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摘要目的：探讨胃大部切除术后功能性胃排空障碍的临床特点及治疗方法。方法：回顾分析胃大部切除术后患者的临床资料。结果：行毕Ⅱ式胃空肠吻合术患者胃大部切除术后残胃功能性排空障碍发生率为7.0%，显著高于毕Ⅰ式的3.6%（P＜0.01）。27例患者确诊残胃功能性排空障碍后，给予非手术综合治疗10～64天，平均23.4天治愈出院。随访22例，6个月无复发。结论：残胃功能性排空障碍是胃大部切除术后早期常见并发症，毕Ⅱ式吻合术为易发因素，经上消化道造影及胃镜检查可确诊，采用非手术综合治疗多可治愈。
关键词胃大部切除术功能性胃排空障碍并发症
功能性胃排空障碍（FSED）有文献报道称之为功能性胃排空延迟征、术后胃无张力征、胃瘫等，是胃大部切除术后早期相对常见的并发症。2005年9月～2011年10月共有423例胃溃疡与胃癌患者行根治性胃大部切除术，术后有范例并发FSED，经采用非手术综合疗法，效果良好。现报告如下。
资料与方法
一般资料：423例患者术后有27例（6.3%）并发FSED。其中男18例，女9例，年龄35～73岁，平均56.3岁。6例术后5～7天胃管内仍有大量胃液引出，平均＞800ml/日，夹闭胃管后出现上腹饱胀、恶心、呕吐；12例术后4～7天拔除胃管，给予进食流食，1～3天后出现上腹饱胀、恶心、呕吐；8例术后8～10天由流食改为半流食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐。所有病例出现症状后，经上消化道造影检查，发现残胃无蠕动，除6例造影剂呈线状通过吻合口外，其余患者均未见造影剂通过。27例患者于术后14～21天行胃镜检查，均见吻合口有不同程度充血、水肿，但胃镜能顺利通过吻合口，进入十二指肠或空肠段，残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。
治疗方法：所有患者一经明确诊断后，马上给予禁食、胃肠减压、5%高渗盐水洗胃，消除患者心理紧张因素，鼓励患者多活动。给予营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，并辅以输入新鲜血浆、白蛋白。12例给予全肠外静脉高营养治疗，10例经营养管给予肠内营养，同时营养管内给予莫沙比利，每次5mg研碎溶解后注入，每天3次。所有病例开始均使用胃复安10mg，每天2次，静滴6～8天。15例在使用胃复安或莫沙比利无效后给予红霉素50mg，每天2次，静滴5～8天。
统计学处理：采用SPSS13.0软件行检验。
结果
毕Ⅱ式胃空肠吻合术患者中FSED的发生率为7.0%（24/341），治疗10～52天，平均22天；毕Ⅰ式胃肠吻合术患者中发生率为3.6%（3/82），治疗10～49天，平均24天。毕Ⅱ式胃肠吻合术患者FSED的发生率显著高于毕Ⅰ式（P＜0.01）。毕Ⅱ式和毕Ⅰ式胃肠吻合术患者中FSED的平均恢复时间分别为22天与24天，无显著差别（P＞0.05）。病情恢复时患者常有上腹阻塞感突然消失的感觉，1～2天内胃管引流量明显减少，经钡剂透视证实残胃蠕动正常，吻合口通畅，可拔除胃管，均治愈出院。
讨论
由于手术方式、检测手段及诊断标准不同，FSED发生率也有很大不同，国内多数学者报道该发病率为0.6%～7%，本组发病率为6.3%（27/423），与之相符［１，2］。
术后功能性胃排空障碍，目前认为与下列因素有关：①术中切断迷走神经后，近端胃的容受性舒张功能丧失；胃研磨食物的蠕动性收缩丧失；损害了小肠异位起搏电位的抑制功能，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物滞留相延长。患者往往从流质改为半流质或固体食物时发病。②胃大部切除术后，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失也与FSED的发生有关。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过抑制交感神经末梢释放的儿茶酚胺，直接与胃平滑肌细胞膜上的β受体结合，抑制胃平滑肌细胞收缩。