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[摘要] 目的 探讨经胸超声心动图（TTE）评价封堵继发孔型房间隔缺损（ASD）的可行性。方法 41例确诊的ASD患者，术前行经胸超声心动图（TTE）检查，测量缺损大小、形态、位置及周边结构，所有病例均采用Amplatzer封堵器封堵，并于术中监测。结果 39例封堵成功，经胸测量ASD最大径38 mm，最小径4 mm，选用封堵器大小10～38 mm，二者呈直线相关，2例失败。对ASD边缘纤细、摆动幅度较大者，可作为无效边缘加以排除，所得缺损孔大小更符合封堵器大小。结论 经胸超声心动图可对拟行封堵治疗的继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损患者术前筛选，并可指导封堵，有推广价值。
[关键词] 经胸超声心动图（TTE）；房间隔缺损；介入；封堵；治疗
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-148-02
近年来，随着国产封堵器的开发应用及介入治疗水平的大幅提高，我国接受介入治疗的先心病（CHD）患者人数成倍增加。尤以继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）的介入封堵治疗发展迅速。实践已经证明在经食管超声心动图（TEE）指导下可成功封堵ASD，但经食管超声心动图（TEE）有一定的创伤性，且儿童由于其特有的生理特性，食管与食道探头不匹配，不易操作，甚至存在安全隐患，即使部分成人患者，因其耐受性差，而不能忍受，以至拒绝[1-2]，且TEE的操作要求高及普及率较低，因此，TEE指导下行介入封堵的方法受到限制。而经胸超声心动图（TTE）操作方便，可重复性强，极大程度上减轻了患者的痛苦，并且缩短手术时间。因此，我们假设如能根据经胸超声心动图（TTE）测量的ASD最大径，来直接选择封堵器的大小，就能使患者减少痛苦，易于接受，并且手术安全、快捷。所以本研究使用经胸超声（TTE）对拟行AmplatZer封堵治疗继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）的患者，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面来测量缺损大小及残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例等进行筛选，报道如下。
1 临床资料
选择我院2009年11月～2012年10月确诊的拟行封堵的继发孔型ASD患者41例，其中男14例，女27例，年龄5～57岁，平均年龄（23.0±3.2）岁。
2 仪器与方法
2.1 仪器
本组患者均采用SEQUIA-512彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz。滤波根据患者体形不同以显示图像清晰为准。所有确诊继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）患者均采用Amplatzer封堵器进行介入封堵。
2.2 TTE方法
所有确诊继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD患者，术前均常规行TTE检查，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面除测量ASD缺损大小、ASD缺损最大径与舒张期房间隔最大长度比之外，还要充分显示ASD残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例，及与二尖瓣、上下腔静脉、冠状静脉窦的距离，决定是否作封堵治疗。选择的封堵器长度不能大于房间隔最大伸展径。
2.3 统计学方法
本组所有数据均通过SPSS17.0统计学软件处理，其中治疗前后的指标进行比较时采用t检验方法进行。其中以P<0.05为前后两组数据间存在差异具有统计学意义，以P<0.01为前后两组数据间存在的差异具有明显统计学意义。而当P>0.05时，两组数据间存在差异不显著，无统计学意义存在。
3 结果
39例患者封堵器放置成功，封堵器与组织接合紧密、无脱落，房室瓣启闭正常、肺静脉无阻塞，术中可见房水平分流消失。技术成功率95.1%，TTE测量ASD最大径38 mm，最小径4 mm，选用封堵器大小10～36 mm，封堵器较缺损大4～6 mm。2例未成功，均为缺损过大，或合并ASD形态不规整、呈偏心状，残余边缘过短或纤细且摆动幅度较大，封堵伞难以悬挂。分析得出，对ASD边缘纤细、摆动幅度较大者，可作为无效边缘加以排除，所得缺损孔大小更符合封堵器大小。其中，治疗前后患者的ASD最大直径变化详见表1。
