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【摘要】目的：回顾性分析和探讨脑胶质瘤患者脑室腹腔分流术后脑脊液播散所致持续性癫痫的护理方法及效果。方法：采集我科1例脑胶质瘤患者行脑室腹腔分流术后脑脊液播散致癫痫持续状态的相关临床资料，针对该患者术后癫痫持续状态，给予对应的护理措施，加强癫痫发作的护理。结果：经过及时有效的治疗和护理，患者癫痫持续状态得到了有效控制，病情稳定，未出现严重并发症。结论：脑胶质瘤患者脑室腹腔分流术后脑脊液播散所致的持续性癫痫，可以通过积极的药物治疗，得到有效的控制，改善患者预后，提高生存率。
【关键词】脑胶质瘤、脑室腹腔分流、癫痫持续状态、护理
【中图分类号】R473.6
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 04-0207-01
脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤，是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，占颅内肿瘤的33.5%- 58.9%，肿瘤通常向周围浸润蔓延，较少播散和转移[1]。肿瘤细胞通过脑脊液通路的播散多见于髓母细胞瘤、生殖细胞瘤和脑室系统肿瘤，其播散的症状表现为头痛、精神异常、肢体瘫痪、癫痫等。有研究认为大脑内的免疫机制以及瘤周微环境的改变可能构成了癫痫发作的重要机制[2]。2018年1月3日，我科收治了一例大脑胶质瘤术后脑积水患者，患者行脑室腹腔分流术后，癫痫反复发作，考虑脑脊液播散可能，经过积极治疗及精心的护理，癫痫控制后康复出院，现将护理经验总结如下：
1 病例简介
患者，女，60岁，因“大小便失禁，反应迟钝3月余，加重2天”于2018年1月3日人院，患者3月余前无明显诱因下出现大小便失禁，频率约每月一次，伴反应迟钝，行动迟缓，至我院急诊行头颅CT示“脑积水”，患者15年前在上海华山医院行“大脑胶质瘤切除术”，术后病理示WHOⅢ级，术后一年行化疗。患者既往糖尿病病史10余年，规律服用达美康和二甲双胍，血糖控制正常范围。患者人院时神志淡漠，无言语对答，双侧瞳孔等大等同，直径3mm，对光反射灵敏，双上肢肌力5级，静止性震颤，左下肢l级，右下肢3级，双下肢凹陷性水肿明显。1月8日在全麻下行脑室一腹腔分流术，术后意识浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分7分，四肢肌力检查未配合，右上肢肌张力增高，右侧肢体活动减少，左侧肢体未见自主活动。2018年1月22日开始，患者出现癫痫反复发作，表现为右侧嘴角及右上肢抽动，每日发作多次，发作时可持续几十秒至数十分钟时间不等，发作频繁，之后予地西泮抗癫痫治疗，疗效不佳，2018年1月26日组织多学科团队进行疑难病例讨论，加用丙戊酸钠、得理多等药物联合治疗，经过1周积极治疗后，患者癫痫症状得到控制，病情稳定后，予出院继续康复治疗。
2 护理
2.1病情观察患者行脑室腹腔分流术后意识浅昏迷，GCS评分7分，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可见自主活动，生命体征平稳。术后严密监测病情变化，评估患者意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化，警惕颅内出血及分流管道堵塞的發生，患者在医护人员精心护理下，住院期间未发生颅内出血及分流管堵塞等并发症。
2.2癫痫的护理了解癫痫发作的诱因，不仅有助于预防、减少癫痫发作，也有助于阐明癫痫的病理生理机制，从而更加有效地控制癫痫发作[3]。
2.2.1 一般护理保持病室安静，光线及病房温湿度适宜，卧床期间做好床栏防护T作，保证患者安全，家属24小时陪护，尽量避免各种不良因素的刺激，严密观察患者神志、瞳孔的变化及生命体征的变化，注意癫痫发作的先兆。
