７月9日，美国国立卫生研究院发表新闻公报，宣布终止一项有关雌激素加孕激素的女性激素替代疗法的研究计划。这项研究原计划持续8.5年，目的是评估绝经后妇女采用激素替代疗法对健康的利与弊。试验结果显示，激素替代疗法的弊大于利。
　　该研究吸纳了16608名50～79岁绝经后有完整子宫的妇女，让她们联合应用雌激素和孕激素（结合型雌激素0.625毫克、醋酸甲羟孕酮2.5毫克，每天一次）。研究发现，在随访的5.2年中，与安慰组比较，她们经历冠心病事件的几率增加29%，卒中发生率增加41%，静脉血栓栓塞发生率增加2倍，乳腺癌发生率增加26%，总的心血管疾病增加22%。而结肠癌、直肠癌发生率减少37%，髋部骨折率减少1/3，总的骨折率减少24%。为此得出结论，激素替代疗法弊大于利，应予以终止。
　　美国国立卫生研究院的这份研究报告发表后，引起了全世界的广泛关注，也使得一些绝经期妇女忧心忡忡。一段时间里，本刊收到不少读者的来电、来信，纷纷询问美国这一风波和激素替代疗法的有关问题。这里，我们选择其中有代表性的几个问题，约请中国医学科学院北京协和医院葛秦生教授、浙江大学附属妇产科医院石一复教授一一作答。
　　——编者
　　
　　如何看待美国风波？
　　
　　问：近来，不少媒体报道了美国终止激素替代疗法的消息。我们是搞妇女保健工作的，听了十分震惊，不知美国这一风波究竟是怎么回事，应该如何看待？


　　葛秦生:美国这次试验研究的雌孕激素联合疗法是一项大型临床试验。经五年多的随访研究发现，该疗法已明显增加心血管疾病和乳腺癌的发生率，因此，美国国立卫生研究院决定停止此项研究。应该说，这个决策是正确的。但值得注意的是，美国停止的仅仅是对这一特定比例的“雌孕激素联合疗法” 的研究，并没有对整个激素替代疗法的功效一概否定，更没有对全部激素替代疗法喊“停”。
　　该试验中采用的雌孕激素比例为1∶4，即0.625毫克的雌激素加醋酸甲羟孕酮2.5毫克，这样高比例地使用孕激素是否妥当，是有疑问的。因为国内外无数的试验已经证明，孕激素浓度过高会抵消雌激素对心血管的保护作用，增加心血管疾病、乳腺癌等的发生率。因此，美国试验研究中出现的使用者心血管疾病、乳腺癌等发生率增加的情况，很可能与孕激素使用的比例不恰当有关。
　　该试验中雌激素用药也存在剂量过大的问题。试验中雌激素的用量为每日0.625毫克，远大于防治心血管疾病的需要。实验显示，当雌激素为低浓度时，加低浓度的孕激素不影响雌激素舒张血管的作用，但高浓度雌激素或与高浓度孕激素合用，对雌激素舒张血管的作用产生明显的抑制。
　　因此，美国这次终止的是这一特定比例的激素替代疗法，大家千万不要把一个临床试验的结论推论到所有的人群，或其他制剂、剂量、方案、疗程的激素替代疗法。目前，在美国医院里，激素替代疗法仍然在医生指导下广泛地用于绝经期妇女。
　　
　　石一复:美国这次试验研究并没有显示出惊人的结果，更不是什么新的爆炸性的发现。例如，与对照组相比，接受激素替代疗法的一万名病人中，一年内发生乳腺癌的病人仅8人。乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内逐年攀升。据报道，目前美国乳腺癌的发病率为89/10万，中国为19/10万，这些乳腺癌的发生并非完全由激素替代疗法引起，还有许多其他原因影响，如遗传、肥胖、高脂饮食等。再如，与对照组相比，使用激素替代疗法的一万名病人，一年内发生血栓病的病人仅多18人。国外研究还显示，激素替代疗法可能有增加血栓病的风险，但也有一些研究显示，随着激素替代疗法疗程的延长，其风险反而可能降低。因此，这有待于定论。
　　
　　激素替代疗法还能用吗？
　　
　　问:我今年50岁，有潮热、盗汗等更年期症状。几天前，我去医院，医生要我服用雌激素，可听人说美国最近终止了这一疗法，与我有类似情况的一些同事也十分疑惑，不知如何是好？
　　
　　葛秦生:正在使用或打算使用激素替代疗法的妇女，要消除对激素替代疗法副作用的恐惧。如上所说，美国终止的是这一特定比例的激素替代疗法，而正确使用激素替代疗法仍是利大于弊。另外，激素替代疗法不仅仅局限于雌、孕激素，它仍在不断地发展，像利维爱、选择性雌激素受体调节物、脱轻表雄酮等治疗，都将针对不同的个体发挥独到的效应。所以，你应该听从医生的意见放心地使用。
　　
　　石一复:激素替代疗法使用的时间与治疗目的有关。一般为了改善更年期症状，如潮热、出汗、情绪改变、失眠、心慌、记忆力减退、性欲减退等，可以短期使用，即1～2年，症状消失后即可停药，若再出现上述情况可再使用，激素替代疗法仍能起到良好的作用。如果为了防治骨质疏松等退化性疾病则应使用5～10年。
