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摘要：目的： 探讨贝朗PICC导管在炎症性肠病患者静脉营养治疗中的应用及护理。方法： 选取我科2013年10月-2014年12月使用贝朗PICC导管行静脉治疗的78例炎症性肠病患者，详细记录置管和导管留置期间的情况，严密观察置管后的并发症，并给予针对性的护理措施。结果： 78例患者一次置管成功率96.2%； 置管后出现穿刺处渗血3 例， 机械性静脉炎2例，导管堵塞1例，局部感染1例，导管脱出0例，贝朗 PICC导管留置时间10～35天，病人及家属满意度高。结论： 贝朗PICC导管适用于炎症性肠病患者行静脉营养治疗；但因贝朗PICC导管本身的特点和留置期间存在一些并发症，护理人员应加强对常见并发症的观察，采取针对性的护理措施，减少并发症的发生，确保患者安全。
关键词： PICC导管；炎症性肠病；静脉营养；护理
炎症性肠病患者极易出现营养不良，营养支持已成为炎症性肠病患者治疗过程中不可缺少的一部分。此类患者常常因消瘦、营养不良以及住院治疗时间长等原因导致静脉穿刺困难；而由外周静脉行肠外营养治疗，因药物浓度高、输注时间长，对外周静脉血管有较强的刺激，容易发生药液外渗、肿胀及药物浪费等问题，造成患者输液恐惧、痛苦，甚至影响生活、睡眠质量，进而影响治疗效果。PICC输注肠外营养是一种安全、有效、成功率高，并发症少的营养支持方法[[[] 金琦 陈 璇 PICC管的临床应用和护理進展. 护理实践与研究 2009，6，（24）：113-114.]]。PICC技术目前已在临床广泛应用，我科自2012 年始开展此项技术以来， 即加强PICC 置管的风险管理，将贝朗PICC导管应用于炎症性肠病患者中进行静脉营养治疗，收到良好的效果，现报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 我科2013年10月至2014年12月共78 例炎症性肠病患者应用贝朗PICC导管行静脉营养治疗，男47 例， 女31 例，其中溃疡性结肠炎患者41例，克罗恩患者37例，年龄14 ～72岁， 平均41.2岁。
1.2 方法 由本科室PICC小组成员专门负责置管操作及进行导管维护。操作前向患者介绍PICC必要性、目的、置管过程及留置时间， 建立患者信心， 消除紧张情绪， 使之配合理解。78例均采用德国贝朗公司生产的11 mmX 17 mm / 16G型单腔导管， 流速23 ml/min ， 长度70cm，按PICC临床操作流程进行操作置管。固定导管敷料选用3M透明贴膜。接头采用正压接头。
2 结果
78例患者均置管成功，一次置管成功率96.2%，二次置管成功率100%，置管后X光片显示导管尖端位于上腔静脉74例，位于锁骨下静脉4例。穿刺静脉选择为：贵要静脉72例，肘正中静脉4例， 头静脉2例， 留置时间10～35天。置管术后发生穿刺点渗血3例，占3.85%，机械性静脉炎2例，占2.56%，导管堵塞 1例，占1.28%，局部感染1例，占1.28%，无1例导管脱出和导管相关性血流感染的发生。
3 护理
3.1 置管后的护理
3.1.1 更换敷料和贴膜 常规置管后第一个24 h 需更换敷料和贴膜，以后每周更换1～2 次，当敷贴潮湿、卷边松动或疑为污染时要及时更换，更换敷料时应自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外，注意无菌贴膜做到无张力粘贴，胶布不能直接贴于导管上。贝朗导管由于末端不能修剪，故外露部分较长 ，贴膜一定要将导管全部覆盖，一般用2块3M透明贴膜即可完全覆盖；换药过程严格遵守无菌操作， 观察并记录导管刻度，禁止将导管体外部分移入体内。肝素帽或无针输液接头每周更换1-2次。
