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【摘 要】目的：了解北海市慢性病管理项目实施效果，为制订慢性病防治策略提供依据。方法：应用描述性流行病学方法对北海市2012年基本公共卫生服务项目信息年报表及绩效考核材料进行分析。结果：2012年高血压管理率39.49%，血压控制率53%；糖尿病管理率89.39%，血糖控制率50.57%。结论：政府应继续加大政策支持、资金扶持的力度，协调各职能部门在宣传教育的分工合作，尽快建设信息系统，共享信息资源。
【关键词】基本公共卫生；慢性病
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0041-02
2009年，国家卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会发布了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发【2009】70号）[1]，明确高血压、糖尿病等慢性病为现阶段国家基本公共卫生服务项目主要工作任务。为积极推进慢性病防治工作的开展，北海市卫生局、财政局、计划生育委员会联合制定了《北海市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，明确慢病防治工作内容及要求。本文对北海市2012年基本公共卫生服务项目绩效考核中的慢性病管理情况进行分析评估，为政府制订防治策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 慢性病相关资料来自北海市2012年广西基本公共卫生服务项目信息年报表及绩效考核材料。
1.2 慢性病管理工作举措
1.2.1 加强组织领导，健全防治队伍 成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调；市、县疾病预防控制机构为项目管理单位，负责项目的实施、培训、督导、质量考核及效果评估等；基层卫生机构为项目执行单位，负责项目宣传、社会动员和质量控制等工作，开展高血压、糖尿病等慢病高危人群及其患者的规范管理。目前全市34个社区卫生服务机构已开展高血压、糖尿病规范化管理工作，逐步完善三级慢病防治网络建设，建立起慢病社区综合防治的管理架构。
1.2.2 加强督导与培训，提高防控能力 不定期组织业务技术人员深入各基层单位对社区慢病防治工作进行督导检查和技术指导，直接培训基层工作人员，发现问题及时提出解决措施。每季度以简报形式向全市通报各项目实施单位慢病工作进展情况。
1.2.3 开展健康教育，倡导健康生活 建立了以“全民健康生活方式行动日”、“全国高血压日”、“世界糖尿病日”等卫生宣传日为主线，以个性化宣传为特色的宣传机制。采取出版报、设宣传点、印发宣传资料、播放视听传播资料、上门面对面宣传、新闻媒体报道等多种形式，为居民提供卫生保健信息和健康教育咨询服务。结合慢病综合防控示范区创建工作，开展全民健康生活方式行动，组织多部门群众参与的集体性健身活动，落实促进身体活动的支持性环境。
1.2.4 利用多种渠道，发现慢病患者 加大对35岁以上人群的筛查力度，采取门诊首诊测血压、免费血糖检测、县区利用新农合结余资金开展免费体检等形式开展慢性病筛查。同时加强医疗机构原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告工作，由市疾控中心负责将医院报告的慢病病例信息汇总，按管辖范围进行分筛、甄别，再将信息分到各社区卫生服务机构进行调查、建档和管理。有效整合全市慢病信息资源，提高慢病的管理率。
2 结果
2.1 基本情况 北海市辖一县三区，总人口153.93万，全市共有社区卫生服务中心8个、社区卫生服务站2个、乡镇卫生院24个，专业公共卫生机构9个。
2.2 慢病的筛查情况 2012年，34家社区卫生服务机构高血压筛查463230人，年度登记管理高血压患者42135人；糖尿病筛查299814人，年度登记管理糖尿病患者13945人。为65岁以上老年人提供免费体检，服务87890人。
2.3 慢病的管理情况 开展了高血压、糖尿病患者管理工作，建立高血压患者健康档案69093份，其中2012年内随访管理68378人，患者管理率39.49%，规范管理患者63903人，规范管理率93.46%；建立糖尿病患者健康档案18701份，其中2012年内随访管理18575人，患者管理率89.39%，规范管理患者17600人，规范管理率94.75%。
