后回升。而Ⅲ组各时间点的心率变化不大。组间相比,T1、T2、T3、T4时间点的心率,Ⅱ组和Ⅲ组明显低于Ⅰ组(P<0.05或P<0.01);Ⅱ组和Ⅲ组间相比无统计学差异见表1。
2.3 控制性降压期间各组患者尿量、术中出血量、手术时间、输液量无统计学差异(P>0.05)见表2。
表2
三组患者尿量、出血量、手术时间、输液量情况比较(x±s)
指标ⅠⅡⅢ
尿量(ml/kg•min)2.1±0.62.5±0.82.8±0.4
出血量(ml)660.3±143.3616.5±120.5639.7±123.6
手术时间(min)210±38216±32213±36
晶体(ml/kg•min)15.6±4.114.3±5.113.7±3.5
胶体(ml/kg•min)6.9±1.76.5±1.56.2±1.3
3 讨论
脊柱手术时间较长,术野狭小,周围血管神经分布丰富,患者失血量相对较大,临床常用控制性降压麻醉技术来保证手术视野清晰,便于手术操作,减少患者失血量。
而理想的控制性降压方法应具备降压迅速,低血压水平容易维持、心输出量无明显减少、重要脏器氧耗不增加,无组织毒性,停药后血压回升快而平稳,无反跳现象的特点。
硝酸甘油以扩张静脉血管的作用为主,其作用主要降低心脏前负荷,减少回心血量,降低心室的充盈压和舒张末期容积,降低心肌耗氧量,扩张冠脉而增加冠状动脉血流量,且代谢产物无毒性,是目前临床常用的一种控制性降压药物,特别是高血压和冠心病患者。但随着硝酸甘油用量增加,血压下降明显时有反射性心动过速,考虑为血压下降明显时机体交感神经张力增高,血中儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多、浓度升高而表现为心率增快、心排血量增加,特别见于青壮年患者在降压过程中血压有自动回升的趋势,需加大药物的剂量,进而容易出现药物的快速耐药性。
瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂,具有镇痛作用强,起效迅速,快速分布与消除,体内无蓄积的药动学特点,目前已广泛用于临床麻醉诱导与维持。研究发现,瑞芬太尼静脉注射有呈剂量依赖性的血压下降[1]。近年来,有报道采用瑞芬太尼控制性降压麻醉应用于小儿及成人中耳手术[2,3]等各类手术中。但瑞芬太尼控制性降压单独使用时剂量大;应用于某些手术中有封顶效应[4];对于有心脏疾病患者可能产生不利影响[5,6];不是最理想的选择。
本研究采用瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压应用于脊柱手术中,与单独使用瑞芬太尼和硝酸甘油相比较,对比观察三者之间优缺点。结果发现:①三组患者控制性降压后MAP均有显著下降;②硝酸甘油组降压后心率明显增快,停药30 min左右后血压恢复至降压前水平;③瑞芬太尼组降压期间心率有下降明显,并且随着瑞芬太尼药物浓度的增加和剂量的增大,有下降更明显趋势,部分患者甚至需要用阿托品升高心率。本研究还发现,采用瑞芬太尼控制性降压有2例患者出现血压下降一定程度后增大瑞芬太尼剂量也难以降低血压的情况,不能达到目标血压。考虑是因为手术前手术切口局部浸润肾上腺素生理盐水的原因,增加了血浆肾上腺素的浓度有关;④瑞芬太尼复合硝酸甘油组降压前后心率变化最小,这可能是瑞芬太尼兴奋迷走神经,减轻应激反应,减少儿茶酚胺类物质的释放,从而抵消了硝酸甘油引起的反射性心动过速有关。并且停止降压后10 min左右血压迅速恢复到降压前水平。
综上所述,脊柱外科手术中,采用硝酸甘油和瑞芬太尼于控制性降压麻醉,一定程度上都能將血压降至目标血压。但是瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压,血压回升迅速、平稳、易于维持。既能减少硝酸甘油的用量和泵注速度,抵消硝酸甘油引起的反射性心动过速,又能减少单纯用瑞芬太尼剂量过大导致的血压、心率的影响。可取长补短,降压效果确切,更具安全性。可作为临床控制性降压麻醉较为理想的药物选择之一。
本研究采用的是瑞芬太尼固定以0.25 μg/(kg•min)浓度泵入;而改变硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持续泵入,根据血压情况逐渐调节硝酸甘油泵入速率,达目标血压后调节硝酸甘油速率维持血压的稳定。而具体的瑞芬太尼和硝酸甘油浓度最佳选择还有待进一步的研究。
参考文献
[1] 耿志宇,许幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题.临床麻醉学杂志,2006,22:883-884.