3.1.2 导管的冲洗和封管 每次输液前都用0.9%NS10mL冲洗导管以确认导管通畅， 每次输液后用0.9%NS20mL用脉冲式冲管，并正压封管；禁止使用小于10mL 的注射器冲管；勿使用暴力冲管；输血、抽血、输脂肪乳、白蛋白等高粘性药物后立即用0.9%NS20mL 脉冲式冲管后再接其他输液。连续输注黏稠性药物时，需每6～8 h 冲管一次，防止药物黏附和沉积而造成导管堵塞。观察PICC输液的流速， 若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。
3.2 导管留置期间的观察。每天仔细观察置管口皮肤有无红肿、渗出、皮炎及患者有否发热等；每天对保留导管必要性进行评估， 如果不再需要就及时拔除导管。
3.3 常见并发症的预防和处理
3.3.1 穿刺点渗血 穿刺点放置明胶海绵或藻酸盐敷料，再贴透明膜，外用弹力绷带压迫止血后4 h 去除，观察穿刺处有无出血、肿胀，加压时间视出血情况而定。本组患者置管后出现渗血3例，占3.84%，予加强换药，及时更换敷料并保持穿刺点的干燥与清洁，指导患者置管侧肢体避免用力活动，置管后24小时渗血停止。
3.3.2 机械性静脉炎 机械性静脉炎是PICC 置管后出现的最为常见的并发症之一，常发生于穿刺后48～72h[[[] 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[ J] . 护理研究， 2004， 18（ 6B） ： 1099.]]。穿刺次数、导管尖端位置不当、导管异位、手臂过度活动、导管型号和血管的粗细不当，操作不熟练等与静脉炎的发生呈正相关[[[] 周雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104 例PICC 置管并发症高危因素分析[J]. 中国实用护理杂志， 2004，20（ 4） ： 50-51.]]。因此，选择合适的血管和导管，严格规范置管操作，加强病人的教育，是预防静脉炎的关键。PICC 置管后常规湿热敷上臂，外涂喜疗妥软膏，4次/d，20～ 30 min /次，同时嘱病人抬高肢体，可减少肿胀、静脉炎的发生。发生静脉炎后可采取以下方法处理： 抬高患肢，局部行50 %硫酸镁湿热敷， 每日3 次， 每次30 min，间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷等， 效果较好。 3.3.3 导管堵塞 贝朗导管因前端无瓣膜存在，呈开放状态，血液易返流入导管内，易发生导管堵塞。正确的冲封管技术和在输入高浓度、大分子物质后及时冲洗导管能有效预防导管堵塞。封管应采用正压脉冲式， 此方法是预防导管堵塞的关键所在。在使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳、血液制品及自PICC导管输血、采血后应及时冲管；若使用大静脉营养袋应每4h 冲管一次；对血粘度高的患者可采用稀释后浓度为50～100U/ ml 的肝素液封管；患者输液过程中应加强巡视， 更换液体应及时， 防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭所致的血液返流；做好健康宣教，告之患者剧烈咳嗽、用力大便后找护士及时冲管， 以免上腔静脉压力增大所致血液返流后凝固。本组1例在置管后第10天发生导管堵塞，予尿激酶溶栓后导管未再通，予拔除导管。
3.3.4 局部感染 局部感染的原因为： ①患者机体免疫力较低； ②操作及维护过程中没有严格执行无菌操作； ③ 敷料松动或打湿后没有及时进行处理； ④ 患者未及时进行导管护理。置管后和导管留置期间应每天仔细观察穿刺点皮肤有无红肿、渗出、皮炎及患者有否发热等；预防措施为在进行穿刺及护理操作时严格进行无菌操作；及时对敷料进行更换， 保持干燥清洁；对患者进行必要的健康教育。对穿刺点有脓性分泌物的患者多采取局部消毒干燥后涂擦百多邦， 同时行细菌培养， 针对性地使用抗生素。
