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【摘要】目的探讨不同类型PiLon骨折的有效治疗办法。方法回顾性研究我院38例手术病例，对病例分型、分度统计，观察治疗效果。结果Ⅰ、Ⅱ型骨折优良率88.5%，Ⅲ型骨折优良率58.35%，轻度优良率100%，中度优良率88.9%，重度优良率25%。结论分类型采取不同治疗方法是治疗PiLon骨折的有效措施，Ⅲ型重度PiLon骨折是治疗的难点。
【关键词】PiLon骨折；外固定；有限切开
PiLon骨折是胫骨远端的关节内骨折，占胫骨骨折的7%-10%[1]，由垂直的暴力经距骨传递至胫骨远端所致。属于高能量损伤，该损伤骨折类型复杂，常伴有关节面及软组织严重损伤，手术重建困难大，疗效差，并发症多。
我院于2003.6——2005.10，根据骨折不同分型及周围软组织的损伤程度，分别采用切开内固定及混合外固定分期治疗PiLon骨折38例，疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，男29例，女9例，年龄18-50岁，平均年龄36.5岁，开放骨折12例，闭合骨折26例，其中32例合并腓骨骨折，占84.2%，交通伤27例，高处坠落11例。根据Ruedi-Allgower骨折分型方法[2]，Ⅰ型5例；Ⅱ型21例；Ⅲ型12例。根据骨折部位软组织损伤程度分为较轻、中度、重度。轻度12例；中度18例；重度8例。Ⅰ型骨折中4例为轻度软组织损伤，1例为中度软组织损伤。Ⅱ型骨折中，20例為中度软组织损伤其中4例为开放骨折，1例为开放骨折并重度软组织损伤；Ⅲ型中7例为开放骨折并重度软组织损伤。
1.2治疗方法闭合性骨折给予石膏固定或跟骨牵引并用Bohler架，开放骨折者均急诊清创缝合，跨关节外固定支架临时固定，术后并用Bohler架，常规依据软组织损伤情况使用抗生素预防感染，并使用甘露醇等药物促进肢体肿胀消退。根据软组织损伤的恢复情况，确定手术时机，腓骨骨折一般用克氏针、螺钉、1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板，胫骨骨折根据分型选择的内固定物，Ⅰ、Ⅱ型用螺钉内固定或外固定支架固定，Ⅲ型一般用胫骨远端内侧或外侧解剖钢板或有限切开，螺钉、克氏针固定并用外固定支架外固定。
1.3术后处理本组患者术后均采用石膏托或固定支架予以保护，使踝骨关节位于中立位，术后第二天开始踝关节不负重功能锻炼，每月拍踝关节正、侧位片1-2次，根据骨折愈合情况逐步进行负重功能锻炼。
1.4随访本组病历均获得随访时间1.5年-2年。
1.5评定方法定期x线片检查愈合情况，并就踝关节功能评分。
1.6评定标准参照Teeny等踝关节功能评分系统[3]。
2结果
骨折均得到愈合时间为2月-11月，平均3.6个月。优12例，良18例，可6例，差2例，优良率78.9%，其中ⅠⅡ型骨折中优11例，良12例，可3例，优良率88.5%。Ⅲ型骨折中；优1例，良6例，可3例，差2例，优良率58.35；轻度软组织骨折中，优9例，良3例，优良率100%；中度软组织损伤骨折中优3例，良13例，可3例，优良率88.9%；重度软组织损伤骨折中，良2例，可4例，差2例，优良率25%。
本组有7例术后出现伤口感染并发症，其中5例为浅表感染，经伤口换药后愈合。2例为深度感染，均为开放骨折合并皮肤剥脱伤，其中1例术后6周行病灶清除，皮瓣转移术后愈合；1例术后8周行病灶清除内固定物取出，外固定支架固定，于术后6周伤口完全愈合。
随访时X线片显示2例骨折轻度再移位，近60%出现不同程度的创伤性关节炎。
3讨论
PiLon骨折为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，被认为是在有效处理的创伤中难度最富有挑战性。
3.1手术时机PiLon骨折后何时手术仍存在太多争议，我们的体会是依据软组织损伤情况确定手术时机。肢体肿胀不明显者，可急诊手术，否则行分步延期治疗，即入院后跟骨牵引Bohler架抬高肢体。开放骨折患者，急诊清创缝合，跟骨牵引Bohler架抬高肢体或外固定支架固定，二期复位内固定。这种延期切开复位内固定是针对伴有严重软组织损伤的PiLon骨折而开创的新疗法，使软组织在手术前有一个恢复的机会，避免在软组织急性损伤期手术，有效降低手术风险。
3.2治疗方案的选择治疗方案的选择取决于关节面移位的程度，骨折粉碎的程度及软组织损伤的范围。保守治疗的指征：关节面错位小于2cm，干骺端没有明显移位，则石膏固定，保守治疗。切开内固定的指征是：关节移位≥2cm，骨折可重建，并有足够的软组织覆盖的损伤。本组38例中12例为轻度软组织损伤，在早期3-7天行切开内固定18例中度软组织损伤，此类患者应避免在软组织急性损伤期施行手术，应当推迟手术时间，使软组织有一个良好的恢复期，以建立微循环，减轻水肿，为手术创造条件，18例中有12例于伤后7-14天行手术治疗。对于Ⅲ型伴重度软组织损伤，我们采用早期腓骨切开复位内固定、胫骨外固定支架固定。根据软组织恢复情况，胫骨分期有限切开，使用螺钉、克氏针灵活固定治疗，减轻对软组织的损伤。开放的PiLon骨折是混合外固定治疗的有利指征[4]。
