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摘要： 目的： 探讨泛影葡胺、奥曲肽治疗肠梗阻的有效方法。方法： 对应用泛影葡胺、奥曲肽治疗50例肠梗阻的病人认真评估、仔细观察临床症状及治疗效果，进行相应的护理干预。结果： 50例应用泛影葡胺、奥曲肽治疗肠梗阻病例中4例高龄病情原因自动出院，9例保守治疗中转手术，33例均保守治疗成功痊愈出院。结论： 对肠梗阻病人应用泛影葡胺、奥曲肽治疗成功有效，可缩短患者住院天数，但对索带压迫肠管的肠梗阻效果欠佳。
关键词： 泛影葡胺；奥曲肽；肠梗阻；护理
Abstract：Objective To explore the effective and reasonable treatment for Ileus within Meglumine Diatrizoate in Combination with Octreotide.Method To assess and observe the clinical symptoms and effects of 50 patients within Meglumine Diatrizoate in Combination with Octreotide and take corresponding intervention.Result Of these cases，4 patients discharged from hospital on erderly，9 patients were operated after invalidation in conservation treatment，33 patients were cured afted discharge.Conclusion Meglumin diatrizoate in combination with octreotide is an effective treatment approach for ileus.It can also reduce hospital stay，but ineffective on ileus by the band.
Keyword： Meglumine Diatrizoate Octreotide Ileus nursing
肠梗阻是外科急腹症之一，大部分患者曾经有腹部手术史。目前，腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首要病因，占肠梗阻病因60%以上[1]。肠梗阻病人临床上常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，腹部X线摄片提示伴有液平。肠梗阻不仅可以引起肠管本身解剖和机能上的变化，还可以导致全身生理紊乱，到后期，既使肠梗阻可以缓解，但因严重的病理生理变化，亦可能危及患者生命，若盲目的为有肠梗阻症状的患者进行手术治疗，随着手术次数增多，导致粘连性肠梗阻发病率也会增高[2]。因此，减少手术创伤是关键。治疗方案的正确选择和实施，以及及时发现病情变化，进行相应护理干预显得尤为重要。
近年来，水溶性造影剂在肠梗阻非手术中的作用受到临床医生的青睐。奥曲肽可减少消化道液体分泌，和泛影葡胺联合应用可增加治疗效果。我科于2010年1月到2013年7月对50例符合诊断为肠梗阻病人有选择地应用76%复方泛影葡胺和奥曲肽进行保守治疗，辅助常规治疗，护理上严密观察病情，予以护理干预，取得很好疗效。现汇报如下：
1. 资料和方法
1. 1临床资料：50例应用泛影葡胺和奥曲肽治疗肠梗阻病人当中，男性34例，女性16例。年龄11～89岁不等，平均49岁。住院天数3天～28天。50例病例中有30例曾经有腹部手术史，其中阑尾炎11例，占22%，胆道疾病5例，占10%，胃手术7例，占14%，脾切除5例，点10%，子宫肌瘤1例，肠瘘1例，无手术史20例。
1. 2 治疗方法：
1.2.1方法一：遵医嘱应用76%复方泛影葡胺进行治疗，口服或鼻饲40 mL～100 mL 量不等，应用次数与天数也不尽相同，应用1次有30例（8例单纯用于造影明确诊断）。应用2次14例，应用3次4例，应用4次2例，使用天数。
1.2.2方法二：遵医嘱应用奥曲肽0. 3 mg加入生理盐水48 mL置入50 mL注射器，微泵q12h泵入有11例，使用天数4天～13天。奥曲肽0. 1 mg 皮下q8h注射9例，使用天数7天～15天。6h～8h后X线摄片追踪治疗效果，了解肠腔液平是否存在，肠梗阻是否解除。根据病情及用药次数，增加检查次数，以便及时调整治疗方案，做好术前准备。保守治疗无效进行手术治疗，达到治疗目的和效果。