3.4 健康宣教 嘱患者置管48 h 内反复做握拳松拳动作，促进血液循环，预防血栓形成。衣服袖子不可过紧，避免置管侧肢体提重物或过度外展、旋转及大幅度屈肘运动而增加对血管内膜的机械刺激，教会患者对穿刺点周围皮肤有无发红、疼痛、肿胀、分泌物渗出等异常情况的自我观察，指导患者学会自我护理， 从而提高患者对留置PICC 导管的依从性和自我护理能力。
3.5 拔管的护理 当治疗结束或需要拔除导管时，向患者讲述拔管过程，取得患者配合，拔管时患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，去掉敷料，常规消毒，缓慢逐步，每次1-2cm向外拔除导管，注意观察导管的长度和完整性，有无断裂和残留在体内，导管拔出后无菌干棉签压迫止血5分钟后，予输液贴覆盖针眼，再用无菌透明敷贴密闭至少24小时；指导患者24小时内穿刺侧肢体勿用力活动，防止出血。本组患者除1例带管出院外，其他47例患者均在出院时治疗结束后拔管，无不良事件发生。
4 讨论
炎症性肠病患者常常需要静脉输注高浓度、大分子营养液、血制品等进行营养支持， 且本身血管条件比较差、治疗时间长， 这都是PICC 置管的适应症。PlCC 置管操作方便、安全可靠， 便于护理， 且保留时间长， 并发症相对较轻、较少。但普通患者由于对PICC导管认识上的缺乏，心理上的恐惧和受到经济条件的制约等因素，对使用PICC导管的接受程度不高而不愿意使用，刘春娟等[[[] 刘春娟，刘丽荣，刘建辉等经外周静脉置入中心静脉导管在肠外营养支持治疗胃肠肿瘤患者中的应用现状调查及效果分析.华西医学 2014， 29（4）：763-764.]]研究发现，对PICC 置管费用的担忧是限制患者选择最优静脉治疗途径的主因。很多患者直到静脉穿刺非常困难的情况下才不得不接受使用，而贝朗PICC导管由于价格相对低廉，操作简单，留置安全，能满足患者住院期间静脉治疗的需要，故患者及家属易于接受，在消化内科住院患者的使用率较高。本组48例炎症性肠病患者使用贝朗PICC导管进行静脉治疗，并发症少，解决了此类患者穿刺困难的问题，并能减轻患者痛苦，保护血管，患者及家属满意度高，贝朗PICC导管适合用于炎症性肠病患者的静脉治疗，使用效果较为满意，具有一定的临床推广和应用价值。
由于留置PICC导管存在并发症和贝朗PICC导管本身的特点等原因，应加强对贝朗PICC导管置管后常见并发症的预防及处理。贝朗PICC导管材质为聚亚安酯 ，管腔粗，流速大，导管前端无瓣膜，有资料显示，较之巴德PICC导管，贝朗PICC导管内血液回流机会大，导管堵塞率增加[[[] 孙丽华，何金爱. 巴德PICC和贝朗PICC临床应用不良事件对比分析[J]. 护理学报，2013，05：16-18.]]；且这种16G型单腔导管长度为70cm，末端不可修剪，外露长度较长，导管外露过长导致固定难度增加，导管脱出容易发生，所以，护理人员掌握熟练的置管技术，严格的无菌操作，正确的导管维护，加强对带管患者的健康宣教及对并发症进行严密观察和早期干预，是贝朗导管成功置入和安全留置、减少并发症发生的重要条件。
参考文献
[1] 陈剑.铝碳酸镁联合奥美拉唑治疗胃溃疡合并胃出血68例临床分析[J].航空航天医学杂志， 2014，25（2）：222-223.
[2] 鐘祥.注射用奥美拉唑治疗胃溃疡出血的疗效分析[J].航空航天医学杂志， 2014， 25（10）： 1372-1374.
[3] 方洁，陈军，严进红，等.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的临床疗效及再出血的因素[J].中国医药科学，2014，4（24）：65-67.
[4] 王延庆，钟清梅.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的临床效果[J].中国当代医药，2014，21（23）：99-100，105.
[5] 张锡迎，陈毅斌，张宝庭，等.序贯疗法与10d四联疗法抗Hp疗效对比分析[J].中国医药导刊，2012，12（10）：1749-1750.
