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【摘要】目的：探讨在举证责任倒置下，如何规范护理电子病历书写，减少医疗纠纷。方法：按照数字随机表方式，随机抽取我院2013年1月~2014年1月的护理电子病历共计1000份作为研究对象。对书写方面出现缺陷次数、以及缺陷分布情况进行分析并作出相应的对策。结果：1000份护理电子病历当中，有820例（82.00％）护理电子病历经检查未发现缺陷，单份护理电子病历当中，最高出现4处缺陷，未出现缺陷与出现缺陷护理电子病历份数及其比重之间对比差异显著；同时， 180例不规范的护理电子病历当中，最主要的缺陷情况为护理记录不及时，共涉及到81份（45.00％），分布最少的缺陷为医护记录不一致，共涉及到11份（6.11％），两者对比差异显著（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论：在举证责任倒置背景下，需要重视对护理人员的法治宣教、对病历进行定期检查、提高护理人员责任意识、加强护患沟通，从而确保护理电子病历的书写更加的规范。
【关键词】举证责任倒置护理电子病历书写规范
【Abstract】Objective: to analysis in the inversion of burden of proof, the standard measures and value of electronic nursing record writing. Methods: According to the random number table, electronic nursing records were randomly selected in our hospital from 2013January ~2014 year in January a total of 1000 as the object of study. Analysis of the writing of defective number, and defect distribution. Results: of the 1000 cases of nursing electronic medical records, 820 cases (82%) electronic nursing record after inspection found no defects, a single electronic nursing record, the highest 4 defects, no defects and the contrast difference between defect electronic nursing record number and proportion significantly; at the same time, electronic nursing records of 180 cases of no specification, defects are most important for nursing records not timely, involving a total of 81 (45%), at least the distribution of the defects for medical records are not consistent, involving a total of 11 (6.11%), both had significant differences (P < 0.05), the difference has statistical significance. Conclusion: in the inversion of onus probandi background, need to pay attention to nursing staff of the rule of law education, regular inspection, to improve the sense of responsibility of nursing staff records, strengthen communication between nurses and patients, so as to ensure that the specification of electronic nursing record writing more.
【Keyword】burden of persuasionelectronic nursing recordwritingspecification
电子病历是计算机化的病例，护理病历在其中占据着关键性的地位[1]。同常规意义上的手工书写护理病历相比，电子化的护理病历能够显著提高病历的书写质量以及工作效率[2-7]。特别是在举证责任倒置的背景下，对护理电子病历的书写行为进行合理规范，对于提高护理工作质量而言是极为关键的[5]。我院对其展开了深入研究，现总结并报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照数字随机表方式，随机抽取我院40个病区在2013年1月~2014年1月的护理电子病历共计1000份作为研究对象。所入选护理电子病例来源于各个科室，包括心血管内科、呼吸内科、皮肤内科、小儿科、神经内科、烧伤科、泌尿外科、消化内科。所记录病患中男性患者共计615例，女性患者共计385例。
1.2 方法 结合“临床护理文书规范”中所涉及到的相关质量要求[6]，对所收集的1000份护理电子病历存在缺陷及缺陷出现次数进行统计归类，并提出相应的应对措施。
1.3 统计学方法 本文中的所有实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，组间比较经t检验，期间比较以x2检验并以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1000份护理电子病历当中，有820例（82.00％）护理电子病历经检查未发现缺陷，单份护理电子病历当中，最高出现4处缺陷，未出现缺陷与出现缺陷护理电子病历份数及其比重之间对比差异显著；同时， 180例不规范的护理电子病历当中，最主要的缺陷情况为护理记录不及时，共涉及到81份（45.00％），分布最少的缺陷为医护记录不一致，共涉及到11份（6.11％），两者对比差异显著（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表1、2.