[2] Degoute CS,Bay MJ,Manchon M,et al.Remifentanil andcontrolled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during tym-panoplasty.Can J Anaesth,2001,48:20-27.
[3] Degoute CS,Bay MJ,Gueugniand PY,et al.remifentanil indces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery.Can J Anaesth,2003,50(3):270-276.
[4] 于爱兰,蔡兴志,张宗旺,等.雷米芬太尼-硝普钠用于鼻内镜手术控制性降压.临床麻醉学杂志,2007,23(3):201-203.
[5] Kazmajer S,Hanekop GG,Buhre W,et al.Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease.Br J Anaesth,2000,84(5):578-583.
[6] Elliott P,O’Hare R,Bill KM,et al.Severe cardiovascular depression with remifentanil Anesth Analg,2000,91(1):58-61.
【关键词】瑞芬太尼;硝酸甘油;控制性降压;脊柱外科
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.107
作者单位:528100广东省佛山市三水区人民医院麻醉科
控制性降压麻醉管理技术可减少术中出血,使手术视野清晰,是一种精细、复杂手术麻醉常用的操作管理技术。本文旨在对比观察几种不同的降压药物控制性降压麻醉的降压效果与安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年1月至2009年10月择期脊柱手术患者45例,男33例,女12例。ASAⅠ~Ⅱ级,年龄21~63岁,体质量52~71 kg,其中腰椎压缩性骨折椎板减压钉棒内固定手术36例,胸椎压缩性骨折椎板减压钉棒内固定手术9例。随机分为3组,每组15例。术前未服用有抑制心肌收缩或扩张血管的药物。合并有心、肝、肾功能异常、电解质紊乱、高血压、血液病病史者不列入研究范围之内。
1.2 麻醉方法 常规禁饮禁食,术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥纳100 mg,入室后建立静脉通道,多参数心电监护,常规监测BP、HR、ECG、SpO2。局麻下行左桡动脉穿刺置管,有创血压监测平均动脉压(MAP)。麻醉诱导均采用咪唑安定(0.1 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、得普利麻(1.5 mg/kg),气管插管后用麻醉机行间歇正压通气。频率为11~13次/min,潮气量8~10 ml/kg,使呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35~40 mm Hg。术中均持续泵入得普利麻100 μg/(kg•min)、顺阿曲库铵1~3 μg/(kg•min)、吸入1.0%~1.5%的异氟醚。手术开始前肾上腺素生理盐水(1 mg肾上腺素+500 ml生理盐水)作手术切口浸润注射时静脉注射芬太尼2 μg/kg加深麻醉。建立静脉通道后,入室1 h内输入12 ml/kg的羟已基淀粉(140/0.6),适当的血液稀释。术中依据尿液和出血量适当输液,必要时输注红细胞。
1.3 控制性降压 骨质操作开始前行控制性降压,Ⅰ组单次静脉注射硝酸甘油2 μg/kg后以1 μg/(kg•min)初速逐渐上调直至将MAP降至目标血压,后调节泵注速率维持血压稳定。Ⅱ组单次静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg,随后将瑞芬太尼以0.1 μg/(kg•min)的初始速率根据血压下降情况逐渐上调。每隔1 min递增0.1~0.15 μg。将MAP降至目标血压后调节泵注速率维持血压。当降压出现封顶效应时辅助用硝酸甘油[以0.1 μg/(kg•min)初始速率上调]。Ⅲ组将瑞芬太尼调快至0.25 μg/(kg•min)泵入;硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續泵入,根据血压情况逐渐调节硝酸甘油泵入速率,达目标血压后调节速率维持血压的稳定。