3.3手术步骤切开复位术中骨折端的高质量复位是提高胫骨PiLon治疗效果的重要手段，标准的手术步骤一般为：①恢复腓骨的长度并固定；②重建胫骨远端的关节面；③干骺端缺损植骨；④胫骨内侧支撑（钢板、螺钉、克氏针）。术中应重点恢复关节面的解剖位置，特别是内踝、后踝及前外侧角不能解剖复位，通常与广泛的骨折有关，如果骨折粉碎多个骨块较难达到准确的解剖复位或骨折压缩术中无明显复位标志进行复位，此时不应过多强调骨折端的解剖复位，而应重视关节面的复位，要注重对软组织保护，预防发生伤口感染、伤口裂开、皮肤坏死等并发症。同时应避免骨折块过多剥离而失活影响骨折愈合。软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。 软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。具有如下优点：①有限内固定。通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与固定；②手术操作简单、安全，骨折整复时不需过多扩大创口，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合；③利用外固定架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复作用（ligamentotaxis）；④固定可靠，術后可早期扶拐下床活动，可于术后2-4周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率；⑤超关节功能位固定2-4周也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。
总之，对pilon骨折治疗方法的选择应根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理的治疗方案。选择恰当的手术时机、重建关节面、灵活选择和适的固定方式，可最大限度地恢复踝关节的功能。
参考文献
[1]焦文仓，任先军.AO苜蓿叶形支撑钢板治疗pilon骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，4：267.
[2]Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia.Clin Orthop，1979，138：105-110.
[3]Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the dis-tal tibia.Clin Pediatr Med Surg，1999，16：743-767.
[4]Teeny SM and Wiss DA.Open reduction and intemal fixation of tibial plafond fractures：Variables contributing to poorresults and complictions，Clin Orthop，1993，292：108.
[5]荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1164-1187.
【关键词】PiLon骨折；外固定；有限切开
PiLon骨折是胫骨远端的关节内骨折，占胫骨骨折的7%-10%[1]，由垂直的暴力经距骨传递至胫骨远端所致。属于高能量损伤，该损伤骨折类型复杂，常伴有关节面及软组织严重损伤，手术重建困难大，疗效差，并发症多。
我院于2003.6——2005.10，根据骨折不同分型及周围软组织的损伤程度，分别采用切开内固定及混合外固定分期治疗PiLon骨折38例，疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，男29例，女9例，年龄18-50岁，平均年龄36.5岁，开放骨折12例，闭合骨折26例，其中32例合并腓骨骨折，占84.2%，交通伤27例，高处坠落11例。根据Ruedi-Allgower骨折分型方法[2]，Ⅰ型5例；Ⅱ型21例；Ⅲ型12例。根据骨折部位软组织损伤程度分为较轻、中度、重度。轻度12例；中度18例；重度8例。Ⅰ型骨折中4例为轻度软组织损伤，1例为中度软组织损伤。Ⅱ型骨折中，20例為中度软组织损伤其中4例为开放骨折，1例为开放骨折并重度软组织损伤；Ⅲ型中7例为开放骨折并重度软组织损伤。
1.2治疗方法闭合性骨折给予石膏固定或跟骨牵引并用Bohler架，开放骨折者均急诊清创缝合，跨关节外固定支架临时固定，术后并用Bohler架，常规依据软组织损伤情况使用抗生素预防感染，并使用甘露醇等药物促进肢体肿胀消退。根据软组织损伤的恢复情况，确定手术时机，腓骨骨折一般用克氏针、螺钉、1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板，胫骨骨折根据分型选择的内固定物，Ⅰ、Ⅱ型用螺钉内固定或外固定支架固定，Ⅲ型一般用胫骨远端内侧或外侧解剖钢板或有限切开，螺钉、克氏针固定并用外固定支架外固定。
1.3术后处理本组患者术后均采用石膏托或固定支架予以保护，使踝骨关节位于中立位，术后第二天开始踝关节不负重功能锻炼，每月拍踝关节正、侧位片1-2次，根据骨折愈合情况逐步进行负重功能锻炼。
1.4随访本组病历均获得随访时间1.5年-2年。
1.5评定方法定期x线片检查愈合情况，并就踝关节功能评分。
1.6评定标准参照Teeny等踝关节功能评分系统[3]。
2结果
骨折均得到愈合时间为2月-11月，平均3.6个月。优12例，良18例，可6例，差2例，优良率78.9%，其中ⅠⅡ型骨折中优11例，良12例，可3例，优良率88.5%。Ⅲ型骨折中；优1例，良6例，可3例，差2例，优良率58.35；轻度软组织骨折中，优9例，良3例，优良率100%；中度软组织损伤骨折中优3例，良13例，可3例，优良率88.9%；重度软组织损伤骨折中，良2例，可4例，差2例，优良率25%。