2. 结果：
本组病例观察治疗过程中，保守治疗无效行手术治疗13例。其中肠粘连索带压迫肠管9例，术后诊断闭孔症1例，肠坏死、肠出血行肠切除3例，4例因病情及高龄原因，家属选择放弃治疗自动出院。13例手术者当中有3例是单纯应用造影明确诊断后行手术治疗的。13例手术病人住院天数最长34天，最短13天，平均19. 9天。其余33例经76%复方泛影葡胺和奥曲肽治疗后，病人主诉腹痛，腹胀缓解，肛门排气，X摄片示液平消失，肠梗阻解除取得满意疗效，住院时间最长15天，最短4天，平均8. 9天，患者均痊愈出院。
3. 病情观察及护理干预
3. 1 病情评估：护士应仔细询问患者病史及一般情况，有无手术史，腹痛、腹胀的程度及伴随症状、性质，掌握了解病人病情信息。根据医嘱进行治疗处置，予以禁食、补液、胃肠减压，必要时灌肠、导泻、解痉，对症，同时临床经验告诉我们，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱很重要。因钾、钠离子变化对胃肠道功能的恢复起到重要作用。护士要多加巡视病房，合理补液，主动关心照顾病人，观察胃肠减压是否通畅，引流液色、量、及尿量。评估观察治疗效果。
3. 2 腹部X线摄片是观察评价梗阻解除的标准之一。在使用奥曲肽基础上，应用76%复方泛影葡胺后，及时关注腹部X线摄片肠梗阻治疗后改变，检查报告如示腹部X线摄片可见肠管持续或进行性扩张，液平加宽，肠管间距增大，说明保守治疗欠佳应做好术前准备。应用76%复方泛影葡胺造影，可明确诊断，结果决定治疗方案，正常肠道无梗阻1～2 h，造影剂可达直肠，24 h内达到回盲部及以下肠管则选择保守治疗，如未达到，观察48 h，则同时应积极做好术前准备。任智等认为[3]如果造影剂在24h未到达盲肠，但患者情况稳定，或临床症状有所改善，腹部平片提示液平减少或无肠绞窄影像，可以继续观察到48h，48h后若造影剂能到达盲肠，提示非手术治疗可能有效。若造影剂未能到达盲肠，说明非手术治疗无效，应考虑中转手术。 3. 3腹痛、腹胀加重或缓解是病情转归重要指标。护士应观察病人腹痛性质及持续伴随症状。慎用止痛剂，倾听病人主诉。如病人主诉腹痛、腹胀减轻，即是肠梗阻缓解的标志。且腹胀缓解、肛门排气时间尤为重要，可为治疗方案提供依据。从肠梗阻到肠绞窄发生是一个变化的过程。治疗观察过程中对于不能及时判断梗阻部位和性质的肠梗阻病人，观察时间太长，是最容易发生的另一种风险，往往成为本次医疗活动中的缺陷和硬伤[4]。阵发性绞痛转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征。此时极可能发生肠管的血供障碍[5]，本组病例中，有3例术后诊断为肠坏死，肠出血，失去了最佳的手术方式，适时地掌握手术时机是治疗成功与否的关键，然而手术时机的选择，在临床应用中仍然是一个难点[6]。高龄患者多有合并重要器官功能障碍，就诊不及时，依从性差等特点[7]，反应慢，容易掩盖临床症状。本组一例84岁闭孔疝未及时明确诊断，导致住院时间近20天。肠梗阻的处理，医生的临床经验很重要。护士应及时将观察到的病情变化告知医生，达到最好的治疗效果。但对保守治疗缺乏信心和耐心，势必造成大量不必要的手术，早期不当的手术介入会因肠管水肿、粘连致密等因素，容易造成肠管损伤，导致术后发生肠瘘[8]。保守治疗需耐心等待，医生有时表现有急躁情绪，或者说开刀算了。因此，护士在病人非手术治疗期间，更要密切观察病人腹痛、腹胀，缓解时间。如果腹痛未缓解反而加重，治疗观察病人中总是觉得似通不通，医生疑有索带压迫肠管者，保守治疗无望者要尽早手术，本组病例中，有9例索带压迫肠管及时行肠粘连松解术，取得满意效果。33例肠梗阻均保守治疗成功，杜绝了再次手术造成的肠粘连。
3. 4规范用药：遵医嘱应用76%复方泛影葡胺前要先做碘过敏皮试，确保治疗安全，执行医嘱要及时准确，鼻饲或口服76%复方泛影葡胺要慢，以免造成病人不必要的不适。鼻饲76%复方泛影葡胺药液完毕后要夹闭胃管1 h ～ 2 h，切勿引流，2 h后再打开胃肠减压，以确保药液进入体内不被吸出影响疗效。应用奥曲肽微泵注入要保持匀速性和连续性，以维持药物的血药浓度，发挥最佳疗效。微泵使用要注明药名、速度、用法、时间要求。班班交接。切勿受忽快忽慢因素影响。确保药液总量进入病人体内的准确性，奥曲肽q8h皮下注射要准时、准量，以达到药物治疗作用。
