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关键词 服务规范;医疗机构;处方审核
第一章 基本要求
第一条 为进一步规范医疗机构处方审核工作开展，充分发挥处方审核在保障合理用药中的作用，依据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。
第二条 本规范所称处方审核，是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并做出是否同意调配发药决定的药学技术服务。
第三条 医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的处方审核工作制度、操作规程和工作记录。
第四条 医疗机构从事处方审核工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”以下要求：
（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格，并具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，且接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格;
（二）负责麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方审核的药师还应当接受相关培训并考核合格。
第五条 开展处方审核的医疗机构，应为处方审核工作的开展提供必备的场所。
第六条 医疗机构应为处方审核工作的开展配备相应的审核条件，如：参考书籍、药学信息软件等。
第七条 医疗机构处方审核部门原则上审核本机构和医疗联合体成员单位的处方，经上级卫生行政主管部门、本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）批准后，方可为其他单位提供处方审核服务。
第八条 医疗机构处方审核工作应在本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）领导下，由药学部门负责。
第九条 医疗机构药学部门应成立处方审核工作小组，负责处方审核工作的具体开展。
第十条 医疗机构应成立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方审核专家组，为处方审核工作提供技术支持。
第二章 信息化建设
第十一条 医疗机构应积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息。
第十二条 医疗机构应加强信息系统软件建设，在条件允许情况下，配置合理用药软件。
第十三条 安装有合理用药软件的医疗机构，信息系统应对医师开具处方的合理性进行实时把控，对于不合理用药，应有相应提示，必要时可对超处方权限、药物配伍禁忌、用药超量、禁忌证用药等问题进行拦截。
第十四条 医疗机构的合理用药软件，应同时满足以下要求：
（一）审核规则由本机构制定或经本机构审核确认，有明确的临床用药依据来源，并能根据药品信息变化、临床用药进展而及时改进;
（二）具有一定的统计功能，能对必要的处方信息和处方审核项目进行汇总分析。
第十五条 医疗机构应制定信息系统相关的安全保密措施，防止患者个人信息和用药信息泄露。
第十六条 医疗机构应配备有完善的信息系统安全与故障应急预案。
第三章 服务过程
第十七条 医疗机构处方审核对象包括本机构或合作单位医师开具的门急诊处方和住院医嘱，处方形式包括：纸质处方、电子处方和病区用药医嘱单。
第十八条 医疗机构处方审核药师应按照《医疗机构处方审核规范》所规定的审核项目，对处方的合法性、规范性、适宜性进行逐一审核。
第十九条 医疗机构处方审核工作应充分发挥药师的合理用药监督和指导作用，审核形式可包括：
（一）人工审核：药师对处方的合法性、规范性、适宜性各项内容进行逐一审核;
（二）信息系统辅助审核：医疗机构信息系统配置合理用药软件，合理用药软件对处方进行初步审核，对合理用药软件不能审核的部分以及合理用药软件筛选出的不合理处方，由藥师进行人工审核或复核。
第二十条 医疗机构处方审核依据包括：药品说明书、国家药品管理相关法律法规和规范性文件、国家处方集、国家卫生主管部门发布的临床诊疗规范和指南、临床路径等。
第二十一条 医疗机构可结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会（组）在充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素情况下，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，或建立超说明书用药目录，为处方审核提供依据。
第二十二条 医疗机构制订的适合本机构的临床用药规范和指南，或建立的超说明书用药目录，应能根据药品信息变化和临床用药进展，进行定期更新。
第二十三条 医疗机构应建立明确、详细的处方审核流程：