本组有7例术后出现伤口感染并发症，其中5例为浅表感染，经伤口换药后愈合。2例为深度感染，均为开放骨折合并皮肤剥脱伤，其中1例术后6周行病灶清除，皮瓣转移术后愈合；1例术后8周行病灶清除内固定物取出，外固定支架固定，于术后6周伤口完全愈合。
随访时X线片显示2例骨折轻度再移位，近60%出现不同程度的创伤性关节炎。
3讨论
PiLon骨折为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，被认为是在有效处理的创伤中难度最富有挑战性。
3.1手术时机PiLon骨折后何时手术仍存在太多争议，我们的体会是依据软组织损伤情况确定手术时机。肢体肿胀不明显者，可急诊手术，否则行分步延期治疗，即入院后跟骨牵引Bohler架抬高肢体。开放骨折患者，急诊清创缝合，跟骨牵引Bohler架抬高肢体或外固定支架固定，二期复位内固定。这种延期切开复位内固定是针对伴有严重软组织损伤的PiLon骨折而开创的新疗法，使软组织在手术前有一个恢复的机会，避免在软组织急性损伤期手术，有效降低手术风险。
3.2治疗方案的选择治疗方案的选择取决于关节面移位的程度，骨折粉碎的程度及软组织损伤的范围。保守治疗的指征：关节面错位小于2cm，干骺端没有明显移位，则石膏固定，保守治疗。切开内固定的指征是：关节移位≥2cm，骨折可重建，并有足够的软组织覆盖的损伤。本组38例中12例为轻度软组织损伤，在早期3-7天行切开内固定18例中度软组织损伤，此类患者应避免在软组织急性损伤期施行手术，应当推迟手术时间，使软组织有一个良好的恢复期，以建立微循环，减轻水肿，为手术创造条件，18例中有12例于伤后7-14天行手术治疗。对于Ⅲ型伴重度软组织损伤，我们采用早期腓骨切开复位内固定、胫骨外固定支架固定。根据软组织恢复情况，胫骨分期有限切开，使用螺钉、克氏针灵活固定治疗，减轻对软组织的损伤。开放的PiLon骨折是混合外固定治疗的有利指征[4]。
3.3手术步骤切开复位术中骨折端的高质量复位是提高胫骨PiLon治疗效果的重要手段，标准的手术步骤一般为：①恢复腓骨的长度并固定；②重建胫骨远端的关节面；③干骺端缺损植骨；④胫骨内侧支撑（钢板、螺钉、克氏针）。术中应重点恢复关节面的解剖位置，特别是内踝、后踝及前外侧角不能解剖复位，通常与广泛的骨折有关，如果骨折粉碎多个骨块较难达到准确的解剖复位或骨折压缩术中无明显复位标志进行复位，此时不应过多强调骨折端的解剖复位，而应重视关节面的复位，要注重对软组织保护，预防发生伤口感染、伤口裂开、皮肤坏死等并发症。同时应避免骨折块过多剥离而失活影响骨折愈合。软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。 软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。具有如下优点：①有限内固定。通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与固定；②手术操作简单、安全，骨折整复时不需过多扩大创口，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合；③利用外固定架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复作用（ligamentotaxis）；④固定可靠，術后可早期扶拐下床活动，可于术后2-4周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率；⑤超关节功能位固定2-4周也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。
总之，对pilon骨折治疗方法的选择应根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理的治疗方案。选择恰当的手术时机、重建关节面、灵活选择和适的固定方式，可最大限度地恢复踝关节的功能。
参考文献
[1]焦文仓，任先军.AO苜蓿叶形支撑钢板治疗pilon骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，4：267.
[2]Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia.Clin Orthop，1979，138：105-110.
[3]Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the dis-tal tibia.Clin Pediatr Med Surg，1999，16：743-767.
[4]Teeny SM and Wiss DA.Open reduction and intemal fixation of tibial plafond fractures：Variables contributing to poorresults and complictions，Clin Orthop，1993，292：108.
[5]荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1164-1187.