由表1可见，绝大多数患者经过治疗后ASD<4 mm，患者人数及所占比例与治疗前相比差异极为显著（P<0.01），具有显著的统计学意义。
4 讨论
研究已经证明在TEE指导下可成功封堵ASD，但TEE有一定的创伤性，且儿童由于其特有的生理特性，食管与食道探头不匹配，不易操作，甚至存在安全隐患，即使部分成人患者，因其耐受性差，而不能忍受，以至拒绝[1-2]，且TEE的操作要求高及普及率较低，因此，TEE指导下行介入封堵的方法受到限制[3]。
本研究应用TTE，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面直接探查房间隔缺损，测量ASD缺损大小、ASD缺损最大径与舒张期房间隔最大长度比，充分显示ASD残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例，及与二尖瓣、上下腔静脉、冠状静脉窦的距离，决定是否作封堵治疗。继发孔型（Ⅱ孔）ASD的上腔静脉型及下腔静脉型不容易封堵完全、并且易造成静脉回流受阻等，一般不主张介入封堵治疗；对成年人缺损大小<36 mm或缺损大小与舒张期房间隔总长比值<1/2～2/3者；残余边缘较厚或仍有但无漂浮的根部残余边缘，缺乏残余边缘部分占整个缺损的圆周比<1/5～1/4，除主动脉后壁可无残端外，余残端均应>5 mm，且最好为硬边介入封堵成功率极高；ASD过大、位置偏心、残余边缘过短、纤细，且距上下腔静脉或肺静脉较近患者，因封堵器难以悬挂或不能承受封堵器，导致封堵失败，并易引发房室瓣启闭异常、静脉回流受阻、房水平残余分流等多种并发症。经实际操作过程对比分析，对继发孔型（Ⅱ孔）ASD边缘纤细、摆动幅度较大者，均可作为无效边缘加以排除，所测缺损大小更接近封堵器大小。TTE探查时应着重从心尖五腔心切面、心尖四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面、剑下二房心切面、上下腔静脉切面等准确测量缺损残余边缘距二尖瓣环、心房顶、主动脉、上下腔静脉及肺静脉口、冠状静脉窦口的距离，计算缺乏残余边缘部分占整个缺损的圆周比；并同时对缺损残余边缘及缺损的形态进行评估，ASD封堵术中，超声观察要点在大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑下四腔心切面及剑下二房心切面，首先观察左房内是否可见封堵器左房侧伞，其长轴与房间隔是否平行于或近似平行，其二，在牵拉封堵器过程中多切面观察缺损残端是否位于双伞缘中间，其三，CDFI观察房水平有无残余分流及分流，房室瓣启闭是否异常，肺静脉和上、下腔静脉血流有无回流受阻等情况。这是手术成功与否的关键。 另外，本组研究中接受治疗的患者中治疗成功率为95.1%，这一结果明显好于原有资料中记载的83.2%，二者之间差异具有统计学意义。这说明采用经胸超声心动图测量缺损大小后进行封堵治疗具有较高的临床治疗效果，适合在临床实践中推广应用。
综上所述，利用TTE测量缺损大小及对缺损形态学的分析，来选择匹配的Amplatzer封堵器进行介入治疗是方便可行的， 可以取得与经TTE测量值选择的封堵器同样的介入治疗效果，且可以简化操作程序，减少透视时间，且可以大大减轻经食管超声心动图的痛苦和并发症。超声心动图凭借其对于心脏结构观察的独特性和敏感性逐渐成为CHD封堵术中必不可少的检查手段。
[参考文献]
[1] 孙泽琳，谢启应，杨天，等.经胸超声指导房间隔瘤并继发孔型房间隔缺损的介入封堵[J].中南大学学报（医学版），2008，33（8）：755-760.
[2] 张毅刚，李世杰，刘茹，等.室间隔缺损介入封堵失败病例经胸超声心动图回顾性分析[J].介入放射学杂志，2008，17（12）：850-852.
[3] 张纯，李治安.经食管超声引导下介入封堵治疗房间隔缺损的应用研究[J].心肺血管病杂志，2011，30（4）：300-302.
[4] 牟楠楠，郑晓舟，张波，等.经胸彩色多普勒超声心动图在室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂介入封堵术中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2008，24（2）：130-133.
[5] 王朝亮，曹佑德，陈光瑞，等.经导管介入封堵治疗室间隔缺损126例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（8）：1007-1008.
[6] 孙琪，王显，石宇杰，等.经胸超声指导下腔静脉边缘不足房间隔缺损介入封堵术的研究[J].河北医药，2010，32（14）：1835-1836.