2.4 慢病的控制情况 在所有开展随访管理的高血压患者中，最近一次随访血压达标36237人，血压控制率53%；所有开展随访管理的糖尿病患者中，最近一次随访血糖控制9393人，血糖控制率50.57%。
3 讨论与建议
随着经济的快速发展，人民的健康水平不断提高，慢病的不断增加和社区卫生服务慢病防控能力的低下的矛盾日益显现[2]。
3.1 慢病管理经费不足，政府支持力度不够 由于慢病管理工作大部分涉及社区卫生服务机构，在全市考核中只能套用基本公共卫生服务专项经费，远远不能满足慢病监测、随访、干预、健康教育等工作需要。慢病工作的进一步开展有待争取政府对慢病社区综合防治工作的支持，主要是资金的投入和部门协调。
3.2 社区卫生服务体系尚未形成规模 社区慢病防治服务中起着关键作用的“健康守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，社区卫生服务在慢病防治中的功能未能得到充分发挥。卫生行政部门应以政策支持、资金扶持等措施，积极尝试建立及完善社区首诊制及双向转诊制，使慢病患者能够得到及时的诊疗和便捷的社区预防保健服务，有利于社区慢病患者的有效管理。
3.3 人力资源不足，技术力量薄弱 由于社区卫生服务机构编制不足、工资待遇低，造成留住人才及引进人才困难，人力资源的建设滞后于硬件的发展。建议建立科学的用人机制，通过改革人事分配制度，实行定编定崗和绩效工资制，稳定医护人员队伍。社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望、甚至对生活丧失信心，因而对医务工作者有较高的期望，所以社区慢病防治不仅要求慢病防治医生掌握全科医学，还必须掌握适宜技术。因此建立基层卫生技术人员培训机制，开展多种形式技能培训，是提高服务能力的保证。 3.4 慢病管理标准难度大 社区慢病管理考核指标太高，工作量大、内容多，现有的资源状况和服务能力无法满足慢病防治的要求，各实施单位疲于应付上级的工作要求，造成慢病防治工作开展的质量难以得到保证[3]。建议管理部门在设计慢病服务项目和内容时，应充分考虑基层医疗卫生机构的服务能力，保证基层能够保质保量地完成工作任务。
3.5 慢病宣传力度不够，社区居民配合难 健康教育是慢病社区防治的重点也是难点。虽然各社区卫生服务机构采取多种方式开展健康教育，但仍存在社区居民配合度低，参与积极性不高等问题。今后应进一步加大项目工作宣传力度，倡导健康生活方式，使慢病患者由被动治疗变为主动参与管理。同时加强沟通与联系，密切慢病管理者与社区居民关系，提高患者对医生提出的建议依从性，进一步提高慢病管理率及控制率。
3.6 疾病信息监测系统不完善 未能实现慢病网络直报信息化管理，档案利用和更新不到位，基本成为死档案。应尽快开发软件，使医院电子病历与社区卫生服务系统真正对接，建立全程式区域共享电子健康档案，实现基于区域卫生信息平台上的多系统互联资源共享，对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化、标准化、科学化的管理。
社区慢病健康管理在慢病防控工作中发挥着不可替代的作用，有效的管理能够为居民健康服务，提高居民生活质量[4]。新医改实施以来，国家出台了一系列政策支持社区卫生服务工作建设，为社区卫生服务机构开展慢病管理工作指明了方向。北海市社区卫生服务机构近几年逐步建立了慢病健康管理工作团队，开展了原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告、居民营养与健康状况监测、流动人口慢性病监测、全民健康生活方式行动等工作，使社区慢病防控工作逐步走上正轨，社区卫生服务在慢病防治方面必将发挥更重要的作用。
参考文献：
[1] 卫生部 ，财政部，国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发[2009]70号）[EB/OL].[2009-07-14].http：www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjsqwss/s/3577/20097/41745.htm.
[2] Liu Y，Rao K，Wu J，et al. China ’s health system performance. The Lancet，2008，372 （ 9653 ） ： 1914-1923
[3] 陳丽，舒展，姚岚.基本公共卫生均等化的难点与对策[J].中国卫生经济，2011，30（8）：23-25.
