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[摘要]临床课教学查房中以典型病例问题为中心的教学方法，能明显提高学生的学习兴趣，有效地发挥学生的主体作用，提高教学效果、通过病例分析讨论，使理论与实际相联系，培养学生分析问题、解决问题的能力。
[关键词]典型病例 教学查房 临床教学 问题 消化内科
临床典型病例是临床课教学资源中重要组成部分，也是临床课教学中不可或缺的内容。如何使学生在有限的学习时间和课程中获得最大的收益是教学查房的首要任务[1]。下面介绍消化内科以典型病例问题为中心教学查房流程，或许对于临床教学查房的模式能够提供一些启示。
一、查房流程
（一）查房时各级医生站位。教学查房主持医生（中级或以上职称）和实习医生站在病床右侧，住院医生及其他医生站在病床左侧（见示意图）。
A：教学查房主持医生 B：实习医生 C： 住院医生 D：进修医生
（二）查房时间（40分钟）及具体步骤。
实习生：：汇报病史（5分钟）：
患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心悸，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样，量约700g，急诊入院。既往健康。
体格查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡、四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过水音，移动性浊音阴性。
主治医生：病史有没有需要补充的？本次查房的主要目的是什么？
住院医生：补充病史（3分钟）
否认“肝炎”等病史，无烟、酒嗜好，没有吃过“鱼生”等不良嗜好。考虑目前消化道出血致失血性休克，查房目的决定下一步的诊治方案。
主治医生：面对病人：核对病史、体检、给病人交代注意事项（10分钟）
1.核对病史：（1）请告诉我你服过药的情况？腹痛的部位？每次痛多长时间？有没有体重下降？（2）有没有去那间医院看过？现在感觉怎么样？2、体检：（1）下肢有无浮肿？（2）有无肝掌、蜘蛛痣、（3）眼睑：有无贫血？巩膜有无黄染？（4）听心肺，数心率。（5）腹部：有无腹壁静脉曲张。触诊：压痛、包块、肝脾。叩诊：移动性浊音。听诊：肠鸣音。（6）实习生作肝、脾触诊，并指出不足。3.嘱咐患者不要进食热的食物，不能独自下床活动（上洗手间），随时向医护人员汇报腹痛、呕吐、大便的变化情况。
回到办公室：（25-30分钟）
主治医生：本次查房的目的是要确定下一步的诊治，目前该病人的诊断明确了没有，治疗是
否合理有效。首先该病人的诊断是否明确？我想消化道出血并失血性休克的诊断大家应该是
没有异议的，依据：①呕血、便血前，先出现四肢乏力、头晕、心悸、晕厥、面色苍白、周身冷汗的表现。②继而呕血、黑便。③有脉快、血压下降，精神萎靡、四肢厥冷，贫血貌及肠鸣音亢进等体征。提问：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常见的四大病因有哪些？
实习生：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
主治医生：很好，你认为该患者诊断（diagnosis）考虑是什么？依据是什么？
实习生1：急性糜烂出血性胃炎的可能性大
依据：①有确切病因，口服阿司匹林片24片。②药物所引起胃部症状：隐痛、胃部烧灼感、反酸。
实习生2：补充①无肝炎、无体重下降，起病前无节律性上腹痛史。②皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、腹部包块。
主治医生：我同意你们的意见，急性糜烂出血性胃炎的可能性大，该病人消化道出血原因及其机制？
实习生1该患者出血的原因是非畄体消炎药物阿司匹林引起。
主治医生：回答的很好，关于阿司匹林致消化道出血机制，请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。但这毕竟是我们的主观判断，需要做检查帮助我们得到更多的客观依据，有哪些检查呢？该病确诊主要依赖哪种检查？应在出血后什么时间检查为宜？估计结果如何？
实习生1：确诊主要依据急诊纤维胃镜或电子胃镜检查，一般应在大出血后24-48小时内进行。估计镜下可以见到以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜病损。
主治医生：回答得很好，该病例已有出血，为什么测Hb值不低？
实习生1：因为在出血早期，血液还未来得及稀释，在此阶段进行血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据，在出血后组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经过3-4小时以上Hb才开始下降。
实习生2：老师我有一个疑问：出血的病人胃镜检查是否有危险性？
主治医生：这个问题问得非常好，胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，多主张急诊胃镜检查（emergency endoscopy），以往对此有争议，现在答案是肯定的，意义在于判断出血病因及部位、内镜下止血，中华医学会最近在非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南中指出：（1）胃镜应尽早在出血后24-48h进行，并备好止血药物和器械，（2）有胃镜检查禁忌症者不宜作此检查：如HR>120次/min，收缩压<90mmHg，Hb<50g/L等，应先纠正循环衰竭，Hb>70g/L再行检查，危重病人检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。活动性出血不做上消化道钡餐检查，检查一般在出血停止后进行，基本被胃镜所取代。下面我们再来分析一下该患者治疗（treatment）原则。 实习生1：（1）立即终止服阿司匹林类药，（2）严密监测病人的生命体征：血压、心率、脉搏、呼吸、尿量、神志、呕血及黑便情况，（3）积极补充血容量抗休克，（4）制酸。