[7] 张锦怡，李高同，赵娟，等.经胸超声心动图介入封堵治疗房间隔缺损和室间隔缺损的临床应用[J].医学综述，2010，16（24）：3839-3840.
[8] 谢启应，孙泽琳，蒲晓群，等.应用经胸超声指导成人房间隔瘤并缺损的介入封堵治疗[J].中国现代医学杂志，2010，20（10）：1441-1445，1449.
（收稿日期：2013-05-06）
[关键词] 经胸超声心动图（TTE）；房间隔缺损；介入；封堵；治疗
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-148-02
近年来，随着国产封堵器的开发应用及介入治疗水平的大幅提高，我国接受介入治疗的先心病（CHD）患者人数成倍增加。尤以继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）的介入封堵治疗发展迅速。实践已经证明在经食管超声心动图（TEE）指导下可成功封堵ASD，但经食管超声心动图（TEE）有一定的创伤性，且儿童由于其特有的生理特性，食管与食道探头不匹配，不易操作，甚至存在安全隐患，即使部分成人患者，因其耐受性差，而不能忍受，以至拒绝[1-2]，且TEE的操作要求高及普及率较低，因此，TEE指导下行介入封堵的方法受到限制。而经胸超声心动图（TTE）操作方便，可重复性强，极大程度上减轻了患者的痛苦，并且缩短手术时间。因此，我们假设如能根据经胸超声心动图（TTE）测量的ASD最大径，来直接选择封堵器的大小，就能使患者减少痛苦，易于接受，并且手术安全、快捷。所以本研究使用经胸超声（TTE）对拟行AmplatZer封堵治疗继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）的患者，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面来测量缺损大小及残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例等进行筛选，报道如下。
1 临床资料
选择我院2009年11月～2012年10月确诊的拟行封堵的继发孔型ASD患者41例，其中男14例，女27例，年龄5～57岁，平均年龄（23.0±3.2）岁。
2 仪器与方法
2.1 仪器
本组患者均采用SEQUIA-512彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz。滤波根据患者体形不同以显示图像清晰为准。所有确诊继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD）患者均采用Amplatzer封堵器进行介入封堵。
2.2 TTE方法
所有确诊继发孔型（Ⅱ孔）房间隔缺损（ASD患者，术前均常规行TTE检查，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面除测量ASD缺损大小、ASD缺损最大径与舒张期房间隔最大长度比之外，还要充分显示ASD残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例，及与二尖瓣、上下腔静脉、冠状静脉窦的距离，决定是否作封堵治疗。选择的封堵器长度不能大于房间隔最大伸展径。
2.3 统计学方法
本组所有数据均通过SPSS17.0统计学软件处理，其中治疗前后的指标进行比较时采用t检验方法进行。其中以P<0.05为前后两组数据间存在差异具有统计学意义，以P<0.01为前后两组数据间存在的差异具有明显统计学意义。而当P>0.05时，两组数据间存在差异不显著，无统计学意义存在。
3 结果
39例患者封堵器放置成功，封堵器与组织接合紧密、无脱落，房室瓣启闭正常、肺静脉无阻塞，术中可见房水平分流消失。技术成功率95.1%，TTE测量ASD最大径38 mm，最小径4 mm，选用封堵器大小10～36 mm，封堵器较缺损大4～6 mm。2例未成功，均为缺损过大，或合并ASD形态不规整、呈偏心状，残余边缘过短或纤细且摆动幅度较大，封堵伞难以悬挂。分析得出，对ASD边缘纤细、摆动幅度较大者，可作为无效边缘加以排除，所得缺损孔大小更符合封堵器大小。其中，治疗前后患者的ASD最大直径变化详见表1。
由表1可见，绝大多数患者经过治疗后ASD<4 mm，患者人数及所占比例与治疗前相比差异极为显著（P<0.01），具有显著的统计学意义。
4 讨论