3. 讨论
复方泛影葡胺是一种无毒、高渗透性、水溶性对比剂，由于复方泛影葡胺为有机碘水溶液，进入腹腔后易被腹腔吸收，刺激性小，且由于其为高渗透性水溶液，口服或鼻饲后可使肠腔内容物得到稀释，提高梗阻近端的小肠扩张，使稀释的肠内容物较容易通过狭窄段，此外，它可以明显减轻局部水肿，促进肠梗阻的缓解[9]。而肠梗阻病人大都由于大量消化液在腹腔内积聚将加剧肠壁水肿和肠管扩张，加重内稳态紊乱，使肠功能恢复受影响，动物实验和临床研究均显示，奥曲肽可减少胃肠道分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积，从而减轻肠腔的扩张，有利于肠壁水肿的消退。在肠外营养基础上使用奥曲肽，使消化液分泌量减少90%。因此，奥曲肽是肠梗阻非手术治疗的重要措施[5]。经口或鼻饲76%泛影葡胺X线摄片观察结果在诊断上为早期鉴别粘连性肠梗阻出现缩窄或缩窄倾向提供确切证据，为早期手术提供明确指标。而在诊断的同时，对于不全性粘连肠梗阻已得到治疗作用，达到诊断和治疗双重目的。
本组病例中，对于术后诊断为索带压迫肠管造成肠梗阻，应用复方泛影葡胺治疗效果欠佳，必须通过手术才能达到治疗目的，水溶性造影剂能加速不全性肠梗阻的缓解，提高保守治疗成功率，缩短病人的预期住院时间，达到预期的治疗目标。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学[M]. 人民卫生出版社，1999. 1074
[2]欧志平，赵象文，罗宏宇. 泛影葡胺造影法在机械性肠梗阻中的临床应用[J]. 实用临床医学，2006，7（3）：93.
[3]任智，张立平，李超英等. 泛影葡胺对在肠梗阻治疗中的作用[J]. 中华普通外科杂志，2007. 22（2）：154-155
[4]伍晓汀，周勇. 肠梗阻的手术治疗时机[J]. 中国实用外科杂志，2008. 28（9）：695
[5]李宁，重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J]. 中国实用外科杂志， 2008. 28（9）：689
[6]梁俊丽. 泛影葡胺加中药大承气汤治疗粘连性肠梗阻[J]. 中国实用医药，2010. 5（5）：147
[7]陈国星.复方泛影葡胺在高龄患者术后炎性肠梗阻中的治疗价值[J]. 中国医药指南，2013. 11（9）：179.
[8]Pickleman J，LeeRM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，210（2）：216-219.
[9]姜从桥，李佳青，程庆君. 经口泛影葡胺对粘连性小肠不全梗阻的疗效的前瞻性研究[J]. 中国实用外科杂志，1999. 19（11）：666-667
关键词： 泛影葡胺；奥曲肽；肠梗阻；护理
Abstract：Objective To explore the effective and reasonable treatment for Ileus within Meglumine Diatrizoate in Combination with Octreotide.Method To assess and observe the clinical symptoms and effects of 50 patients within Meglumine Diatrizoate in Combination with Octreotide and take corresponding intervention.Result Of these cases，4 patients discharged from hospital on erderly，9 patients were operated after invalidation in conservation treatment，33 patients were cured afted discharge.Conclusion Meglumin diatrizoate in combination with octreotide is an effective treatment approach for ileus.It can also reduce hospital stay，but ineffective on ileus by the band.