③由于患者对手术顾虑重重，精神处于高度紧张及恐惧状态，特别是神经衰弱者致使植物神经调节紊乱，胃肠道反射性抑制延长而出现排空障碍，本组精神高度紧张者2例。④术中脏器暴露、缝合线反应、手术时间过长、吻合技术欠佳等，均可引起胃肠壁、浆膜、腹膜的炎症、水肿、粘连等，有碍术后残胃功能的恢复。⑤胃内环境改变，由于输入袢内胆汁、胰液大量流入残胃，致胃内环境改变，干扰残胃功能，并加重吻合口炎症、水肿。本组资料显示，术式可以影响FSED的发生，毕Ⅱ式胃肠吻合术FSED的发生率显著高于毕Ⅰ式，这可能因为毕Ⅱ式吻合术更明显地改变了胃肠道的生理环境，大量胆汁反流加重了胃黏膜的炎性水肿，干扰了胃动力的恢复。
复旦大学附属中山医院提出的术后FSED诊断标准为：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；②胃引流量超过800ml/日，持续时间超过10天；③无明显水、电解质平衡紊乱；④无引起FSED的基础疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤未应用影响平滑肌收缩的药物。笔者体会，应特别强调顽固性恶心、呕吐，胃内有宿食存在；X线钡餐检查提示有胃液潴留；胃镜证实无黏膜损伤和机械性梗阻。据此，结合本组临床资料，对于胃大部切除术后的患者及在拔除胃管后或者进食后以及饮食改变后出现上腹饱胀、反复恶心、呕吐时，应首先考虑FSED，需及时给予上消化道造影检查。笔者一般选择76%泛影葡胺作为造影剂，通过上消化道造影检查，能够证实胃潴留，残胃无蠕动或蠕动微弱，仅有少数患者见造影剂呈线状进入十二指肠或空肠输出段。进一步排除机械梗阻原因，需行胃镜检查，一般在手术后的2周以后进行。通过胃镜检查，证实胃镜能顺利通过吻合口，进入十二指肠或空肠输出段，排除吻合口机械梗阻，可进一步证实残胃无蠕动或蠕动微弱。一旦诊断明确后应首先消除患者的心理因素，向患者讲明该并发症是能够治愈的，增强信心，积极配合治疗；另外术者本身对于手术应充满自信，禁食水，及时置胃管持续胃肠减压，并用高渗温盐水洗胃，减轻吻合口水肿，有利于胃动力恢复。拔除胃管前1～2天应夹闭胃管，观察患者无腹胀不适，并有明显饥饿感即可拔除。应定时监测电解质，维持水、电解质平衡，加强营养支持，并辅以输注新鲜血浆或白蛋白，病情允许情况下鼓励患者多下床活动。 FSED患者使用促胃肠动力药物后，多数能促进胃蠕动恢复，本组27例患者中，有16例使用后明显有效。常用的药物有以下几种：①胃复安：胃复安为多巴胺受体拮抗剂，对食管、胃的平滑肌均有显著促动力作用，能促进胃的排空，并能增加食道下段括约肌张力，防止胃内容物反流，具有止吐和促胃肠动力的作用，但长期使用该药会引起锥体外系不良反应，笔者应用10mg，静滴，每天2次，使用1周左右即停药，没有出现明显不良反应。②莫沙比利：为高选择性5-HT4受体激动剂，可加快胃排空和胃肠协调运动且没有锥体外系副作用，该药5mg加生理盐水30ml，每天3次由十二指肠或空肠营养管注入。③红霉素：是一种促胃动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，既可促进胃排空，又能提高食管下段括约肌张力，防止反流性食道炎。红霉素对FSED患者残胃具有强烈的促胃动力作用，但该药长期使用会出现菌群失调等严重不良反应。因此一般在使用胃复安和莫沙比利无效后才使用该药，且使用时间在1周左右。本组27例患者中有12例经红霉素治疗，其中有7例明显改善胃排空功能。
除上述治疗外，营养支持是关键。完全肠外营养能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息。因此，FSED出现初期，尽早提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用。近年来肠内营养（EN）为更多学者所推崇，因其更接近正常人生理性营养方式，容易促进激素分泌，恢复胃肠功能，且有氮利用率高、保护肠黏膜屏障功能完整、防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰竭等作用。研究表明，小肠的蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复，故及早进行EN是可行的。