主治医生：回答得很好，对消化道出血患者的观察还包括出血量的判断及出血是否停止？这里给大家出个思考题：如何判断出血量？请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。
如果病人还继续出血的话，我们还要掌握输血指征：心率>120次/分，收缩压<90mmHg，HB<70g/L或红细胞压积<25%，还可以给予局部止血处理，如插胃管用冰盐水洗胃，去甲肾上腺素盐水或凝血酶胃管内注入并保留。胃镜下止血，方法有：局部喷洒止血药物、高电灼、微波、氩气刀、黏膜下注射止血药物、止血夹，其中氩气刀（APC）是一种较新的内镜治疗技术，它的优点是电极不用直接接触粘膜，对弥漫性粘膜出血效果较好，有兴趣的可以看参考书《消化内镜学》（李益农主编）。该患者下一步尽快安排胃镜检查，以明确出血原因、部位及出血情况。
二、体会
实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是非常重要的医学教育过程，在此阶段，医学生对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查及各种检查操作有着极大的参与热情，此外，教师要重视对实习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生获得自学能力，增强其在今后的临床工作中发现问题和解决问题的能力。典型病例为问题中心的引导式教学方法摒弃了以教师讲授为主的方法，发挥学生的主观能动性，把储备式教育变为开发式教育，激发学生主动探知和创新能力[2]。学生的学习兴趣不仅来源于学习动机，还来源于对学习内容的兴趣以及教师的授课技巧和风格[3]。我们在消化系统疾病教学查房中，以典型病例问题为中心，取得良好的效果，主要采取的步骤是：确定教学查房目标（着重解决患者当前存在的主要问题）→认真备教→查房时间（40分钟）：实习医生简明扼要汇报病史（3-5分钟）→住院医生补充实习医生汇报内容中的不足，并提出需要解决的问题（2-3分钟）→教学查房医生按医疗行为规范进行查房（10分钟）→回到示教室或办公室（25-30分钟），进行讲解、分析、提问→教学查房医生小结→宣布本次教学查房结束。
[参考文献]
[1]马秀英，窦科峰，雷伟.七年制医学生外科学教学改革探索[J].西北医学教育，2005，（13）3：331-332
[2]姜美玲.基于问题的学习：一种可借鉴的教学模式[J].全球教学展望，2003，9（3）： 62～66
[3]王希玉.浅谈如何培养高素质医学创新人才[J].中国高等医学教育，2006，（11）： 27～28
（作者单位：惠阳三和医院消化内科 广东省惠州市）
[关键词]典型病例 教学查房 临床教学 问题 消化内科
临床典型病例是临床课教学资源中重要组成部分，也是临床课教学中不可或缺的内容。如何使学生在有限的学习时间和课程中获得最大的收益是教学查房的首要任务[1]。下面介绍消化内科以典型病例问题为中心教学查房流程，或许对于临床教学查房的模式能够提供一些启示。
一、查房流程
（一）查房时各级医生站位。教学查房主持医生（中级或以上职称）和实习医生站在病床右侧，住院医生及其他医生站在病床左侧（见示意图）。
A：教学查房主持医生 B：实习医生 C： 住院医生 D：进修医生
（二）查房时间（40分钟）及具体步骤。
实习生：：汇报病史（5分钟）：
患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心悸，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样，量约700g，急诊入院。既往健康。
体格查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡、四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过水音，移动性浊音阴性。
主治医生：病史有没有需要补充的？本次查房的主要目的是什么？
住院医生：补充病史（3分钟）
否认“肝炎”等病史，无烟、酒嗜好，没有吃过“鱼生”等不良嗜好。考虑目前消化道出血致失血性休克，查房目的决定下一步的诊治方案。
主治医生：面对病人：核对病史、体检、给病人交代注意事项（10分钟）
1.核对病史：（1）请告诉我你服过药的情况？腹痛的部位？每次痛多长时间？有没有体重下降？（2）有没有去那间医院看过？现在感觉怎么样？2、体检：（1）下肢有无浮肿？（2）有无肝掌、蜘蛛痣、（3）眼睑：有无贫血？巩膜有无黄染？（4）听心肺，数心率。（5）腹部：有无腹壁静脉曲张。触诊：压痛、包块、肝脾。叩诊：移动性浊音。听诊：肠鸣音。（6）实习生作肝、脾触诊，并指出不足。3.嘱咐患者不要进食热的食物，不能独自下床活动（上洗手间），随时向医护人员汇报腹痛、呕吐、大便的变化情况。
回到办公室：（25-30分钟）
主治医生：本次查房的目的是要确定下一步的诊治，目前该病人的诊断明确了没有，治疗是
否合理有效。首先该病人的诊断是否明确？我想消化道出血并失血性休克的诊断大家应该是
没有异议的，依据：①呕血、便血前，先出现四肢乏力、头晕、心悸、晕厥、面色苍白、周身冷汗的表现。②继而呕血、黑便。③有脉快、血压下降，精神萎靡、四肢厥冷，贫血貌及肠鸣音亢进等体征。提问：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常见的四大病因有哪些？
