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【摘要】目的探讨缺血修饰白蛋白（IMA）对急性心肌缺血的早期诊断、缺血严重程度判定中的临床价值。方法不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组和对照组进行白蛋白钴结合试验，检测IMA水平，并对各组结果进行比较。结果不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组的IMA水平及阳性率均高于对照组，ST段压低或抬高>=0.1MV组的病人其IMA水平显著较高。结论IMA对于急性心肌缺血具有早期诊断意义，对于急性心肌缺血的早期诊断和缺血严重程度评估有较好的临床应用价值。
【关键词】缺血修饰白蛋白；白钴结合试验；心肌缺血
心肌缺血是急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）最为常见的发病原因，其临床表现为不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死[1]。急性冠状动脉综合征的患者其病情变化快，临床表现主要以胸痛为主，危险性差异极大，因此寻找一种心肌缺血敏感性和特异性高的心肌缺血早期诊断生化标志物，将有利于早期治疗。缺血修饰白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）是近年来新发现的心肌缺血早期诊断的生化标志物，浓度在心肌缺血发生后5-10分钟迅速升高，并在缺血过程中持续升高。本研究拟通过白蛋白钴结合试验检测IMA，探讨IMA在急性心肌缺血早期诊断中的临床应用价值，为急性心肌缺血严重程度和心肌坏死程度的早期诊断提供依据。1资料与方法
1.1对象研究对象来源于2011年8月至2012年8月我院急诊科和心内科的ACS患者及门诊健康体检者，其中ACS患者又分为不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组。ACS患者的纳入标准参照2002年ACC/AHA诊疗指南、我国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议及急性心肌梗死的诊断和治疗指南[2-3]；排除标准为：排除心力衰竭、脑血管意外或周围血管疾病、严重肝肾功能不全、免疫性疾病、高热、恶性肿瘤、感染性疾病和合并大手术及严重创伤患者[4]。不稳定型心绞痛组患者共45例，男29例，女16例，最小年龄51岁，最大年龄75岁，平均年龄（60.1±13.6）岁。急性心肌梗死组患者共40例，男25例，女15例，最小年龄44岁，最大年龄70岁平均年龄（57.4±12.1）岁。对照组纳入标准为：非孕期，无冠状动脉或脑动脉疾病史，无未治疗的高胆固醇血症，无急性发热或感染，未滥用药物；排除标准为：糖尿病、肾病、肝脏疾病患者。经经验，各组基本情况差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2检测方法所有患者于首诊货入院1h内抽取外周静脉血标本，采用肝素锂抗凝。对照组于体检当日清晨抽取外周静脉血标本，按常规方法分离血清或血浆，-50°C保存待测。IMA的检测方法为：通过白蛋白钴结合试验以比色法检测血浆IMA水平，仪器为西门子德灵公司的生化分析仪。心电图检查采用18导联记录，以ST段压低或抬高水平作为心肌缺血严重程度的评判指标，ST段压低≥0.1mv或抬高≥0.1mv（V导联除外）为阳性。所用试验试剂均购自于德国西门子公司。
1.3统计分析方法采用SPSS软件进行统计学分析。计量资料以（χ±s）表示，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法检验，技术资料采用率表示，阳性率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1ACS组与对照组的IMA水平及阳性率比较不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组的IMA水平及阳性率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1各组的IMA水平及阳性率（%）比较
组别1IMA（U/mol）1阳性人数[n（%）]1例数不稳定型心绞痛组1129.31±50.38*136（80.0）145急性心肌梗塞组1146.93±42.18*133（82.5）140对照组159.52±20.74131（25.8）1120*与对照组相比，P<0.05。
2.2心肌梗死组的心肌缺血严重程度比较进一步将心肌梗死组以ST段压低或抬高是否高于0.1mv划分为两组，比较其IMA水平，结果显示ST段压低或抬高>=0.1mv组的病人其IMA水平较高，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2心肌梗死组的心肌缺血严重程度比较
1IMA1例数ST段压低或抬高<0.1mv1122.40±18.91118ST段压低或抬高>0.1mv1157.10±30.651223讨论
今年来临床上提出多用于诊断心肌缺血坏死的各种心肌损伤标志物，但大多数生物标志物检出时间都在胸痛症状发生后的3-6h，起不到早诊断、早治疗的目的。如何对急性胸痛患者进行更早、快速、简便、可靠的鉴别诊断仍是临床检验医学感兴趣的问题[5]。IMA是美国食品药品管理局批准销售的非特异性的心肌缺血标志物[6-8]，其含量在发生心肌缺血后短时间内迅速升高，但在机体其他系统缺血（如脑缺血、胃肠缺血和骨骼肌缺血）时，IMA也会升高[9-10]。一般认为血清IMA水平可能与心肌缺血严重程度相关[11]，但其形成的机制目前还不是很清楚，有学者推测可能是心肌缺血后由于组织局部反应性氧产物增多、乙酰化、氨基酸缺失、酸中毒、细胞膜上各种能量依赖性李子泵破坏等变化，白蛋白N-末端部分分子改变或丧失，与金属离子的结合力降低，形成N-末端部分分子改变的白蛋白（称为缺血修饰白蛋白）[12-13]。由于IMA在急性心肌缺血的早期即可检出，因此检测IMA对于早期诊断心肌缺血病人，有助于对急性心肌缺血患者作出早期诊断，并根据其测定值进行危险性分层，在第一时间采取对应的治疗措施，从而降低对急性心肌缺血患者的漏诊率。