通过十二指肠或空肠营养管不仅可以给予肠道药物治疗，而且可以每天滴入流食，促进肠蠕动，对胃肠功能恢复有利。笔者多采用营养管经胃镜下置入吻合口远端30cm，即可行肠内营养。本组共有14例患者使用十二指肠或空肠营养管治疗。这种治疗方法，不但可以避免全肠外营养治疗费用高并发症多的问题，而且多数患者感觉上自己每天都能“进食”，消除了紧张心情和恐惧心理。27例患者中，有13例在经过多种药物治疗均无效后，最后继续沿用支持治疗方法，维持营养以及水、电解质平衡，直到其痊愈。对FSED患者，通过胃镜检查，不但可以了解吻合口情况，排除机械性梗阻而明确诊断，而且经胃镜刺激或注气刺激后蠕动功能恢复而使病情好转。另外，使用胃镜还可以将鼻饲管放入十二指肠或空肠输出段，避免了患者开腹行空肠造瘘术。
中医治疗注重局部病变与整体辩证之间的关系，有助于治疗FSED［4］。大黄、白术、木香等均可促进胃排空和小肠的收缩，部分方剂大、小承气汤和四君子汤等也有类似功效。如再配合针刺足三里等穴位的治疗，效果会更佳。中药与针灸的治疗时间与促胃动力药物治疗同步。
本病一般不宜手术，除非诊断不明确，手术用于探查排除机械梗阻因素，行胃前壁造口将胃管经吻合口放入输出段空肠，术后行胃肠营养。切忌再作胃肠吻合，这样不但效果不肯定，而且可导致更为严重的并发症［5］。需强调说明的是对诊断明确的患者，治疗时要有耐心，因该病持续时间较长，甚至有术后70余天才恢复者［6］。本组27例患者均经保守治疗恢复。
参考文献
1阎大益，黄观清.胃大部切除术后残胃功能性排空延迟综合征的诊断与治疗：附24例报告［J］.中国普通外科杂志，2003，12（7）：547-548.
2陈涛，田伏洲，周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：43-44.
3陈孝平.普通外科医师进修必读［M］.北京：人民军医出版社，2000.
4李永渝，魏玉，李莉娟，等.蕾香、大黄等CCB中药影响胃肠运动功能的机制探讨［J］.中国中西医结合外科杂志，1997，3（3）：187-189.
5杨维良，张野，王夫景，等.胃切除术后残胃排空延迟综合征的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，1996，5（4）：208-210.
6何三光，曹起楷，卢贤庭，等.胃大部切除术后排空延迟症［J］.实用外科杂志，1982，2（5）：231.
关键词胃大部切除术功能性胃排空障碍并发症
功能性胃排空障碍（FSED）有文献报道称之为功能性胃排空延迟征、术后胃无张力征、胃瘫等，是胃大部切除术后早期相对常见的并发症。2005年9月～2011年10月共有423例胃溃疡与胃癌患者行根治性胃大部切除术，术后有范例并发FSED，经采用非手术综合疗法，效果良好。现报告如下。
资料与方法
一般资料：423例患者术后有27例（6.3%）并发FSED。其中男18例，女9例，年龄35～73岁，平均56.3岁。6例术后5～7天胃管内仍有大量胃液引出，平均＞800ml/日，夹闭胃管后出现上腹饱胀、恶心、呕吐；12例术后4～7天拔除胃管，给予进食流食，1～3天后出现上腹饱胀、恶心、呕吐；8例术后8～10天由流食改为半流食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐。所有病例出现症状后，经上消化道造影检查，发现残胃无蠕动，除6例造影剂呈线状通过吻合口外，其余患者均未见造影剂通过。27例患者于术后14～21天行胃镜检查，均见吻合口有不同程度充血、水肿，但胃镜能顺利通过吻合口，进入十二指肠或空肠段，残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。
治疗方法：所有患者一经明确诊断后，马上给予禁食、胃肠减压、5%高渗盐水洗胃，消除患者心理紧张因素，鼓励患者多活动。给予营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，并辅以输入新鲜血浆、白蛋白。12例给予全肠外静脉高营养治疗，10例经营养管给予肠内营养，同时营养管内给予莫沙比利，每次5mg研碎溶解后注入，每天3次。所有病例开始均使用胃复安10mg，每天2次，静滴6～8天。15例在使用胃复安或莫沙比利无效后给予红霉素50mg，每天2次，静滴5～8天。