（一）接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核;
（二）若经审核判定为合理处方，药师在处方上进行手写签名、电子签名或签章，处方经药师签名或签章后进入收费和调配环节;
（三）若经审核判定为不合理处方，药师应联系处方医师，建议其修改或者重新开具处方，经处方医师修改或重新开具的处方再次进入处方审核流程;如处方医师不同意修改或重新开具处方，药师应当做好记录，对于严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝审核通过，并上报医务部门。
第二十四条 对于特殊人群（如：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）处方、特殊药品（麻醉药品、精神药品、易制毒药品、高警示药品等）处方，药师应加强审核，并在明确处方用药合理的情况下通过放行。
第二十五条 对于无法准确判断合理性的处方，处方审核药师应与处方医师沟通联系，必要时向上级药师、处方科室上级医师或处方审核专家组寻求技术支持。
第二十六条 医疗机构应保证处方审核的全过程可以追溯，对于处方审核过程中发现的问题，药师应及时采取处理措施，并做好记录，相关记录应可溯源。 第四章 质量控制与评价改进
第二十七条 医疗机构应支持从事处方审核的药师参加药品与临床药物治疗相关学术会议、培训班等活动，鼓励参与查房、会诊、疑难危重或死亡病例讨论等医疗活动。
第二十八条 医疗机构应建立包括以下内容的处方审核质量控制和风险管理措施：
（一）定期对本机构处方审核质量开展监测与评价;
（二）对本机构或上级卫生主管部门在处方审核质量监测与评价过程中发现的问题，及时采取干预和改进措施。
第二十九条 医疗机构应建立处方审核质量监测指标体系，定期利用处方点评等方法，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价，评价指标应至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率，还可包括：
（一）审核处方科室覆盖率和医师覆盖率;
（二）处方合理性判断错误率、处方干预正确率和成功率;
（三）单张或单人处方应答时间、干预时间;
（四）各类不规范处方、用药不适宜处方、超常处方数量及占比。
第三十条 医疗机构应根据本机构实际情况，针对临床用药过程中存在的问题或重点问题，制定阶段性评价指标，评估问题和问题改进情况。
第三十一条 医疗机构应制定包括以下内容的处方审核质量持续改进措施：
（一）药学部门或处方审核药师对处方审核工作中发现或存在的问题，及时采取改进措施;
（二）药学部门定期对不合理处方情况进行汇总、统计，上报医务部门、药事管理与药物治疗学委员会（组）;
（三）医务部门定期将不合理处方情况进行公示，并将具体处方或问题反馈至临床科室和相关医师;
（四）在药事管理与药物治疗学委员会（组）指导下，医务部门针对药学部门反馈的问题，会同临床科室，提出整改措施，并督促相关科室落实、执行;
（五）药学部门、医务部门、临床科室定期对处方审核过程中发现或暴露的问题进行再次评价，了解整改状况，针对再次评价过程中仍然存在的问题，应进一步采取改进措施，督促相关问题的解决。
第三十二条 对于医务部门、临床科室或人员采取的改进措施和改进效果，医疗机构应有相应记录。
参考文献
[ 1 ] 国家卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知[S]. 2011-01-30.
[ 2 ] 国家卫生部.处方管理办法[S]. 2007-02-14.
[ 3 ] 國家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室，中央军委后勤保障部办公厅.关于印发医疗机构处方审核规范的通知[S]. 2018-06-29.
[ 4 ] 国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S]. 2012-04- 24.
[ 5 ] 国家卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S]. 2010-02-10.
[ 6 ] 中国医院协会. T/CHAS 10-2-7-2018中国医院质量安全管理第2-7部分：患者服务 门诊处方[S]. 2018-09-20.
[ 7 ] 浙江省质量技术监督局. DB33/T 2049-2017处方审核规范[S]. 2017-09-11.
[ 8 ] 国家卫生健康委办公厅.关于印发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）的通知[S]. 2018-09-14.
[ 9 ] 国家卫生部.卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知[S]. 2011-08-18.
[10] 国家卫计委，国家发展改革委，国家工业和信息化部，等.关于保障儿童用药的若干意见[S]. 2014-05-21.