白蛋白钴结合试验（albumin cobalt binding，ACB）2006年已成為美国FDA首次批准的用于临床诊断急性心肌缺血的实验[14]。其通过利用IMA与钴离子结合减少的原理来测定血清中的IMA水平。本研究结果中，通过白蛋白钴结合试验检测，不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组的IMA水平及阳性率均高于对照组，提示IMA是早期检测心肌缺血的有效指标，这与国外同类得研究结果类似[15]。本研究以ST段压低或抬高水平最为急性心肌梗死组病人心肌缺血严重程度的评判指标，结果显示ST段压低或抬高≥0.1mv组的急性心肌梗死病人其IMA水平显著升高，心肌缺血程度更严重，进一步提示ST段压低或抬高水平、IMA和心肌缺血三者之间有密切的关系。因此临床工作中应结合心电图检查结果和IMA检测结果进行诊断，提供诊断准确度。4结论 综上所述，IMA作为诊断心肌缺血的敏感性和特异性较好的指标，可评估心肌缺血患者的缺血严重程度，IMA对于急性心肌缺血的早期诊断有较好的临床指導意义。参考文献
[1]陈磊，黄振文.缺血修饰白蛋白—早期诊断急性心肌缺血的新生化指标.实用诊断与治疗杂志，2006，20（4）：274-275.
[2]不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管杂志，2000，28（6）：409-412.
[3]急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29（12）：710-725.
[4]Fran Klin SS，Khan SA，Wong ND，et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease？ The Framingham heart study[J].Circulation，1999，100（4）：354-360.
[5]郑健.缺血修饰白蛋白检测在急性冠脉综合征诊断中的应用（附33例报告）[J].哈尔滨医药，2007，27（5）：3-4.
[6]BarOrD，LauE，RaoN，et al.Reduction in the cobaltbinding，capactity of human albumin with myocardial ischemia[J].Ann Emerg Med，1999，34（4Suppl）：S56.
[7]BarOrD，Winkler JV，Vanbenthuy sen K，et al.Reduced albumin-cobalt binding with transient myocardial ischemia after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty：a preliminary comparison ti creatine kinase-MB，myoglobin，and troponin[J].Am Heart J，2001，141（6）：985-991.
[8]Christenson R H，Duh SH，San hai WR，et al.Characteristics of an albumin cobalt binding test for assessment of acute coronary syndrome patients：a multicenter study[J].Clin Chem，2001，47（3）：464-470.
[9]Apple FS，Quist HE，Otto AP，et al.Release characteristics of cardiac biomarkers an dischemia-modified albumin as measured by the albumin cobalt-binding test after a malthon race.Clin Chem，2002，48（7）：1097-1100.
[10]Senes M，Kazan N，Coskun O，et al.Oxidative and nitrosative stress in acute ischaemic stroke.Ann Clin Biechem，2007，44（Ptl）：43-47.
[11]Quiles J，Roy D，Gaze D，et al.Relation of ischemia-modified albumin（IMA）levels following elective angiopl asty for stable angina pectoris to duration of balloon-induced myocardial ischemia.Am J Cardiol，2003，92（3）：322-324.
[12]Bhagavan NV，Lai EM，Rios PA，et al Evaluation of human senlm albumin clbalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infaiction.Clin Chem，2003，49（4）：581-585.
[13]Roy D，Quijes J，Gaze Dc，et al.Role of reactive oxygen species on the formation of the novel diagnostic marker ischemia modified albumin.Heart，2006，92（1）：113-114.
[14]Peacock F，Morris DL，Anwaruddin S，et al.Meta-analysis of ischemia-modified albumin to rule out acute coronary syndromes in the emergency deparment，Am Heart J，2006，152（2）：253-262.