统计学处理：采用SPSS13.0软件行检验。
结果
毕Ⅱ式胃空肠吻合术患者中FSED的发生率为7.0%（24/341），治疗10～52天，平均22天；毕Ⅰ式胃肠吻合术患者中发生率为3.6%（3/82），治疗10～49天，平均24天。毕Ⅱ式胃肠吻合术患者FSED的发生率显著高于毕Ⅰ式（P＜0.01）。毕Ⅱ式和毕Ⅰ式胃肠吻合术患者中FSED的平均恢复时间分别为22天与24天，无显著差别（P＞0.05）。病情恢复时患者常有上腹阻塞感突然消失的感觉，1～2天内胃管引流量明显减少，经钡剂透视证实残胃蠕动正常，吻合口通畅，可拔除胃管，均治愈出院。
讨论
由于手术方式、检测手段及诊断标准不同，FSED发生率也有很大不同，国内多数学者报道该发病率为0.6%～7%，本组发病率为6.3%（27/423），与之相符［１，2］。
术后功能性胃排空障碍，目前认为与下列因素有关：①术中切断迷走神经后，近端胃的容受性舒张功能丧失；胃研磨食物的蠕动性收缩丧失；损害了小肠异位起搏电位的抑制功能，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物滞留相延长。患者往往从流质改为半流质或固体食物时发病。②胃大部切除术后，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失也与FSED的发生有关。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过抑制交感神经末梢释放的儿茶酚胺，直接与胃平滑肌细胞膜上的β受体结合，抑制胃平滑肌细胞收缩。③由于患者对手术顾虑重重，精神处于高度紧张及恐惧状态，特别是神经衰弱者致使植物神经调节紊乱，胃肠道反射性抑制延长而出现排空障碍，本组精神高度紧张者2例。④术中脏器暴露、缝合线反应、手术时间过长、吻合技术欠佳等，均可引起胃肠壁、浆膜、腹膜的炎症、水肿、粘连等，有碍术后残胃功能的恢复。⑤胃内环境改变，由于输入袢内胆汁、胰液大量流入残胃，致胃内环境改变，干扰残胃功能，并加重吻合口炎症、水肿。本组资料显示，术式可以影响FSED的发生，毕Ⅱ式胃肠吻合术FSED的发生率显著高于毕Ⅰ式，这可能因为毕Ⅱ式吻合术更明显地改变了胃肠道的生理环境，大量胆汁反流加重了胃黏膜的炎性水肿，干扰了胃动力的恢复。
复旦大学附属中山医院提出的术后FSED诊断标准为：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；②胃引流量超过800ml/日，持续时间超过10天；③无明显水、电解质平衡紊乱；④无引起FSED的基础疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤未应用影响平滑肌收缩的药物。笔者体会，应特别强调顽固性恶心、呕吐，胃内有宿食存在；X线钡餐检查提示有胃液潴留；胃镜证实无黏膜损伤和机械性梗阻。据此，结合本组临床资料，对于胃大部切除术后的患者及在拔除胃管后或者进食后以及饮食改变后出现上腹饱胀、反复恶心、呕吐时，应首先考虑FSED，需及时给予上消化道造影检查。笔者一般选择76%泛影葡胺作为造影剂，通过上消化道造影检查，能够证实胃潴留，残胃无蠕动或蠕动微弱，仅有少数患者见造影剂呈线状进入十二指肠或空肠输出段。进一步排除机械梗阻原因，需行胃镜检查，一般在手术后的2周以后进行。通过胃镜检查，证实胃镜能顺利通过吻合口，进入十二指肠或空肠输出段，排除吻合口机械梗阻，可进一步证实残胃无蠕动或蠕动微弱。一旦诊断明确后应首先消除患者的心理因素，向患者讲明该并发症是能够治愈的，增强信心，积极配合治疗；另外术者本身对于手术应充满自信，禁食水，及时置胃管持续胃肠减压，并用高渗温盐水洗胃，减轻吻合口水肿，有利于胃动力恢复。拔除胃管前1～2天应夹闭胃管，观察患者无腹胀不适，并有明显饥饿感即可拔除。应定时监测电解质，维持水、电解质平衡，加强营养支持，并辅以输注新鲜血浆或白蛋白，病情允许情况下鼓励患者多下床活动。 FSED患者使用促胃肠动力药物后，多数能促进胃蠕动恢复，本组27例患者中，有16例使用后明显有效。