第一章 基本要求
第一条 为进一步规范医疗机构处方审核工作开展，充分发挥处方审核在保障合理用药中的作用，依据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。
第二条 本规范所称处方审核，是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并做出是否同意调配发药决定的药学技术服务。
第三条 医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的处方审核工作制度、操作规程和工作记录。
第四条 医疗机构从事处方审核工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”以下要求：
（一）具有药师及以上专业技术职务任职资格，并具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，且接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格;
（二）负责麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方审核的药师还应当接受相关培训并考核合格。
第五条 开展处方审核的医疗机构，应为处方审核工作的开展提供必备的场所。
第六条 医疗机构应为处方审核工作的开展配备相应的审核条件，如：参考书籍、药学信息软件等。
第七条 医疗机构处方审核部门原则上审核本机构和医疗联合体成员单位的处方，经上级卫生行政主管部门、本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）批准后，方可为其他单位提供处方审核服务。
第八条 医疗机构处方审核工作应在本机构药事管理与药物治疗学委员会（组）领导下，由药学部门负责。
第九条 医疗机构药学部门应成立处方审核工作小组，负责处方审核工作的具体开展。
第十条 医疗机构应成立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方审核专家组，为处方审核工作提供技术支持。
第二章 信息化建设
第十一条 医疗机构应积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息。
第十二条 医疗机构应加强信息系统软件建设，在条件允许情况下，配置合理用药软件。
第十三条 安装有合理用药软件的医疗机构，信息系统应对医师开具处方的合理性进行实时把控，对于不合理用药，应有相应提示，必要时可对超处方权限、药物配伍禁忌、用药超量、禁忌证用药等问题进行拦截。
第十四条 医疗机构的合理用药软件，应同时满足以下要求：
（一）审核规则由本机构制定或经本机构审核确认，有明确的临床用药依据来源，并能根据药品信息变化、临床用药进展而及时改进;
（二）具有一定的统计功能，能对必要的处方信息和处方审核项目进行汇总分析。
第十五条 医疗机构应制定信息系统相关的安全保密措施，防止患者个人信息和用药信息泄露。
第十六条 医疗机构应配备有完善的信息系统安全与故障应急预案。
第三章 服务过程
第十七条 医疗机构处方审核对象包括本机构或合作单位医师开具的门急诊处方和住院医嘱，处方形式包括：纸质处方、电子处方和病区用药医嘱单。
第十八条 医疗机构处方审核药师应按照《医疗机构处方审核规范》所规定的审核项目，对处方的合法性、规范性、适宜性进行逐一审核。
第十九条 医疗机构处方审核工作应充分发挥药师的合理用药监督和指导作用，审核形式可包括：
（一）人工审核：药师对处方的合法性、规范性、适宜性各项内容进行逐一审核;
（二）信息系统辅助审核：医疗机构信息系统配置合理用药软件，合理用药软件对处方进行初步审核，对合理用药软件不能审核的部分以及合理用药软件筛选出的不合理处方，由藥师进行人工审核或复核。
第二十条 医疗机构处方审核依据包括：药品说明书、国家药品管理相关法律法规和规范性文件、国家处方集、国家卫生主管部门发布的临床诊疗规范和指南、临床路径等。
第二十一条 医疗机构可结合实际，由药事管理与药物治疗学委员会（组）在充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素情况下，参考专业学（协）会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，或建立超说明书用药目录，为处方审核提供依据。
第二十二条 医疗机构制订的适合本机构的临床用药规范和指南，或建立的超说明书用药目录，应能根据药品信息变化和临床用药进展，进行定期更新。
第二十三条 医疗机构应建立明确、详细的处方审核流程：
（一）接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核;
（二）若经审核判定为合理处方，药师在处方上进行手写签名、电子签名或签章，处方经药师签名或签章后进入收费和调配环节;