[6] 龙成东.消化性溃疡合并大出血70例治疗体会[J].当代医学，2010，16（20）：80-81.
[7] 黄喆.奥美拉唑治疗胃溃疡合并出血的临床疗效观察[J].当代医学，2015，4（12）：114-115.
[8] 梁浩.奥美拉唑联合铝碳酸镁治疗胃溃疡合并胃出血的临床疗效探讨[J].中国现代药物应用，2015，9（6）：123-124.
关键词： PICC导管；炎症性肠病；静脉营养；护理
炎症性肠病患者极易出现营养不良，营养支持已成为炎症性肠病患者治疗过程中不可缺少的一部分。此类患者常常因消瘦、营养不良以及住院治疗时间长等原因导致静脉穿刺困难；而由外周静脉行肠外营养治疗，因药物浓度高、输注时间长，对外周静脉血管有较强的刺激，容易发生药液外渗、肿胀及药物浪费等问题，造成患者输液恐惧、痛苦，甚至影响生活、睡眠质量，进而影响治疗效果。PICC输注肠外营养是一种安全、有效、成功率高，并发症少的营养支持方法[[[] 金琦 陈 璇 PICC管的临床应用和护理進展. 护理实践与研究 2009，6，（24）：113-114.]]。PICC技术目前已在临床广泛应用，我科自2012 年始开展此项技术以来， 即加强PICC 置管的风险管理，将贝朗PICC导管应用于炎症性肠病患者中进行静脉营养治疗，收到良好的效果，现报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 我科2013年10月至2014年12月共78 例炎症性肠病患者应用贝朗PICC导管行静脉营养治疗，男47 例， 女31 例，其中溃疡性结肠炎患者41例，克罗恩患者37例，年龄14 ～72岁， 平均41.2岁。
1.2 方法 由本科室PICC小组成员专门负责置管操作及进行导管维护。操作前向患者介绍PICC必要性、目的、置管过程及留置时间， 建立患者信心， 消除紧张情绪， 使之配合理解。78例均采用德国贝朗公司生产的11 mmX 17 mm / 16G型单腔导管， 流速23 ml/min ， 长度70cm，按PICC临床操作流程进行操作置管。固定导管敷料选用3M透明贴膜。接头采用正压接头。
2 结果
78例患者均置管成功，一次置管成功率96.2%，二次置管成功率100%，置管后X光片显示导管尖端位于上腔静脉74例，位于锁骨下静脉4例。穿刺静脉选择为：贵要静脉72例，肘正中静脉4例， 头静脉2例， 留置时间10～35天。置管术后发生穿刺点渗血3例，占3.85%，机械性静脉炎2例，占2.56%，导管堵塞 1例，占1.28%，局部感染1例，占1.28%，无1例导管脱出和导管相关性血流感染的发生。
3 护理
3.1 置管后的护理
3.1.1 更换敷料和贴膜 常规置管后第一个24 h 需更换敷料和贴膜，以后每周更换1～2 次，当敷贴潮湿、卷边松动或疑为污染时要及时更换，更换敷料时应自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外，注意无菌贴膜做到无张力粘贴，胶布不能直接贴于导管上。贝朗导管由于末端不能修剪，故外露部分较长 ，贴膜一定要将导管全部覆盖，一般用2块3M透明贴膜即可完全覆盖；换药过程严格遵守无菌操作， 观察并记录导管刻度，禁止将导管体外部分移入体内。肝素帽或无针输液接头每周更换1-2次。
3.1.2 导管的冲洗和封管 每次输液前都用0.9%NS10mL冲洗导管以确认导管通畅， 每次输液后用0.9%NS20mL用脉冲式冲管，并正压封管；禁止使用小于10mL 的注射器冲管；勿使用暴力冲管；输血、抽血、输脂肪乳、白蛋白等高粘性药物后立即用0.9%NS20mL 脉冲式冲管后再接其他输液。连续输注黏稠性药物时，需每6～8 h 冲管一次，防止药物黏附和沉积而造成导管堵塞。观察PICC输液的流速， 若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。