[4] 李伟. 社区卫生服务中健康管理存在的问题与对策[J]. 社区医学杂志，2012，10（5）：25-26.
【关键词】基本公共卫生；慢性病
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0041-02
2009年，国家卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会发布了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发【2009】70号）[1]，明确高血压、糖尿病等慢性病为现阶段国家基本公共卫生服务项目主要工作任务。为积极推进慢性病防治工作的开展，北海市卫生局、财政局、计划生育委员会联合制定了《北海市2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》，明确慢病防治工作内容及要求。本文对北海市2012年基本公共卫生服务项目绩效考核中的慢性病管理情况进行分析评估，为政府制订防治策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 慢性病相关资料来自北海市2012年广西基本公共卫生服务项目信息年报表及绩效考核材料。
1.2 慢性病管理工作举措
1.2.1 加强组织领导，健全防治队伍 成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调；市、县疾病预防控制机构为项目管理单位，负责项目的实施、培训、督导、质量考核及效果评估等；基层卫生机构为项目执行单位，负责项目宣传、社会动员和质量控制等工作，开展高血压、糖尿病等慢病高危人群及其患者的规范管理。目前全市34个社区卫生服务机构已开展高血压、糖尿病规范化管理工作，逐步完善三级慢病防治网络建设，建立起慢病社区综合防治的管理架构。
1.2.2 加强督导与培训，提高防控能力 不定期组织业务技术人员深入各基层单位对社区慢病防治工作进行督导检查和技术指导，直接培训基层工作人员，发现问题及时提出解决措施。每季度以简报形式向全市通报各项目实施单位慢病工作进展情况。
1.2.3 开展健康教育，倡导健康生活 建立了以“全民健康生活方式行动日”、“全国高血压日”、“世界糖尿病日”等卫生宣传日为主线，以个性化宣传为特色的宣传机制。采取出版报、设宣传点、印发宣传资料、播放视听传播资料、上门面对面宣传、新闻媒体报道等多种形式，为居民提供卫生保健信息和健康教育咨询服务。结合慢病综合防控示范区创建工作，开展全民健康生活方式行动，组织多部门群众参与的集体性健身活动，落实促进身体活动的支持性环境。
1.2.4 利用多种渠道，发现慢病患者 加大对35岁以上人群的筛查力度，采取门诊首诊测血压、免费血糖检测、县区利用新农合结余资金开展免费体检等形式开展慢性病筛查。同时加强医疗机构原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告工作，由市疾控中心负责将医院报告的慢病病例信息汇总，按管辖范围进行分筛、甄别，再将信息分到各社区卫生服务机构进行调查、建档和管理。有效整合全市慢病信息资源，提高慢病的管理率。
2 结果
2.1 基本情况 北海市辖一县三区，总人口153.93万，全市共有社区卫生服务中心8个、社区卫生服务站2个、乡镇卫生院24个，专业公共卫生机构9个。
2.2 慢病的筛查情况 2012年，34家社区卫生服务机构高血压筛查463230人，年度登记管理高血压患者42135人；糖尿病筛查299814人，年度登记管理糖尿病患者13945人。为65岁以上老年人提供免费体检，服务87890人。
2.3 慢病的管理情况 开展了高血压、糖尿病患者管理工作，建立高血压患者健康档案69093份，其中2012年内随访管理68378人，患者管理率39.49%，规范管理患者63903人，规范管理率93.46%；建立糖尿病患者健康档案18701份，其中2012年内随访管理18575人，患者管理率89.39%，规范管理患者17600人，规范管理率94.75%。
2.4 慢病的控制情况 在所有开展随访管理的高血压患者中，最近一次随访血压达标36237人，血压控制率53%；所有开展随访管理的糖尿病患者中，最近一次随访血糖控制9393人，血糖控制率50.57%。