[15]Anwaruddin S，J anuzzi JL Jr，Baggish AL，et al.Ischemia-modified albumin improves the usefulness of standard cardiac biomarkers of myocardial ischemia in the emergency department setting[J].Am J Clin Pathol，2005，123（1）：140-145.
【关键词】缺血修饰白蛋白；白钴结合试验；心肌缺血
心肌缺血是急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）最为常见的发病原因，其临床表现为不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死[1]。急性冠状动脉综合征的患者其病情变化快，临床表现主要以胸痛为主，危险性差异极大，因此寻找一种心肌缺血敏感性和特异性高的心肌缺血早期诊断生化标志物，将有利于早期治疗。缺血修饰白蛋白（Ischemia Modified Albumin，IMA）是近年来新发现的心肌缺血早期诊断的生化标志物，浓度在心肌缺血发生后5-10分钟迅速升高，并在缺血过程中持续升高。本研究拟通过白蛋白钴结合试验检测IMA，探讨IMA在急性心肌缺血早期诊断中的临床应用价值，为急性心肌缺血严重程度和心肌坏死程度的早期诊断提供依据。1资料与方法
1.1对象研究对象来源于2011年8月至2012年8月我院急诊科和心内科的ACS患者及门诊健康体检者，其中ACS患者又分为不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组。ACS患者的纳入标准参照2002年ACC/AHA诊疗指南、我国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议及急性心肌梗死的诊断和治疗指南[2-3]；排除标准为：排除心力衰竭、脑血管意外或周围血管疾病、严重肝肾功能不全、免疫性疾病、高热、恶性肿瘤、感染性疾病和合并大手术及严重创伤患者[4]。不稳定型心绞痛组患者共45例，男29例，女16例，最小年龄51岁，最大年龄75岁，平均年龄（60.1±13.6）岁。急性心肌梗死组患者共40例，男25例，女15例，最小年龄44岁，最大年龄70岁平均年龄（57.4±12.1）岁。对照组纳入标准为：非孕期，无冠状动脉或脑动脉疾病史，无未治疗的高胆固醇血症，无急性发热或感染，未滥用药物；排除标准为：糖尿病、肾病、肝脏疾病患者。经经验，各组基本情况差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2检测方法所有患者于首诊货入院1h内抽取外周静脉血标本，采用肝素锂抗凝。对照组于体检当日清晨抽取外周静脉血标本，按常规方法分离血清或血浆，-50°C保存待测。IMA的检测方法为：通过白蛋白钴结合试验以比色法检测血浆IMA水平，仪器为西门子德灵公司的生化分析仪。心电图检查采用18导联记录，以ST段压低或抬高水平作为心肌缺血严重程度的评判指标，ST段压低≥0.1mv或抬高≥0.1mv（V导联除外）为阳性。所用试验试剂均购自于德国西门子公司。
1.3统计分析方法采用SPSS软件进行统计学分析。计量资料以（χ±s）表示，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法检验，技术资料采用率表示，阳性率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1ACS组与对照组的IMA水平及阳性率比较不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组的IMA水平及阳性率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1各组的IMA水平及阳性率（%）比较
组别1IMA（U/mol）1阳性人数[n（%）]1例数不稳定型心绞痛组1129.31±50.38*136（80.0）145急性心肌梗塞组1146.93±42.18*133（82.5）140对照组159.52±20.74131（25.8）1120*与对照组相比，P<0.05。
2.2心肌梗死组的心肌缺血严重程度比较进一步将心肌梗死组以ST段压低或抬高是否高于0.1mv划分为两组，比较其IMA水平，结果显示ST段压低或抬高>=0.1mv组的病人其IMA水平较高，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2心肌梗死组的心肌缺血严重程度比较
1IMA1例数ST段压低或抬高<0.1mv1122.40±18.91118ST段压低或抬高>0.1mv1157.10±30.651223讨论
今年来临床上提出多用于诊断心肌缺血坏死的各种心肌损伤标志物，但大多数生物标志物检出时间都在胸痛症状发生后的3-6h，起不到早诊断、早治疗的目的。如何对急性胸痛患者进行更早、快速、简便、可靠的鉴别诊断仍是临床检验医学感兴趣的问题[5]。IMA是美国食品药品管理局批准销售的非特异性的心肌缺血标志物[6-8]，其含量在发生心肌缺血后短时间内迅速升高，但在机体其他系统缺血（如脑缺血、胃肠缺血和骨骼肌缺血）时，IMA也会升高[9-10]。一般认为血清IMA水平可能与心肌缺血严重程度相关[11]，但其形成的机制目前还不是很清楚，有学者推测可能是心肌缺血后由于组织局部反应性氧产物增多、乙酰化、氨基酸缺失、酸中毒、细胞膜上各种能量依赖性李子泵破坏等变化，白蛋白N-末端部分分子改变或丧失，与金属离子的结合力降低，形成N-末端部分分子改变的白蛋白（称为缺血修饰白蛋白）[12-13]。由于IMA在急性心肌缺血的早期即可检出，因此检测IMA对于早期诊断心肌缺血病人，有助于对急性心肌缺血患者作出早期诊断，并根据其测定值进行危险性分层，在第一时间采取对应的治疗措施，从而降低对急性心肌缺血患者的漏诊率。