3.2 导管留置期间的观察。每天仔细观察置管口皮肤有无红肿、渗出、皮炎及患者有否发热等；每天对保留导管必要性进行评估， 如果不再需要就及时拔除导管。
3.3 常见并发症的预防和处理
3.3.1 穿刺点渗血 穿刺点放置明胶海绵或藻酸盐敷料，再贴透明膜，外用弹力绷带压迫止血后4 h 去除，观察穿刺处有无出血、肿胀，加压时间视出血情况而定。本组患者置管后出现渗血3例，占3.84%，予加强换药，及时更换敷料并保持穿刺点的干燥与清洁，指导患者置管侧肢体避免用力活动，置管后24小时渗血停止。
3.3.2 机械性静脉炎 机械性静脉炎是PICC 置管后出现的最为常见的并发症之一，常发生于穿刺后48～72h[[[] 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[ J] . 护理研究， 2004， 18（ 6B） ： 1099.]]。穿刺次数、导管尖端位置不当、导管异位、手臂过度活动、导管型号和血管的粗细不当，操作不熟练等与静脉炎的发生呈正相关[[[] 周雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104 例PICC 置管并发症高危因素分析[J]. 中国实用护理杂志， 2004，20（ 4） ： 50-51.]]。因此，选择合适的血管和导管，严格规范置管操作，加强病人的教育，是预防静脉炎的关键。PICC 置管后常规湿热敷上臂，外涂喜疗妥软膏，4次/d，20～ 30 min /次，同时嘱病人抬高肢体，可减少肿胀、静脉炎的发生。发生静脉炎后可采取以下方法处理： 抬高患肢，局部行50 %硫酸镁湿热敷， 每日3 次， 每次30 min，间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷等， 效果较好。 3.3.3 导管堵塞 贝朗导管因前端无瓣膜存在，呈开放状态，血液易返流入导管内，易发生导管堵塞。正确的冲封管技术和在输入高浓度、大分子物质后及时冲洗导管能有效预防导管堵塞。封管应采用正压脉冲式， 此方法是预防导管堵塞的关键所在。在使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳、血液制品及自PICC导管输血、采血后应及时冲管；若使用大静脉营养袋应每4h 冲管一次；对血粘度高的患者可采用稀释后浓度为50～100U/ ml 的肝素液封管；患者输液过程中应加强巡视， 更换液体应及时， 防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭所致的血液返流；做好健康宣教，告之患者剧烈咳嗽、用力大便后找护士及时冲管， 以免上腔静脉压力增大所致血液返流后凝固。本组1例在置管后第10天发生导管堵塞，予尿激酶溶栓后导管未再通，予拔除导管。
3.3.4 局部感染 局部感染的原因为： ①患者机体免疫力较低； ②操作及维护过程中没有严格执行无菌操作； ③ 敷料松动或打湿后没有及时进行处理； ④ 患者未及时进行导管护理。置管后和导管留置期间应每天仔细观察穿刺点皮肤有无红肿、渗出、皮炎及患者有否发热等；预防措施为在进行穿刺及护理操作时严格进行无菌操作；及时对敷料进行更换， 保持干燥清洁；对患者进行必要的健康教育。对穿刺点有脓性分泌物的患者多采取局部消毒干燥后涂擦百多邦， 同时行细菌培养， 针对性地使用抗生素。
3.4 健康宣教 嘱患者置管48 h 内反复做握拳松拳动作，促进血液循环，预防血栓形成。衣服袖子不可过紧，避免置管侧肢体提重物或过度外展、旋转及大幅度屈肘运动而增加对血管内膜的机械刺激，教会患者对穿刺点周围皮肤有无发红、疼痛、肿胀、分泌物渗出等异常情况的自我观察，指导患者学会自我护理， 从而提高患者对留置PICC 导管的依从性和自我护理能力。