2.2.2癫痫持续状态的护理患者术后持续癫痫状态，右上肢及口角持续癫痫发作，持续时间长达半小时以上，无法白行停止，且发作频繁，无时间规律，遵医嘱予鼻塞吸氧，绝对卧床休息，两侧床栏保护，压舌板预防舌咬伤，及时清除口鼻腔内分泌物，遵医嘱使用抗癫痫药物，发作期间，加强观察患者发作的时间、频率及伴随症状，加强意识、瞳孔的观察，期间定时复查患者血电解质，维持水、电解质平衡。
2.2.3特殊用药的管理熟悉地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药物的作用与副作用。地西泮注射液是控制癫痫持续状态的理想药物。具有抑制呼吸的作用，存在半衰期短、偶可引起低血压、尿潴留，特别是可能出现呼吸抑制等弊端，为临床应用带来了一定的局限[4]，患者使用地西泮期间，癫痫持续状态并未得到有效控制，医嘱继续鼻饲丙戊酸钠、得理多等药物治疗，有学者对丙戊酸钠及地西泮治疗癫痫持续状态进行系统评价研究，收集国内外相关治疗，进行统计学分析，得出结论，丙戊酸钠可有效控制癫痫持续状态，药物不良反应发生率及复发率均少于地西泮[5]。
2.3多团队的学科合作多学科诊疗团队作为一种新型的诊疗模式，强调以患者为中心，依托团队成员紧密协作，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，该病例邀请神经内科、放射科、放疗科、内分泌科等多学科共同合作，共同制定诊疗计划，完善颈部增强磁共振，观察是否肿瘤复发、播散转移，明确癫痫病因、制定控制癫痫方案，药物上加用丙戊酸钠、得理多治疗，经过一周的治疗，患者癫痫得到有效控制。
2.4血糖的管理患者术后使用生物合成人胰岛素稀释后静脉微泵维持使用，严格控制血糖水平。查询相关文献[6]显示，危重症患者应激状态下高血糖普遍存在，发生率高达50% - 80%，血糖的波动会影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标。
2.5脑脊液播散的观察MRI增强扫描能够充分显示颅内肿瘤脑脊液播散的特点，手术、原发肿瘤部位与级别等是影响脑脊液播散的主要因素，高、低级别的颅内肿瘤均可发生脑脊液播散[7]，以高级别肿瘤多见，该患者胶质瘤WHOⅢ级，脑脊液播散发生率高，行头颅磁共振检查后，考虑为肿瘤细胞脑脊液播散。手术后发生脑脊液播散的病例报道逐渐增加，有报道50%脑胶质瘤术中肿瘤细胞直接脱落和（或）穿破脑室导致脑脊液播散，正常情况下完整的血脑屏障可以阻碍肿瘤细胞的播散，但手术后不可避免地破坏脑膜屏障，促使肿瘤细胞进入蛛网膜下腔，原病发灶靠近脑室系统更易出现脑脊液播散，一旦发生脑脊液播散，生存率则显著下[8]。
2.6健康指导 患者术后生活自理能力低下，家属需做好长期护理患者的思想准备，指导家属日常护理，携带胃管出院，指导家属流质可多样化，补充人体所需营养成分，鼻饲后不可翻身拍背，以免误吸。脑室腹腔分流术后需终身带管，详细告知家属分流泵的观察及阀门的按压，定期来院测定阀门系统的压力。当患者出现昏迷程度加深等，及时来院就诊。
3 小结
癫痫发作的诱因是复杂多样的，各种诱因常同时存在、相互作用。癫痫发作的诱因大多是可以避免的。对于难治性癫痫，治疗期间徐需加强观察外，加强对家属宣传教育，避免外界的诱发因素，提高药物依从性，减少睡眠紊乱和疲劳发生，有助于患者对癫痫发作的控制，这在难治性癫痫中显得尤为重要。经过多学科诊疗团队共同积极努力下，患者癫痫持续状态得到了有效控制，为患者术后生活质量得到了很大的提高。
参考文献
[1]街桂玲，王志滨，等颅脑外伤后瘢痫的发病机制与护理[J]现代中西医杂志2004，13（10）：1362
[2]胡杨武，谭启富，等 药物难治性癫痫手术治疗[J]实用医学杂志2014，3（6）：860861
[3]尹延肖，余年，等癫痫发作的诱发因素调查[J]中华神经科杂志2017，50（4）：255-260
[4]卢一飞 危重患者慎用地西泮[J]临床误诊误治2001，14（6）：467-468