Keyword： Meglumine Diatrizoate Octreotide Ileus nursing
肠梗阻是外科急腹症之一，大部分患者曾经有腹部手术史。目前，腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首要病因，占肠梗阻病因60%以上[1]。肠梗阻病人临床上常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，腹部X线摄片提示伴有液平。肠梗阻不仅可以引起肠管本身解剖和机能上的变化，还可以导致全身生理紊乱，到后期，既使肠梗阻可以缓解，但因严重的病理生理变化，亦可能危及患者生命，若盲目的为有肠梗阻症状的患者进行手术治疗，随着手术次数增多，导致粘连性肠梗阻发病率也会增高[2]。因此，减少手术创伤是关键。治疗方案的正确选择和实施，以及及时发现病情变化，进行相应护理干预显得尤为重要。
近年来，水溶性造影剂在肠梗阻非手术中的作用受到临床医生的青睐。奥曲肽可减少消化道液体分泌，和泛影葡胺联合应用可增加治疗效果。我科于2010年1月到2013年7月对50例符合诊断为肠梗阻病人有选择地应用76%复方泛影葡胺和奥曲肽进行保守治疗，辅助常规治疗，护理上严密观察病情，予以护理干预，取得很好疗效。现汇报如下：
1. 资料和方法
1. 1临床资料：50例应用泛影葡胺和奥曲肽治疗肠梗阻病人当中，男性34例，女性16例。年龄11～89岁不等，平均49岁。住院天数3天～28天。50例病例中有30例曾经有腹部手术史，其中阑尾炎11例，占22%，胆道疾病5例，占10%，胃手术7例，占14%，脾切除5例，点10%，子宫肌瘤1例，肠瘘1例，无手术史20例。
1. 2 治疗方法：
1.2.1方法一：遵医嘱应用76%复方泛影葡胺进行治疗，口服或鼻饲40 mL～100 mL 量不等，应用次数与天数也不尽相同，应用1次有30例（8例单纯用于造影明确诊断）。应用2次14例，应用3次4例，应用4次2例，使用天数。
1.2.2方法二：遵医嘱应用奥曲肽0. 3 mg加入生理盐水48 mL置入50 mL注射器，微泵q12h泵入有11例，使用天数4天～13天。奥曲肽0. 1 mg 皮下q8h注射9例，使用天数7天～15天。6h～8h后X线摄片追踪治疗效果，了解肠腔液平是否存在，肠梗阻是否解除。根据病情及用药次数，增加检查次数，以便及时调整治疗方案，做好术前准备。保守治疗无效进行手术治疗，达到治疗目的和效果。
2. 结果：
本组病例观察治疗过程中，保守治疗无效行手术治疗13例。其中肠粘连索带压迫肠管9例，术后诊断闭孔症1例，肠坏死、肠出血行肠切除3例，4例因病情及高龄原因，家属选择放弃治疗自动出院。13例手术者当中有3例是单纯应用造影明确诊断后行手术治疗的。13例手术病人住院天数最长34天，最短13天，平均19. 9天。其余33例经76%复方泛影葡胺和奥曲肽治疗后，病人主诉腹痛，腹胀缓解，肛门排气，X摄片示液平消失，肠梗阻解除取得满意疗效，住院时间最长15天，最短4天，平均8. 9天，患者均痊愈出院。
3. 病情观察及护理干预
3. 1 病情评估：护士应仔细询问患者病史及一般情况，有无手术史，腹痛、腹胀的程度及伴随症状、性质，掌握了解病人病情信息。根据医嘱进行治疗处置，予以禁食、补液、胃肠减压，必要时灌肠、导泻、解痉，对症，同时临床经验告诉我们，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱很重要。因钾、钠离子变化对胃肠道功能的恢复起到重要作用。护士要多加巡视病房，合理补液，主动关心照顾病人，观察胃肠减压是否通畅，引流液色、量、及尿量。评估观察治疗效果。
3. 2 腹部X线摄片是观察评价梗阻解除的标准之一。在使用奥曲肽基础上，应用76%复方泛影葡胺后，及时关注腹部X线摄片肠梗阻治疗后改变，检查报告如示腹部X线摄片可见肠管持续或进行性扩张，液平加宽，肠管间距增大，说明保守治疗欠佳应做好术前准备。应用76%复方泛影葡胺造影，可明确诊断，结果决定治疗方案，正常肠道无梗阻1～2 h，造影剂可达直肠，24 h内达到回盲部及以下肠管则选择保守治疗，如未达到，观察48 h，则同时应积极做好术前准备。任智等认为[3]如果造影剂在24h未到达盲肠，但患者情况稳定，或临床症状有所改善，腹部平片提示液平减少或无肠绞窄影像，可以继续观察到48h，48h后若造影剂能到达盲肠，提示非手术治疗可能有效。若造影剂未能到达盲肠，说明非手术治疗无效，应考虑中转手术。 3. 3腹痛、腹胀加重或缓解是病情转归重要指标。护士应观察病人腹痛性质及持续伴随症状。慎用止痛剂，倾听病人主诉。如病人主诉腹痛、腹胀减轻，即是肠梗阻缓解的标志。且腹胀缓解、肛门排气时间尤为重要，可为治疗方案提供依据。从肠梗阻到肠绞窄发生是一个变化的过程。