3.5 拔管的护理 当治疗结束或需要拔除导管时，向患者讲述拔管过程，取得患者配合，拔管时患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，去掉敷料，常规消毒，缓慢逐步，每次1-2cm向外拔除导管，注意观察导管的长度和完整性，有无断裂和残留在体内，导管拔出后无菌干棉签压迫止血5分钟后，予输液贴覆盖针眼，再用无菌透明敷贴密闭至少24小时；指导患者24小时内穿刺侧肢体勿用力活动，防止出血。本组患者除1例带管出院外，其他47例患者均在出院时治疗结束后拔管，无不良事件发生。
4 讨论
炎症性肠病患者常常需要静脉输注高浓度、大分子营养液、血制品等进行营养支持， 且本身血管条件比较差、治疗时间长， 这都是PICC 置管的适应症。PlCC 置管操作方便、安全可靠， 便于护理， 且保留时间长， 并发症相对较轻、较少。但普通患者由于对PICC导管认识上的缺乏，心理上的恐惧和受到经济条件的制约等因素，对使用PICC导管的接受程度不高而不愿意使用，刘春娟等[[[] 刘春娟，刘丽荣，刘建辉等经外周静脉置入中心静脉导管在肠外营养支持治疗胃肠肿瘤患者中的应用现状调查及效果分析.华西医学 2014， 29（4）：763-764.]]研究发现，对PICC 置管费用的担忧是限制患者选择最优静脉治疗途径的主因。很多患者直到静脉穿刺非常困难的情况下才不得不接受使用，而贝朗PICC导管由于价格相对低廉，操作简单，留置安全，能满足患者住院期间静脉治疗的需要，故患者及家属易于接受，在消化内科住院患者的使用率较高。本组48例炎症性肠病患者使用贝朗PICC导管进行静脉治疗，并发症少，解决了此类患者穿刺困难的问题，并能减轻患者痛苦，保护血管，患者及家属满意度高，贝朗PICC导管适合用于炎症性肠病患者的静脉治疗，使用效果较为满意，具有一定的临床推广和应用价值。
由于留置PICC导管存在并发症和贝朗PICC导管本身的特点等原因，应加强对贝朗PICC导管置管后常见并发症的预防及处理。贝朗PICC导管材质为聚亚安酯 ，管腔粗，流速大，导管前端无瓣膜，有资料显示，较之巴德PICC导管，贝朗PICC导管内血液回流机会大，导管堵塞率增加[[[] 孙丽华，何金爱. 巴德PICC和贝朗PICC临床应用不良事件对比分析[J]. 护理学报，2013，05：16-18.]]；且这种16G型单腔导管长度为70cm，末端不可修剪，外露长度较长，导管外露过长导致固定难度增加，导管脱出容易发生，所以，护理人员掌握熟练的置管技术，严格的无菌操作，正确的导管维护，加强对带管患者的健康宣教及对并发症进行严密观察和早期干预，是贝朗导管成功置入和安全留置、减少并发症发生的重要条件。
参考文献
[1] 陈剑.铝碳酸镁联合奥美拉唑治疗胃溃疡合并胃出血68例临床分析[J].航空航天医学杂志， 2014，25（2）：222-223.
[2] 鐘祥.注射用奥美拉唑治疗胃溃疡出血的疗效分析[J].航空航天医学杂志， 2014， 25（10）： 1372-1374.
[3] 方洁，陈军，严进红，等.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的临床疗效及再出血的因素[J].中国医药科学，2014，4（24）：65-67.
[4] 王延庆，钟清梅.消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的临床效果[J].中国当代医药，2014，21（23）：99-100，105.
[5] 张锡迎，陈毅斌，张宝庭，等.序贯疗法与10d四联疗法抗Hp疗效对比分析[J].中国医药导刊，2012，12（10）：1749-1750.
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[7] 黄喆.奥美拉唑治疗胃溃疡合并出血的临床疗效观察[J].当代医学，2015，4（12）：114-115.
[8] 梁浩.奥美拉唑联合铝碳酸镁治疗胃溃疡合并胃出血的临床疗效探讨[J].中国现代药物应用，2015，9（6）：123-124.