[5] 邓钢，宋平，等丙戊酸钠和地西泮治疗癫痫持续状态的系统评价[J]国际神经病学神经外科学杂志2013，40（ 2）： 140-143
[6]赵玲，陶志敏急危重症患者快速血糖测定的临床意义探讨[J]中国实用医学，2008.3（33）：71-72
[7]朱芳梅颅内肿瘤脑脊液播散的MRI表现及影响因素实用放射学杂志，2017，2（ 33）：165-167
[8]韩武成人恶性胶质瘤术中脑室开放和肿瘤接近脑室系统与肿瘤脑脊液播散的相关性研究[J]中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（7）：289-293
【关键词】脑胶质瘤、脑室腹腔分流、癫痫持续状态、护理
【中图分类号】R473.6
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 04-0207-01
脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤，是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，占颅内肿瘤的33.5%- 58.9%，肿瘤通常向周围浸润蔓延，较少播散和转移[1]。肿瘤细胞通过脑脊液通路的播散多见于髓母细胞瘤、生殖细胞瘤和脑室系统肿瘤，其播散的症状表现为头痛、精神异常、肢体瘫痪、癫痫等。有研究认为大脑内的免疫机制以及瘤周微环境的改变可能构成了癫痫发作的重要机制[2]。2018年1月3日，我科收治了一例大脑胶质瘤术后脑积水患者，患者行脑室腹腔分流术后，癫痫反复发作，考虑脑脊液播散可能，经过积极治疗及精心的护理，癫痫控制后康复出院，现将护理经验总结如下：
1 病例简介
患者，女，60岁，因“大小便失禁，反应迟钝3月余，加重2天”于2018年1月3日人院，患者3月余前无明显诱因下出现大小便失禁，频率约每月一次，伴反应迟钝，行动迟缓，至我院急诊行头颅CT示“脑积水”，患者15年前在上海华山医院行“大脑胶质瘤切除术”，术后病理示WHOⅢ级，术后一年行化疗。患者既往糖尿病病史10余年，规律服用达美康和二甲双胍，血糖控制正常范围。患者人院时神志淡漠，无言语对答，双侧瞳孔等大等同，直径3mm，对光反射灵敏，双上肢肌力5级，静止性震颤，左下肢l级，右下肢3级，双下肢凹陷性水肿明显。1月8日在全麻下行脑室一腹腔分流术，术后意识浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分7分，四肢肌力检查未配合，右上肢肌张力增高，右侧肢体活动减少，左侧肢体未见自主活动。2018年1月22日开始，患者出现癫痫反复发作，表现为右侧嘴角及右上肢抽动，每日发作多次，发作时可持续几十秒至数十分钟时间不等，发作频繁，之后予地西泮抗癫痫治疗，疗效不佳，2018年1月26日组织多学科团队进行疑难病例讨论，加用丙戊酸钠、得理多等药物联合治疗，经过1周积极治疗后，患者癫痫症状得到控制，病情稳定后，予出院继续康复治疗。
2 护理
2.1病情观察患者行脑室腹腔分流术后意识浅昏迷，GCS评分7分，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可见自主活动，生命体征平稳。术后严密监测病情变化，评估患者意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化，警惕颅内出血及分流管道堵塞的發生，患者在医护人员精心护理下，住院期间未发生颅内出血及分流管堵塞等并发症。
2.2癫痫的护理了解癫痫发作的诱因，不仅有助于预防、减少癫痫发作，也有助于阐明癫痫的病理生理机制，从而更加有效地控制癫痫发作[3]。
2.2.1 一般护理保持病室安静，光线及病房温湿度适宜，卧床期间做好床栏防护T作，保证患者安全，家属24小时陪护，尽量避免各种不良因素的刺激，严密观察患者神志、瞳孔的变化及生命体征的变化，注意癫痫发作的先兆。