表1：1000份护理电子病历缺陷情况示意表
缺陷次数 病例数（n） 百分率（％）
无缺陷 820 82.00
1处缺陷 80 8.00
2处缺陷 50 5.00
3处缺陷 30 3.00
4处缺陷 20 2.00
表2：1000份护理电子病历缺陷分布示意表
缺陷项目 病例数（n） 百分率（％）
护理记录不及时 81 45.00
病案签字不真实 32 17.78
护理记录不连续 30 16.67
护理记录不完整 26 14.44
医护记录不一致 11 6.11
3 讨论
在我国现行“医疗事故处理条例”当中，首次将护理记录纳入了必要的住院病历内容当中[7]。这也首次从法律角度，明确了护理病历在病历中的重要地位。因此，就要求各科室护理工作人员确保护理记录的真实、客观、与准确[8]。同时，在我国最高人民法院有关民事诉讼证据的规范当中，提出了举证责任倒置的主要意义，将护理文书视作在处理医疗纠纷中的关键依据[9]。这使得各方人员开始关注对护理电子病历书写规范性问题的研究。
主要来说，在现阶段的实际工作中，护理电子病历书写中存在的主要缺陷可以概括为以下几个方面：（1）护理记录不及时：在现行的护理文书书写制度规定下，护理电子病历的书写应当在完成护理观察、护理评估后立即书写。但部分院方并没有安装相应的电子移动工作站，使得护理人员无法对病患病情的变化，以及所采取的相关护理措施进行及时性的记录，仅在交接班后进行回顾性记录，可能出现所记录内容与事实情况有出入的问题；（2）病案签字不真实；在护理电子病历打印出来后，只有在医护人员手工签名后才能够具备法律效益，作为举证责任倒置下，解决医疗纠纷问题的法律工具。按照规定来说，电子护理病历需要在3d内上交至病案室，病患出院当天打印，个别护理人员在规定时间上交护理病历时，当事人不一定在场，就可能会涉及到手工模仿签名的问题；（3）护理记录不连续。特别是对于交接班护理人员而言，针对同一病人，可能出现部分指征记录不完全的问题。举例来说，某护理人员评估患者皮肤表面存在水泡，但后续没有相应的护理措施跟进。又比如说：前一班的护理人员观测到某位病患的体温为39.4℃，因此给予物理降温，但在下一班护理记录当中，并没有对该病症进行继续跟进；（4）护理记录不完整：此问题主要是指对病患病情的发展，以及相应的临床治疗、护理过程描述不够确切。与此同时，在有关危重疾病患者的护理记录书写中，没有体现专科护理的特点。例如，肿瘤科病人进行化疗，未对化疗副反应作一些观察和记录（5）医护记录不一致：这一问题主要表现在护理人员与医师病程记录不一致。例如，一个死亡病人医生记录的死亡时间是10:10pm，护理记录中记录的时间是10:05pm，这些错误很严重，一旦发生医疗纠纷，会出现举证不力和举证不能，使医院处于极为不利的地位，需要关注，这些问题其实可以避免。
结合上述分析，在本文有关我院1000例护理电子病历的分析过程当中发现，共有180份病历出现缺陷，且最高出现4处缺陷。具体的缺陷分布方面，最常见的问题是护理记录的不及时性。结合上述数据，为了确保有关护理电子病历书写的规范与可靠，就需要重点关注以下问题：（1）重视对护理人员的法治宣教：定期组织护理人员参与对相关法律法规的学习，提高风险意识，在做好护理工作的同时，重视自我保护的重要性；（2）对病历进行定期检查：落实对护理电子病历的定期性联查工作，落实当班检查、24h检查、护士长检查、护理部组织人员检查的四级检查制度，及时发现问题，并及时纠正；（3）提高护理人员责任意识：医院方面需要通过理论知识学习的方式，提高素质教学，重视护理人员的业务水平，提高责任意识[10]；（4）加强护患沟通：做好医生与护理人员之间的默契配合，保障相互之间的信任，最大限度的方法医疗纠纷。通过对上述措施的落实，确保护理电子病历书写的规范与可靠。
综上所述：在举证责任倒置背景下，需要重视对护理人员的法治宣教、对病历进行定期检查、提高护理人员责任意识、加强护患沟通，从而确保护理电子病历的书写更加的规范。
参考文献：
[1] 孙伟,康蓓蓓."三站式"质控方法对护理病历书写进行质量控制的探讨[J].护士进修杂志,2009,24(22):2048-2049.
[2] 刘梦华,马真琴,苗凤花等.转科护士护理病历书写能力培养的探讨[J].西部中医药,2012,25(6):90-91.
[3] 王静.加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.
[4] 鄢雨英,林莉莉,郑佳音等.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察[J].护理与康复,2010,09(7):624-626.
[5] 唐晓英,蔡学联,郑芝芬等.护理病历书写质量的分析及干预对策[J].解放军护理杂志,2007,24(3):32-34.