（三）若经审核判定为不合理处方，药师应联系处方医师，建议其修改或者重新开具处方，经处方医师修改或重新开具的处方再次进入处方审核流程;如处方医师不同意修改或重新开具处方，药师应当做好记录，对于严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝审核通过，并上报医务部门。
第二十四条 对于特殊人群（如：老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）处方、特殊药品（麻醉药品、精神药品、易制毒药品、高警示药品等）处方，药师应加强审核，并在明确处方用药合理的情况下通过放行。
第二十五条 对于无法准确判断合理性的处方，处方审核药师应与处方医师沟通联系，必要时向上级药师、处方科室上级医师或处方审核专家组寻求技术支持。
第二十六条 医疗机构应保证处方审核的全过程可以追溯，对于处方审核过程中发现的问题，药师应及时采取处理措施，并做好记录，相关记录应可溯源。 第四章 质量控制与评价改进
第二十七条 医疗机构应支持从事处方审核的药师参加药品与临床药物治疗相关学术会议、培训班等活动，鼓励参与查房、会诊、疑难危重或死亡病例讨论等医疗活动。
第二十八条 医疗机构应建立包括以下内容的处方审核质量控制和风险管理措施：
（一）定期对本机构处方审核质量开展监测与评价;
（二）对本机构或上级卫生主管部门在处方审核质量监测与评价过程中发现的问题，及时采取干预和改进措施。
第二十九条 医疗机构应建立处方审核质量监测指标体系，定期利用处方点评等方法，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价，评价指标应至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率，还可包括：
（一）审核处方科室覆盖率和医师覆盖率;
（二）处方合理性判断错误率、处方干预正确率和成功率;
（三）单张或单人处方应答时间、干预时间;
（四）各类不规范处方、用药不适宜处方、超常处方数量及占比。
第三十条 医疗机构应根据本机构实际情况，针对临床用药过程中存在的问题或重点问题，制定阶段性评价指标，评估问题和问题改进情况。
第三十一条 医疗机构应制定包括以下内容的处方审核质量持续改进措施：
（一）药学部门或处方审核药师对处方审核工作中发现或存在的问题，及时采取改进措施;
（二）药学部门定期对不合理处方情况进行汇总、统计，上报医务部门、药事管理与药物治疗学委员会（组）;
（三）医务部门定期将不合理处方情况进行公示，并将具体处方或问题反馈至临床科室和相关医师;
（四）在药事管理与药物治疗学委员会（组）指导下，医务部门针对药学部门反馈的问题，会同临床科室，提出整改措施，并督促相关科室落实、执行;
（五）药学部门、医务部门、临床科室定期对处方审核过程中发现或暴露的问题进行再次评价，了解整改状况，针对再次评价过程中仍然存在的问题，应进一步采取改进措施，督促相关问题的解决。
第三十二条 对于医务部门、临床科室或人员采取的改进措施和改进效果，医疗机构应有相应记录。
参考文献
[ 1 ] 国家卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知[S]. 2011-01-30.
[ 2 ] 国家卫生部.处方管理办法[S]. 2007-02-14.
[ 3 ] 國家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室，中央军委后勤保障部办公厅.关于印发医疗机构处方审核规范的通知[S]. 2018-06-29.
[ 4 ] 国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S]. 2012-04- 24.
[ 5 ] 国家卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S]. 2010-02-10.
[ 6 ] 中国医院协会. T/CHAS 10-2-7-2018中国医院质量安全管理第2-7部分：患者服务 门诊处方[S]. 2018-09-20.
[ 7 ] 浙江省质量技术监督局. DB33/T 2049-2017处方审核规范[S]. 2017-09-11.
[ 8 ] 国家卫生健康委办公厅.关于印发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）的通知[S]. 2018-09-14.
[ 9 ] 国家卫生部.卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知[S]. 2011-08-18.
[10] 国家卫计委，国家发展改革委，国家工业和信息化部，等.关于保障儿童用药的若干意见[S]. 2014-05-21.