3 讨论与建议
随着经济的快速发展，人民的健康水平不断提高，慢病的不断增加和社区卫生服务慢病防控能力的低下的矛盾日益显现[2]。
3.1 慢病管理经费不足，政府支持力度不够 由于慢病管理工作大部分涉及社区卫生服务机构，在全市考核中只能套用基本公共卫生服务专项经费，远远不能满足慢病监测、随访、干预、健康教育等工作需要。慢病工作的进一步开展有待争取政府对慢病社区综合防治工作的支持，主要是资金的投入和部门协调。
3.2 社区卫生服务体系尚未形成规模 社区慢病防治服务中起着关键作用的“健康守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，社区卫生服务在慢病防治中的功能未能得到充分发挥。卫生行政部门应以政策支持、资金扶持等措施，积极尝试建立及完善社区首诊制及双向转诊制，使慢病患者能够得到及时的诊疗和便捷的社区预防保健服务，有利于社区慢病患者的有效管理。
3.3 人力资源不足，技术力量薄弱 由于社区卫生服务机构编制不足、工资待遇低，造成留住人才及引进人才困难，人力资源的建设滞后于硬件的发展。建议建立科学的用人机制，通过改革人事分配制度，实行定编定崗和绩效工资制，稳定医护人员队伍。社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望、甚至对生活丧失信心，因而对医务工作者有较高的期望，所以社区慢病防治不仅要求慢病防治医生掌握全科医学，还必须掌握适宜技术。因此建立基层卫生技术人员培训机制，开展多种形式技能培训，是提高服务能力的保证。 3.4 慢病管理标准难度大 社区慢病管理考核指标太高，工作量大、内容多，现有的资源状况和服务能力无法满足慢病防治的要求，各实施单位疲于应付上级的工作要求，造成慢病防治工作开展的质量难以得到保证[3]。建议管理部门在设计慢病服务项目和内容时，应充分考虑基层医疗卫生机构的服务能力，保证基层能够保质保量地完成工作任务。
3.5 慢病宣传力度不够，社区居民配合难 健康教育是慢病社区防治的重点也是难点。虽然各社区卫生服务机构采取多种方式开展健康教育，但仍存在社区居民配合度低，参与积极性不高等问题。今后应进一步加大项目工作宣传力度，倡导健康生活方式，使慢病患者由被动治疗变为主动参与管理。同时加强沟通与联系，密切慢病管理者与社区居民关系，提高患者对医生提出的建议依从性，进一步提高慢病管理率及控制率。
3.6 疾病信息监测系统不完善 未能实现慢病网络直报信息化管理，档案利用和更新不到位，基本成为死档案。应尽快开发软件，使医院电子病历与社区卫生服务系统真正对接，建立全程式区域共享电子健康档案，实现基于区域卫生信息平台上的多系统互联资源共享，对慢病社区综合防治工作进行系统化、规范化、标准化、科学化的管理。
社区慢病健康管理在慢病防控工作中发挥着不可替代的作用，有效的管理能够为居民健康服务，提高居民生活质量[4]。新医改实施以来，国家出台了一系列政策支持社区卫生服务工作建设，为社区卫生服务机构开展慢病管理工作指明了方向。北海市社区卫生服务机构近几年逐步建立了慢病健康管理工作团队，开展了原发性高血压、糖尿病新发病例信息报告、居民营养与健康状况监测、流动人口慢性病监测、全民健康生活方式行动等工作，使社区慢病防控工作逐步走上正轨，社区卫生服务在慢病防治方面必将发挥更重要的作用。
参考文献：
[1] 卫生部 ，财政部，国家人口和计划生育委员会.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发[2009]70号）[EB/OL].[2009-07-14].http：www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjsqwss/s/3577/20097/41745.htm.
[2] Liu Y，Rao K，Wu J，et al. China ’s health system performance. The Lancet，2008，372 （ 9653 ） ： 1914-1923
[3] 陳丽，舒展，姚岚.基本公共卫生均等化的难点与对策[J].中国卫生经济，2011，30（8）：23-25.
[4] 李伟. 社区卫生服务中健康管理存在的问题与对策[J]. 社区医学杂志，2012，10（5）：25-26.