[6] 赵陈英.电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析[J].中华现代护理杂志,2008,14(31):3308-3309.
[7] 周立萍.持续质量改进在简化护理病历书写中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(36):109-110.
[8] 田亚茹,王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究,2009,6(17):86-87.
[9] 李小平,周素鲜,王卉等.医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论[J].中国病案,2005,6(6):18-20.
[10] 张常红,唐小英,徐双燕等.护理病历书写质量控制措施效果评价[J].四川省卫生管理干部学院学报,2007,26(3):211-212.
【关键词】举证责任倒置护理电子病历书写规范
【Abstract】Objective: to analysis in the inversion of burden of proof, the standard measures and value of electronic nursing record writing. Methods: According to the random number table, electronic nursing records were randomly selected in our hospital from 2013January ~2014 year in January a total of 1000 as the object of study. Analysis of the writing of defective number, and defect distribution. Results: of the 1000 cases of nursing electronic medical records, 820 cases (82%) electronic nursing record after inspection found no defects, a single electronic nursing record, the highest 4 defects, no defects and the contrast difference between defect electronic nursing record number and proportion significantly; at the same time, electronic nursing records of 180 cases of no specification, defects are most important for nursing records not timely, involving a total of 81 (45%), at least the distribution of the defects for medical records are not consistent, involving a total of 11 (6.11%), both had significant differences (P < 0.05), the difference has statistical significance. Conclusion: in the inversion of onus probandi background, need to pay attention to nursing staff of the rule of law education, regular inspection, to improve the sense of responsibility of nursing staff records, strengthen communication between nurses and patients, so as to ensure that the specification of electronic nursing record writing more.
【Keyword】burden of persuasionelectronic nursing recordwritingspecification
电子病历是计算机化的病例，护理病历在其中占据着关键性的地位[1]。同常规意义上的手工书写护理病历相比，电子化的护理病历能够显著提高病历的书写质量以及工作效率[2-7]。特别是在举证责任倒置的背景下，对护理电子病历的书写行为进行合理规范，对于提高护理工作质量而言是极为关键的[5]。我院对其展开了深入研究，现总结并报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照数字随机表方式，随机抽取我院40个病区在2013年1月~2014年1月的护理电子病历共计1000份作为研究对象。所入选护理电子病例来源于各个科室，包括心血管内科、呼吸内科、皮肤内科、小儿科、神经内科、烧伤科、泌尿外科、消化内科。所记录病患中男性患者共计615例，女性患者共计385例。
1.2 方法 结合“临床护理文书规范”中所涉及到的相关质量要求[6]，对所收集的1000份护理电子病历存在缺陷及缺陷出现次数进行统计归类，并提出相应的应对措施。
1.3 统计学方法 本文中的所有实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，组间比较经t检验，期间比较以x2检验并以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1000份护理电子病历当中，有820例（82.00％）护理电子病历经检查未发现缺陷，单份护理电子病历当中，最高出现4处缺陷，未出现缺陷与出现缺陷护理电子病历份数及其比重之间对比差异显著；同时， 180例不规范的护理电子病历当中，最主要的缺陷情况为护理记录不及时，共涉及到81份（45.00％），分布最少的缺陷为医护记录不一致，共涉及到11份（6.11％），两者对比差异显著（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表1、2.