1.4 观察指标
1.4.1 观察3组患者降压前即刻(T0),降压后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)的MAP、HR参数变化。
1.4.2 观察各组患者降压停止后血压恢复至降压前水平的时间。
1.4.3 记录各组控制性降压期间尿量、术中出血量、手术时间、输液量。
1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统学处理。所有数据采用均数±标准差表示,组内比较采用配对的t检验,组间比较采用单方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者性别、年龄、身高、体重无统计学差异(P>0.05)。
2.2 各组患者MAP、HR的变化。
2.2.1 三组患者降压后MAP与降压前相比均有显著下降(P<0.01),Ⅰ、Ⅲ组降压开始后都能在短时间内迅速达到目标血压,但Ⅱ组有2例患者出现封顶效应,需要辅助其他降压药物才能达到目标血压,此2例病例最终未纳入组;Ⅱ组和Ⅲ组降压停止后10 min左右血压迅速回升降压前水平,而Ⅰ组要30 min左右回升降压前水平(见表1)。
表1
两组患者降压前后MAP、HR参数的变化(x±s)
指标组别(n=15)T0T1T2T3T4停药恢复血压时间min
MAP(mm Hg)Ⅰ89±1167±5**66±9**63±8**61±8**30±2◇
Ⅱ83±965±8**65±6**63±6**63±5**12±3
Ⅲ88±1163±4**62±4**64±6**62±3**10±2
HR(次/min)Ⅰ72±979±8*##85±8**##86±7**##90±14**##
Ⅱ75±1166±9*65±9**64±8**62±9**
Ⅲ71±769±1169±1366±1164±8
注:与T0相比P*<0.05,P**<0.01;Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ相比P#<0.05,P##<0.01;P◇<0.01
2.2.2 与T0相比较,T1、T2、T3、T4时间点的心率 Ⅰ组心率明显增快(P<0.01);Ⅱ组心率有显著下降(P<0.05),并且随药物剂量和浓度增大下降明显趋势;有2例HR达50次/min以下给予阿托品0.2 mg静脉注射后回升。而Ⅲ组各时间点的心率变化不大。组间相比,T1、T2、T3、T4时间点的心率,Ⅱ组和Ⅲ组明显低于Ⅰ组(P<0.05或P<0.01);Ⅱ组和Ⅲ组间相比无统计学差异见表1。
2.3 控制性降压期间各组患者尿量、术中出血量、手术时间、输液量无统计学差异(P>0.05)见表2。
表2
三组患者尿量、出血量、手术时间、输液量情况比较(x±s)
指标ⅠⅡⅢ
尿量(ml/kg•min)2.1±0.62.5±0.82.8±0.4
出血量(ml)660.3±143.3616.5±120.5639.7±123.6
手术时间(min)210±38216±32213±36
晶体(ml/kg•min)15.6±4.114.3±5.113.7±3.5
胶体(ml/kg•min)6.9±1.76.5±1.56.2±1.3
3 讨论
脊柱手术时间较长,术野狭小,周围血管神经分布丰富,患者失血量相对较大,临床常用控制性降压麻醉技术来保证手术视野清晰,便于手术操作,减少患者失血量。
而理想的控制性降压方法应具备降压迅速,低血压水平容易维持、心输出量无明显减少、重要脏器氧耗不增加,无组织毒性,停药后血压回升快而平稳,无反跳现象的特点。
硝酸甘油以扩张静脉血管的作用为主,其作用主要降低心脏前负荷,减少回心血量,降低心室的充盈压和舒张末期容积,降低心肌耗氧量,扩张冠脉而增加冠状动脉血流量,且代谢产物无毒性,是目前临床常用的一种控制性降压药物,特别是高血压和冠心病患者。但随着硝酸甘油用量增加,血压下降明显时有反射性心动过速,考虑为血压下降明显时机体交感神经张力增高,血中儿茶酚胺、血管紧张素分泌增多、浓度升高而表现为心率增快、心排血量增加,特别见于青壮年患者在降压过程中血压有自动回升的趋势,需加大药物的剂量,进而容易出现药物的快速耐药性。
瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂,具有镇痛作用强,起效迅速,快速分布与消除,体内无蓄积的药动学特点,目前已广泛用于临床麻醉诱导与维持。研究发现,瑞芬太尼静脉注射有呈剂量依赖性的血压下降[1]。近年来,有报道采用瑞芬太尼控制性降压麻醉应用于小儿及成人中耳手术[2,3]等各类手术中。但瑞芬太尼控制性降压单独使用时剂量大;应用于某些手术中有封顶效应[4];对于有心脏疾病患者可能产生不利影响[5,6];不是最理想的选择。
本研究采用瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压应用于脊柱手术中,与单独使用瑞芬太尼和硝酸甘油相比较,对比观察三者之间优缺点。结果发现:①三组患者控制性降压后MAP均有显著下降;②硝酸甘油组降压后心率明显增快,停药30 min左右后血压恢复至降压前水平;③瑞芬太尼组降压期间心率有下降明显,并且随着瑞芬太尼药物浓度的增加和剂量的增大,有下降更明显趋势,部分患者甚至需要用阿托品升高心率。本研究还发现,采用瑞芬太尼控制性降压有2例患者出现血压下降一定程度后增大瑞芬太尼剂量也难以降低血压的情况,不能达到目标血压。考虑是因为手术前手术切口局部浸润肾上腺素生理盐水的原因,增加了血浆肾上腺素的浓度有关;④瑞芬太尼复合硝酸甘油组降压前后心率变化最小,这可能是瑞芬太尼兴奋迷走神经,减轻应激反应,减少儿茶酚胺类物质的释放,从而抵消了硝酸甘油引起的反射性心动过速有关。并且停止降压后10 min左右血压迅速恢复到降压前水平。
综上所述,脊柱外科手术中,采用硝酸甘油和瑞芬太尼于控制性降压麻醉,一定程度上都能將血压降至目标血压。但是瑞芬太尼复合硝酸甘油行控制性降压,血压回升迅速、平稳、易于维持。既能减少硝酸甘油的用量和泵注速度,抵消硝酸甘油引起的反射性心动过速,又能减少单纯用瑞芬太尼剂量过大导致的血压、心率的影响。可取长补短,降压效果确切,更具安全性。可作为临床控制性降压麻醉较为理想的药物选择之一。
本研究采用的是瑞芬太尼固定以0.25 μg/(kg•min)浓度泵入;而改变硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持续泵入,根据血压情况逐渐调节硝酸甘油泵入速率,达目标血压后调节硝酸甘油速率维持血压的稳定。而具体的瑞芬太尼和硝酸甘油浓度最佳选择还有待进一步的研究。
参考文献
[1] 耿志宇,许幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题.临床麻醉学杂志,2006,22:883-884.
[2] Degoute CS,Bay MJ,Manchon M,et al.Remifentanil andcontrolled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during tym-panoplasty.Can J Anaesth,2001,48:20-27.
[3] Degoute CS,Bay MJ,Gueugniand PY,et al.remifentanil indces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery.Can J Anaesth,2003,50(3):270-276.
[4] 于爱兰,蔡兴志,张宗旺,等.雷米芬太尼-硝普钠用于鼻内镜手术控制性降压.临床麻醉学杂志,2007,23(3):201-203.
[5] Kazmajer S,Hanekop GG,Buhre W,et al.Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease.Br J Anaesth,2000,84(5):578-583.
[6] Elliott P,O’Hare R,Bill KM,et al.Severe cardiovascular depression with remifentanil Anesth Analg,2000,91(1):58-61.