　　目前，你已经使用激素替代疗法10年，各方面情况良好，也没有任何症状，说明激素替代疗法对改善更年期症状、预防骨质疏松等发挥了积极作用。你担心使用年限长了，乳腺癌发生的风险会增加，这种心情可以理解，但研究发现，在应用激素替代疗法的过程中，由于病人定期做检查，结果与不用激素替代疗法的妇女相比，乳腺癌发现早、转移少、预后良好。因此，在使用激素替代疗法期间，病人能按照医生的嘱咐，定期检查，是安全的。一般地说，使用激素替代疗法大于5年应加强随访、定期检查。目前，大多数学者认为，在使用激素替代疗法的过程中，如果病人的自我感觉良好，又无其他不适，没有必要让其停用。可以肯定地说，激素替代疗法是利大于弊，对改善和消除更年期的各种症状，防治骨质疏松，提高生活质量，安度“第二春”是有益的。
　　
　　激素替代疗法还能预防骨质疏松和冠心病吗？
　　
　　问:前一时期，我绝经了，但担心会发生骨质疏松，便去医院咨询。医生建议我服用雌激素作预防，可我想预防骨质疏松的办法很多，不一定要服用雌激素，近来又看到有关美国风波的报道，更是顾虑重重。
　　
　　石一复:研究显示，妇女在41～45岁时，月经虽然正常，但骨密度的下降率为每年0.56%;到了绝经过渡期，骨密度的下降率为每年1.63%;绝经以后骨密度下降率为每年2.36%。大多数妇女绝经后会出现骨质疏松，引起骨折、驼背等，甚至发生影响生命的事件。补充雌激素可以缓解骨质丢失，提高骨密度，减少骨折发生。据统计，长期接受激素替代疗法的妇女与没有接受者相比，其髋骨骨折（俗称“老太婆骨折”）可减少一半以上，脊柱和腕部骨折也大为减少。正因为如此，美国食品药品管理局（FDA）才批准将雌激素作为预防和治疗骨质疏松的药物，这也标志着雌激素是符合FDA严格安全和功效标准的。再说，这次美国的试验研究，也充分肯定了激素替代疗法预防和治疗骨质疏松的作用。
　　当然，在防治骨质疏松的方法上，雌激素不是惟一的，有多种药物可供选择，如降钙素、低降钙素等。其他方法有:进行慢跑、行走、爬楼、跳舞等锻炼，适当补充钙剂和维生素D，多食豆制品、绿色有叶蔬菜、硬壳果实、各种谷类和海产品，适量饮牛奶及奶制品等。这些对预防骨质疏松都能起到间接的预防作用。
　　另外，绝经后最好去医院定期测定骨密度，以了解有无骨质疏松存在，这也是补充雌激素的客观依据。
　　
　　使用激素替代疗法前须做下列检查:
　　
　　* 常规妇科检查和阴道涂片，以了解卵巢、子宫和阴道的情况。
　　* B超检查，主要测量子宫内膜的厚度。
　　* 乳腺检查，除自查和医生检查外，必要时应该做X线摄片和钼靶红外线检查。
　　* 激素水平测定，包括雌激素、孕激素、雄激素、促卵泡激素和黄体生成素的测定。反复测定激素水平可以动态了解妇女卵巢功能的情况。
　　*血常规、肝肾功能检查等。
　　问：我知道绝径后使用雌激素可以预防冠心病，可现在有报道说，美国妇女使用雌激素后，增加了心血管事件，这把我搞糊涂了，激素替代疗法究竟能否预防冠心病？
　　
　　石一复:1998年前，大多数学者认为激素替代疗法对心血管有良好的保护作用，可用于预防绝经后妇女发生冠心病，而且应尽早、长期、普遍使用。当时，从调查中发现，健康的绝经妇女使用激素替代疗法与未使用者相比，冠心病风险降低，停用激素替代疗法2～3年后保护作用消失。另外，绝经后使用激素替代疗法平均17年者与使用短于1年者相比，冠心病死亡风险下降最明显。
　　1998年后，大量研究证实，患冠心病妇女应用激素替代疗法的第一年，冠心病发病相对危险增加，即激素替代疗法早期对冠心病妇女有一定的害处，但以后则显出一定的益处。如有试验显示，在使用3～4年后，冠心病的发生风险有所减少。而对无冠心病、年龄较轻的绝经后妇女，激素替代疗法有无预防冠心病的作用，至今尚无定论。因此，根据上面的研究结果，已患冠心病的绝经妇女不能用激素替代疗法预防心肌梗死的发生;而单纯为预防冠心病采用激素替代疗法的妇女则应该谨慎;已经长期使用激素替代疗法的冠心病妇女，是否可以继续使用激素替代疗法，应由医生根据病人的情况及意愿决定。
　　当然，引发心血管疾病的危险因素很多，如年老、遗传、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、嗜烟、少运动、不良饮食等，雌激素绝非是惟一因素。因此，预防冠心病应该改变不良生活方式，如采取低脂饮食、运动、戒烟、控制体重等。