表1：1000份护理电子病历缺陷情况示意表
缺陷次数 病例数（n） 百分率（％）
无缺陷 820 82.00
1处缺陷 80 8.00
2处缺陷 50 5.00
3处缺陷 30 3.00
4处缺陷 20 2.00
表2：1000份护理电子病历缺陷分布示意表
缺陷项目 病例数（n） 百分率（％）
护理记录不及时 81 45.00
病案签字不真实 32 17.78
护理记录不连续 30 16.67
护理记录不完整 26 14.44
医护记录不一致 11 6.11
3 讨论
在我国现行“医疗事故处理条例”当中，首次将护理记录纳入了必要的住院病历内容当中[7]。这也首次从法律角度，明确了护理病历在病历中的重要地位。因此，就要求各科室护理工作人员确保护理记录的真实、客观、与准确[8]。同时，在我国最高人民法院有关民事诉讼证据的规范当中，提出了举证责任倒置的主要意义，将护理文书视作在处理医疗纠纷中的关键依据[9]。这使得各方人员开始关注对护理电子病历书写规范性问题的研究。
主要来说，在现阶段的实际工作中，护理电子病历书写中存在的主要缺陷可以概括为以下几个方面：（1）护理记录不及时：在现行的护理文书书写制度规定下，护理电子病历的书写应当在完成护理观察、护理评估后立即书写。但部分院方并没有安装相应的电子移动工作站，使得护理人员无法对病患病情的变化，以及所采取的相关护理措施进行及时性的记录，仅在交接班后进行回顾性记录，可能出现所记录内容与事实情况有出入的问题；（2）病案签字不真实；在护理电子病历打印出来后，只有在医护人员手工签名后才能够具备法律效益，作为举证责任倒置下，解决医疗纠纷问题的法律工具。按照规定来说，电子护理病历需要在3d内上交至病案室，病患出院当天打印，个别护理人员在规定时间上交护理病历时，当事人不一定在场，就可能会涉及到手工模仿签名的问题；（3）护理记录不连续。特别是对于交接班护理人员而言，针对同一病人，可能出现部分指征记录不完全的问题。举例来说，某护理人员评估患者皮肤表面存在水泡，但后续没有相应的护理措施跟进。又比如说：前一班的护理人员观测到某位病患的体温为39.4℃，因此给予物理降温，但在下一班护理记录当中，并没有对该病症进行继续跟进；（4）护理记录不完整：此问题主要是指对病患病情的发展，以及相应的临床治疗、护理过程描述不够确切。与此同时，在有关危重疾病患者的护理记录书写中，没有体现专科护理的特点。例如，肿瘤科病人进行化疗，未对化疗副反应作一些观察和记录（5）医护记录不一致：这一问题主要表现在护理人员与医师病程记录不一致。例如，一个死亡病人医生记录的死亡时间是10:10pm，护理记录中记录的时间是10:05pm，这些错误很严重，一旦发生医疗纠纷，会出现举证不力和举证不能，使医院处于极为不利的地位，需要关注，这些问题其实可以避免。
结合上述分析，在本文有关我院1000例护理电子病历的分析过程当中发现，共有180份病历出现缺陷，且最高出现4处缺陷。具体的缺陷分布方面，最常见的问题是护理记录的不及时性。结合上述数据，为了确保有关护理电子病历书写的规范与可靠，就需要重点关注以下问题：（1）重视对护理人员的法治宣教：定期组织护理人员参与对相关法律法规的学习，提高风险意识，在做好护理工作的同时，重视自我保护的重要性；（2）对病历进行定期检查：落实对护理电子病历的定期性联查工作，落实当班检查、24h检查、护士长检查、护理部组织人员检查的四级检查制度，及时发现问题，并及时纠正；（3）提高护理人员责任意识：医院方面需要通过理论知识学习的方式，提高素质教学，重视护理人员的业务水平，提高责任意识[10]；（4）加强护患沟通：做好医生与护理人员之间的默契配合，保障相互之间的信任，最大限度的方法医疗纠纷。通过对上述措施的落实，确保护理电子病历书写的规范与可靠。
综上所述：在举证责任倒置背景下，需要重视对护理人员的法治宣教、对病历进行定期检查、提高护理人员责任意识、加强护患沟通，从而确保护理电子病历的书写更加的规范。
参考文献：
[1] 孙伟,康蓓蓓."三站式"质控方法对护理病历书写进行质量控制的探讨[J].护士进修杂志,2009,24(22):2048-2049.
[2] 刘梦华,马真琴,苗凤花等.转科护士护理病历书写能力培养的探讨[J].西部中医药,2012,25(6):90-91.
[3] 王静.加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.
[4] 鄢雨英,林莉莉,郑佳音等.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察[J].护理与康复,2010,09(7):624-626.
[5] 唐晓英,蔡学联,郑芝芬等.护理病历书写质量的分析及干预对策[J].解放军护理杂志,2007,24(3):32-34.
[6] 赵陈英.电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析[J].中华现代护理杂志,2008,14(31):3308-3309.
[7] 周立萍.持续质量改进在简化护理病历书写中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(36):109-110.
[8] 田亚茹,王春英.持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用[J].护理实践与研究,2009,6(17):86-87.
[9] 李小平,周素鲜,王卉等.医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论[J].中国病案,2005,6(6):18-20.
[10] 张常红,唐小英,徐双燕等.护理病历书写质量控制措施效果评价[J].四川省卫生管理干部学院学报,2007,26(3):211-212.