常用的药物有以下几种：①胃复安：胃复安为多巴胺受体拮抗剂，对食管、胃的平滑肌均有显著促动力作用，能促进胃的排空，并能增加食道下段括约肌张力，防止胃内容物反流，具有止吐和促胃肠动力的作用，但长期使用该药会引起锥体外系不良反应，笔者应用10mg，静滴，每天2次，使用1周左右即停药，没有出现明显不良反应。②莫沙比利：为高选择性5-HT4受体激动剂，可加快胃排空和胃肠协调运动且没有锥体外系副作用，该药5mg加生理盐水30ml，每天3次由十二指肠或空肠营养管注入。③红霉素：是一种促胃动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，既可促进胃排空，又能提高食管下段括约肌张力，防止反流性食道炎。红霉素对FSED患者残胃具有强烈的促胃动力作用，但该药长期使用会出现菌群失调等严重不良反应。因此一般在使用胃复安和莫沙比利无效后才使用该药，且使用时间在1周左右。本组27例患者中有12例经红霉素治疗，其中有7例明显改善胃排空功能。
除上述治疗外，营养支持是关键。完全肠外营养能抑制消化液的分泌，从而使胃肠道得到较好的休息。因此，FSED出现初期，尽早提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有明显的作用。近年来肠内营养（EN）为更多学者所推崇，因其更接近正常人生理性营养方式，容易促进激素分泌，恢复胃肠功能，且有氮利用率高、保护肠黏膜屏障功能完整、防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰竭等作用。研究表明，小肠的蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复，故及早进行EN是可行的。通过十二指肠或空肠营养管不仅可以给予肠道药物治疗，而且可以每天滴入流食，促进肠蠕动，对胃肠功能恢复有利。笔者多采用营养管经胃镜下置入吻合口远端30cm，即可行肠内营养。本组共有14例患者使用十二指肠或空肠营养管治疗。这种治疗方法，不但可以避免全肠外营养治疗费用高并发症多的问题，而且多数患者感觉上自己每天都能“进食”，消除了紧张心情和恐惧心理。27例患者中，有13例在经过多种药物治疗均无效后，最后继续沿用支持治疗方法，维持营养以及水、电解质平衡，直到其痊愈。对FSED患者，通过胃镜检查，不但可以了解吻合口情况，排除机械性梗阻而明确诊断，而且经胃镜刺激或注气刺激后蠕动功能恢复而使病情好转。另外，使用胃镜还可以将鼻饲管放入十二指肠或空肠输出段，避免了患者开腹行空肠造瘘术。
中医治疗注重局部病变与整体辩证之间的关系，有助于治疗FSED［4］。大黄、白术、木香等均可促进胃排空和小肠的收缩，部分方剂大、小承气汤和四君子汤等也有类似功效。如再配合针刺足三里等穴位的治疗，效果会更佳。中药与针灸的治疗时间与促胃动力药物治疗同步。
本病一般不宜手术，除非诊断不明确，手术用于探查排除机械梗阻因素，行胃前壁造口将胃管经吻合口放入输出段空肠，术后行胃肠营养。切忌再作胃肠吻合，这样不但效果不肯定，而且可导致更为严重的并发症［5］。需强调说明的是对诊断明确的患者，治疗时要有耐心，因该病持续时间较长，甚至有术后70余天才恢复者［6］。本组27例患者均经保守治疗恢复。
参考文献
1阎大益，黄观清.胃大部切除术后残胃功能性排空延迟综合征的诊断与治疗：附24例报告［J］.中国普通外科杂志，2003，12（7）：547-548.
2陈涛，田伏洲，周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：43-44.
3陈孝平.普通外科医师进修必读［M］.北京：人民军医出版社，2000.
4李永渝，魏玉，李莉娟，等.蕾香、大黄等CCB中药影响胃肠运动功能的机制探讨［J］.中国中西医结合外科杂志，1997，3（3）：187-189.
5杨维良，张野，王夫景，等.胃切除术后残胃排空延迟综合征的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，1996，5（4）：208-210.
6何三光，曹起楷，卢贤庭，等.胃大部切除术后排空延迟症［J］.实用外科杂志，1982，2（5）：231.