治疗观察过程中对于不能及时判断梗阻部位和性质的肠梗阻病人，观察时间太长，是最容易发生的另一种风险，往往成为本次医疗活动中的缺陷和硬伤[4]。阵发性绞痛转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征。此时极可能发生肠管的血供障碍[5]，本组病例中，有3例术后诊断为肠坏死，肠出血，失去了最佳的手术方式，适时地掌握手术时机是治疗成功与否的关键，然而手术时机的选择，在临床应用中仍然是一个难点[6]。高龄患者多有合并重要器官功能障碍，就诊不及时，依从性差等特点[7]，反应慢，容易掩盖临床症状。本组一例84岁闭孔疝未及时明确诊断，导致住院时间近20天。肠梗阻的处理，医生的临床经验很重要。护士应及时将观察到的病情变化告知医生，达到最好的治疗效果。但对保守治疗缺乏信心和耐心，势必造成大量不必要的手术，早期不当的手术介入会因肠管水肿、粘连致密等因素，容易造成肠管损伤，导致术后发生肠瘘[8]。保守治疗需耐心等待，医生有时表现有急躁情绪，或者说开刀算了。因此，护士在病人非手术治疗期间，更要密切观察病人腹痛、腹胀，缓解时间。如果腹痛未缓解反而加重，治疗观察病人中总是觉得似通不通，医生疑有索带压迫肠管者，保守治疗无望者要尽早手术，本组病例中，有9例索带压迫肠管及时行肠粘连松解术，取得满意效果。33例肠梗阻均保守治疗成功，杜绝了再次手术造成的肠粘连。
3. 4规范用药：遵医嘱应用76%复方泛影葡胺前要先做碘过敏皮试，确保治疗安全，执行医嘱要及时准确，鼻饲或口服76%复方泛影葡胺要慢，以免造成病人不必要的不适。鼻饲76%复方泛影葡胺药液完毕后要夹闭胃管1 h ～ 2 h，切勿引流，2 h后再打开胃肠减压，以确保药液进入体内不被吸出影响疗效。应用奥曲肽微泵注入要保持匀速性和连续性，以维持药物的血药浓度，发挥最佳疗效。微泵使用要注明药名、速度、用法、时间要求。班班交接。切勿受忽快忽慢因素影响。确保药液总量进入病人体内的准确性，奥曲肽q8h皮下注射要准时、准量，以达到药物治疗作用。
3. 讨论
复方泛影葡胺是一种无毒、高渗透性、水溶性对比剂，由于复方泛影葡胺为有机碘水溶液，进入腹腔后易被腹腔吸收，刺激性小，且由于其为高渗透性水溶液，口服或鼻饲后可使肠腔内容物得到稀释，提高梗阻近端的小肠扩张，使稀释的肠内容物较容易通过狭窄段，此外，它可以明显减轻局部水肿，促进肠梗阻的缓解[9]。而肠梗阻病人大都由于大量消化液在腹腔内积聚将加剧肠壁水肿和肠管扩张，加重内稳态紊乱，使肠功能恢复受影响，动物实验和临床研究均显示，奥曲肽可减少胃肠道分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积，从而减轻肠腔的扩张，有利于肠壁水肿的消退。在肠外营养基础上使用奥曲肽，使消化液分泌量减少90%。因此，奥曲肽是肠梗阻非手术治疗的重要措施[5]。经口或鼻饲76%泛影葡胺X线摄片观察结果在诊断上为早期鉴别粘连性肠梗阻出现缩窄或缩窄倾向提供确切证据，为早期手术提供明确指标。而在诊断的同时，对于不全性粘连肠梗阻已得到治疗作用，达到诊断和治疗双重目的。
本组病例中，对于术后诊断为索带压迫肠管造成肠梗阻，应用复方泛影葡胺治疗效果欠佳，必须通过手术才能达到治疗目的，水溶性造影剂能加速不全性肠梗阻的缓解，提高保守治疗成功率，缩短病人的预期住院时间，达到预期的治疗目标。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学[M]. 人民卫生出版社，1999. 1074
[2]欧志平，赵象文，罗宏宇. 泛影葡胺造影法在机械性肠梗阻中的临床应用[J]. 实用临床医学，2006，7（3）：93.
[3]任智，张立平，李超英等. 泛影葡胺对在肠梗阻治疗中的作用[J]. 中华普通外科杂志，2007. 22（2）：154-155
[4]伍晓汀，周勇. 肠梗阻的手术治疗时机[J]. 中国实用外科杂志，2008. 28（9）：695
[5]李宁，重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J]. 中国实用外科杂志， 2008. 28（9）：689
[6]梁俊丽. 泛影葡胺加中药大承气汤治疗粘连性肠梗阻[J]. 中国实用医药，2010. 5（5）：147
[7]陈国星.复方泛影葡胺在高龄患者术后炎性肠梗阻中的治疗价值[J]. 中国医药指南，2013. 11（9）：179.
[8]Pickleman J，LeeRM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，210（2）：216-219.
[9]姜从桥，李佳青，程庆君. 经口泛影葡胺对粘连性小肠不全梗阻的疗效的前瞻性研究[J]. 中国实用外科杂志，1999. 19（11）：666-667