白蛋白钴结合试验（albumin cobalt binding，ACB）2006年已成為美国FDA首次批准的用于临床诊断急性心肌缺血的实验[14]。其通过利用IMA与钴离子结合减少的原理来测定血清中的IMA水平。本研究结果中，通过白蛋白钴结合试验检测，不稳定型心绞痛组、急性心肌梗死组的IMA水平及阳性率均高于对照组，提示IMA是早期检测心肌缺血的有效指标，这与国外同类得研究结果类似[15]。本研究以ST段压低或抬高水平最为急性心肌梗死组病人心肌缺血严重程度的评判指标，结果显示ST段压低或抬高≥0.1mv组的急性心肌梗死病人其IMA水平显著升高，心肌缺血程度更严重，进一步提示ST段压低或抬高水平、IMA和心肌缺血三者之间有密切的关系。因此临床工作中应结合心电图检查结果和IMA检测结果进行诊断，提供诊断准确度。4结论 综上所述，IMA作为诊断心肌缺血的敏感性和特异性较好的指标，可评估心肌缺血患者的缺血严重程度，IMA对于急性心肌缺血的早期诊断有较好的临床指導意义。参考文献
[1]陈磊，黄振文.缺血修饰白蛋白—早期诊断急性心肌缺血的新生化指标.实用诊断与治疗杂志，2006，20（4）：274-275.
[2]不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管杂志，2000，28（6）：409-412.
[3]急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29（12）：710-725.
[4]Fran Klin SS，Khan SA，Wong ND，et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease？ The Framingham heart study[J].Circulation，1999，100（4）：354-360.
[5]郑健.缺血修饰白蛋白检测在急性冠脉综合征诊断中的应用（附33例报告）[J].哈尔滨医药，2007，27（5）：3-4.
[6]BarOrD，LauE，RaoN，et al.Reduction in the cobaltbinding，capactity of human albumin with myocardial ischemia[J].Ann Emerg Med，1999，34（4Suppl）：S56.
[7]BarOrD，Winkler JV，Vanbenthuy sen K，et al.Reduced albumin-cobalt binding with transient myocardial ischemia after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty：a preliminary comparison ti creatine kinase-MB，myoglobin，and troponin[J].Am Heart J，2001，141（6）：985-991.
[8]Christenson R H，Duh SH，San hai WR，et al.Characteristics of an albumin cobalt binding test for assessment of acute coronary syndrome patients：a multicenter study[J].Clin Chem，2001，47（3）：464-470.
[9]Apple FS，Quist HE，Otto AP，et al.Release characteristics of cardiac biomarkers an dischemia-modified albumin as measured by the albumin cobalt-binding test after a malthon race.Clin Chem，2002，48（7）：1097-1100.
[10]Senes M，Kazan N，Coskun O，et al.Oxidative and nitrosative stress in acute ischaemic stroke.Ann Clin Biechem，2007，44（Ptl）：43-47.
[11]Quiles J，Roy D，Gaze D，et al.Relation of ischemia-modified albumin（IMA）levels following elective angiopl asty for stable angina pectoris to duration of balloon-induced myocardial ischemia.Am J Cardiol，2003，92（3）：322-324.
[12]Bhagavan NV，Lai EM，Rios PA，et al Evaluation of human senlm albumin clbalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infaiction.Clin Chem，2003，49（4）：581-585.
[13]Roy D，Quijes J，Gaze Dc，et al.Role of reactive oxygen species on the formation of the novel diagnostic marker ischemia modified albumin.Heart，2006，92（1）：113-114.
[14]Peacock F，Morris DL，Anwaruddin S，et al.Meta-analysis of ischemia-modified albumin to rule out acute coronary syndromes in the emergency deparment，Am Heart J，2006，152（2）：253-262.
[15]Anwaruddin S，J anuzzi JL Jr，Baggish AL，et al.Ischemia-modified albumin improves the usefulness of standard cardiac biomarkers of myocardial ischemia in the emergency department setting[J].Am J Clin Pathol，2005，123（1）：140-145.