实习生：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
主治医生：很好，你认为该患者诊断（diagnosis）考虑是什么？依据是什么？
实习生1：急性糜烂出血性胃炎的可能性大
依据：①有确切病因，口服阿司匹林片24片。②药物所引起胃部症状：隐痛、胃部烧灼感、反酸。
实习生2：补充①无肝炎、无体重下降，起病前无节律性上腹痛史。②皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、腹部包块。
主治医生：我同意你们的意见，急性糜烂出血性胃炎的可能性大，该病人消化道出血原因及其机制？
实习生1该患者出血的原因是非畄体消炎药物阿司匹林引起。
主治医生：回答的很好，关于阿司匹林致消化道出血机制，请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。但这毕竟是我们的主观判断，需要做检查帮助我们得到更多的客观依据，有哪些检查呢？该病确诊主要依赖哪种检查？应在出血后什么时间检查为宜？估计结果如何？
实习生1：确诊主要依据急诊纤维胃镜或电子胃镜检查，一般应在大出血后24-48小时内进行。估计镜下可以见到以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜病损。
主治医生：回答得很好，该病例已有出血，为什么测Hb值不低？
实习生1：因为在出血早期，血液还未来得及稀释，在此阶段进行血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据，在出血后组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经过3-4小时以上Hb才开始下降。
实习生2：老师我有一个疑问：出血的病人胃镜检查是否有危险性？
主治医生：这个问题问得非常好，胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，多主张急诊胃镜检查（emergency endoscopy），以往对此有争议，现在答案是肯定的，意义在于判断出血病因及部位、内镜下止血，中华医学会最近在非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南中指出：（1）胃镜应尽早在出血后24-48h进行，并备好止血药物和器械，（2）有胃镜检查禁忌症者不宜作此检查：如HR>120次/min，收缩压<90mmHg，Hb<50g/L等，应先纠正循环衰竭，Hb>70g/L再行检查，危重病人检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。活动性出血不做上消化道钡餐检查，检查一般在出血停止后进行，基本被胃镜所取代。下面我们再来分析一下该患者治疗（treatment）原则。 实习生1：（1）立即终止服阿司匹林类药，（2）严密监测病人的生命体征：血压、心率、脉搏、呼吸、尿量、神志、呕血及黑便情况，（3）积极补充血容量抗休克，（4）制酸。
主治医生：回答得很好，对消化道出血患者的观察还包括出血量的判断及出血是否停止？这里给大家出个思考题：如何判断出血量？请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。
如果病人还继续出血的话，我们还要掌握输血指征：心率>120次/分，收缩压<90mmHg，HB<70g/L或红细胞压积<25%，还可以给予局部止血处理，如插胃管用冰盐水洗胃，去甲肾上腺素盐水或凝血酶胃管内注入并保留。胃镜下止血，方法有：局部喷洒止血药物、高电灼、微波、氩气刀、黏膜下注射止血药物、止血夹，其中氩气刀（APC）是一种较新的内镜治疗技术，它的优点是电极不用直接接触粘膜，对弥漫性粘膜出血效果较好，有兴趣的可以看参考书《消化内镜学》（李益农主编）。该患者下一步尽快安排胃镜检查，以明确出血原因、部位及出血情况。
二、体会
实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是非常重要的医学教育过程，在此阶段，医学生对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查及各种检查操作有着极大的参与热情，此外，教师要重视对实习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生获得自学能力，增强其在今后的临床工作中发现问题和解决问题的能力。典型病例为问题中心的引导式教学方法摒弃了以教师讲授为主的方法，发挥学生的主观能动性，把储备式教育变为开发式教育，激发学生主动探知和创新能力[2]。学生的学习兴趣不仅来源于学习动机，还来源于对学习内容的兴趣以及教师的授课技巧和风格[3]。我们在消化系统疾病教学查房中，以典型病例问题为中心，取得良好的效果，主要采取的步骤是：确定教学查房目标（着重解决患者当前存在的主要问题）→认真备教→查房时间（40分钟）：实习医生简明扼要汇报病史（3-5分钟）→住院医生补充实习医生汇报内容中的不足，并提出需要解决的问题（2-3分钟）→教学查房医生按医疗行为规范进行查房（10分钟）→回到示教室或办公室（25-30分钟），进行讲解、分析、提问→教学查房医生小结→宣布本次教学查房结束。
[参考文献]
[1]马秀英，窦科峰，雷伟.七年制医学生外科学教学改革探索[J].西北医学教育，2005，（13）3：331-332
[2]姜美玲.基于问题的学习：一种可借鉴的教学模式[J].全球教学展望，2003，9（3）： 62～66
[3]王希玉.浅谈如何培养高素质医学创新人才[J].中国高等医学教育，2006，（11）： 27～28
（作者单位：惠阳三和医院消化内科 广东省惠州市）