研究已经证明在TEE指导下可成功封堵ASD，但TEE有一定的创伤性，且儿童由于其特有的生理特性，食管与食道探头不匹配，不易操作，甚至存在安全隐患，即使部分成人患者，因其耐受性差，而不能忍受，以至拒绝[1-2]，且TEE的操作要求高及普及率较低，因此，TEE指导下行介入封堵的方法受到限制[3]。
本研究应用TTE，在胸骨旁四腔、大动脉短轴及剑下各个切面直接探查房间隔缺损，测量ASD缺损大小、ASD缺损最大径与舒张期房间隔最大长度比，充分显示ASD残余边缘的长度及厚度、无边缘或边缘较短部分占整个缺损形态的比例，及与二尖瓣、上下腔静脉、冠状静脉窦的距离，决定是否作封堵治疗。继发孔型（Ⅱ孔）ASD的上腔静脉型及下腔静脉型不容易封堵完全、并且易造成静脉回流受阻等，一般不主张介入封堵治疗；对成年人缺损大小<36 mm或缺损大小与舒张期房间隔总长比值<1/2～2/3者；残余边缘较厚或仍有但无漂浮的根部残余边缘，缺乏残余边缘部分占整个缺损的圆周比<1/5～1/4，除主动脉后壁可无残端外，余残端均应>5 mm，且最好为硬边介入封堵成功率极高；ASD过大、位置偏心、残余边缘过短、纤细，且距上下腔静脉或肺静脉较近患者，因封堵器难以悬挂或不能承受封堵器，导致封堵失败，并易引发房室瓣启闭异常、静脉回流受阻、房水平残余分流等多种并发症。经实际操作过程对比分析，对继发孔型（Ⅱ孔）ASD边缘纤细、摆动幅度较大者，均可作为无效边缘加以排除，所测缺损大小更接近封堵器大小。TTE探查时应着重从心尖五腔心切面、心尖四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面、剑下二房心切面、上下腔静脉切面等准确测量缺损残余边缘距二尖瓣环、心房顶、主动脉、上下腔静脉及肺静脉口、冠状静脉窦口的距离，计算缺乏残余边缘部分占整个缺损的圆周比；并同时对缺损残余边缘及缺损的形态进行评估，ASD封堵术中，超声观察要点在大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑下四腔心切面及剑下二房心切面，首先观察左房内是否可见封堵器左房侧伞，其长轴与房间隔是否平行于或近似平行，其二，在牵拉封堵器过程中多切面观察缺损残端是否位于双伞缘中间，其三，CDFI观察房水平有无残余分流及分流，房室瓣启闭是否异常，肺静脉和上、下腔静脉血流有无回流受阻等情况。这是手术成功与否的关键。 另外，本组研究中接受治疗的患者中治疗成功率为95.1%，这一结果明显好于原有资料中记载的83.2%，二者之间差异具有统计学意义。这说明采用经胸超声心动图测量缺损大小后进行封堵治疗具有较高的临床治疗效果，适合在临床实践中推广应用。
综上所述，利用TTE测量缺损大小及对缺损形态学的分析，来选择匹配的Amplatzer封堵器进行介入治疗是方便可行的， 可以取得与经TTE测量值选择的封堵器同样的介入治疗效果，且可以简化操作程序，减少透视时间，且可以大大减轻经食管超声心动图的痛苦和并发症。超声心动图凭借其对于心脏结构观察的独特性和敏感性逐渐成为CHD封堵术中必不可少的检查手段。
[参考文献]
[1] 孙泽琳，谢启应，杨天，等.经胸超声指导房间隔瘤并继发孔型房间隔缺损的介入封堵[J].中南大学学报（医学版），2008，33（8）：755-760.
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[3] 张纯，李治安.经食管超声引导下介入封堵治疗房间隔缺损的应用研究[J].心肺血管病杂志，2011，30（4）：300-302.
[4] 牟楠楠，郑晓舟，张波，等.经胸彩色多普勒超声心动图在室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂介入封堵术中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2008，24（2）：130-133.
[5] 王朝亮，曹佑德，陈光瑞，等.经导管介入封堵治疗室间隔缺损126例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（8）：1007-1008.
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[7] 张锦怡，李高同，赵娟，等.经胸超声心动图介入封堵治疗房间隔缺损和室间隔缺损的临床应用[J].医学综述，2010，16（24）：3839-3840.
[8] 谢启应，孙泽琳，蒲晓群，等.应用经胸超声指导成人房间隔瘤并缺损的介入封堵治疗[J].中国现代医学杂志，2010，20（10）：1441-1445，1449.
（收稿日期：2013-05-06）