2.2.2癫痫持续状态的护理患者术后持续癫痫状态，右上肢及口角持续癫痫发作，持续时间长达半小时以上，无法白行停止，且发作频繁，无时间规律，遵医嘱予鼻塞吸氧，绝对卧床休息，两侧床栏保护，压舌板预防舌咬伤，及时清除口鼻腔内分泌物，遵医嘱使用抗癫痫药物，发作期间，加强观察患者发作的时间、频率及伴随症状，加强意识、瞳孔的观察，期间定时复查患者血电解质，维持水、电解质平衡。
2.2.3特殊用药的管理熟悉地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药物的作用与副作用。地西泮注射液是控制癫痫持续状态的理想药物。具有抑制呼吸的作用，存在半衰期短、偶可引起低血压、尿潴留，特别是可能出现呼吸抑制等弊端，为临床应用带来了一定的局限[4]，患者使用地西泮期间，癫痫持续状态并未得到有效控制，医嘱继续鼻饲丙戊酸钠、得理多等药物治疗，有学者对丙戊酸钠及地西泮治疗癫痫持续状态进行系统评价研究，收集国内外相关治疗，进行统计学分析，得出结论，丙戊酸钠可有效控制癫痫持续状态，药物不良反应发生率及复发率均少于地西泮[5]。
2.3多团队的学科合作多学科诊疗团队作为一种新型的诊疗模式，强调以患者为中心，依托团队成员紧密协作，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，该病例邀请神经内科、放射科、放疗科、内分泌科等多学科共同合作，共同制定诊疗计划，完善颈部增强磁共振，观察是否肿瘤复发、播散转移，明确癫痫病因、制定控制癫痫方案，药物上加用丙戊酸钠、得理多治疗，经过一周的治疗，患者癫痫得到有效控制。
2.4血糖的管理患者术后使用生物合成人胰岛素稀释后静脉微泵维持使用，严格控制血糖水平。查询相关文献[6]显示，危重症患者应激状态下高血糖普遍存在，发生率高达50% - 80%，血糖的波动会影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标。
2.5脑脊液播散的观察MRI增强扫描能够充分显示颅内肿瘤脑脊液播散的特点，手术、原发肿瘤部位与级别等是影响脑脊液播散的主要因素，高、低级别的颅内肿瘤均可发生脑脊液播散[7]，以高级别肿瘤多见，该患者胶质瘤WHOⅢ级，脑脊液播散发生率高，行头颅磁共振检查后，考虑为肿瘤细胞脑脊液播散。手术后发生脑脊液播散的病例报道逐渐增加，有报道50%脑胶质瘤术中肿瘤细胞直接脱落和（或）穿破脑室导致脑脊液播散，正常情况下完整的血脑屏障可以阻碍肿瘤细胞的播散，但手术后不可避免地破坏脑膜屏障，促使肿瘤细胞进入蛛网膜下腔，原病发灶靠近脑室系统更易出现脑脊液播散，一旦发生脑脊液播散，生存率则显著下[8]。
2.6健康指导 患者术后生活自理能力低下，家属需做好长期护理患者的思想准备，指导家属日常护理，携带胃管出院，指导家属流质可多样化，补充人体所需营养成分，鼻饲后不可翻身拍背，以免误吸。脑室腹腔分流术后需终身带管，详细告知家属分流泵的观察及阀门的按压，定期来院测定阀门系统的压力。当患者出现昏迷程度加深等，及时来院就诊。
3 小结
癫痫发作的诱因是复杂多样的，各种诱因常同时存在、相互作用。癫痫发作的诱因大多是可以避免的。对于难治性癫痫，治疗期间徐需加强观察外，加强对家属宣传教育，避免外界的诱发因素，提高药物依从性，减少睡眠紊乱和疲劳发生，有助于患者对癫痫发作的控制，这在难治性癫痫中显得尤为重要。经过多学科诊疗团队共同积极努力下，患者癫痫持续状态得到了有效控制，为患者术后生活质量得到了很大的提高。
参考文献
[1]街桂玲，王志滨，等颅脑外伤后瘢痫的发病机制与护理[J]现代中西医杂志2004，13（10）：1362
[2]胡杨武，谭启富，等 药物难治性癫痫手术治疗[J]实用医学杂志2014，3（6）：860861
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[8]韩武成人恶性胶质瘤术中脑室开放和肿瘤接近脑室系统与肿瘤脑脊液播散的相关性研究[J]中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（7）：289-293