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【摘要】目的对比分析硬膜外和气管插管全麻两种麻醉方式对老年髋部骨折患者术后呼吸功能的影响。方法回顾近两年内我院收治的老年髋部骨折手术患者118例，年龄70-97岁，ASAII-IV。行全髋关节置换12例，股骨头置换38例，闭合复位r钉内固定68例。行气管插管全麻者（A组）62例;行硬膜外麻醉者（B组）56例，对比两组患者术前呼吸系统疾病情况，手术时间，术前、术毕、术后6小时、24小时R、Sp02，术毕血气分析，以及术前、术毕Bp、HR.。术后PPCs的情况。结果两组患者均顺利完成手术，麻醉效果满意，无明显麻醉不良反应;A组患者术毕和术后6小时Sp02较B组低，术后PPCs较B组高，差异性显著，据有统计学意义（P<0.05）。结论硬膜外麻醉比气管插管全麻对老年髋部骨折患者术后呼吸功能更有利。
【关键词】硬膜外气管插管全麻老年髋部骨折术后呼吸功能
老年患者手术后肺部并发症（postoperativepulmonary complications，PPCs），包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全，严重影响老年患者术后康复，同时也是老年患者围术期死亡的主要原因之一。老年患者呼吸系统并存疾病多，髋部骨折后需长时间卧床，PPCs较多，严重影响患者的治疗效果，是临床急待解决的一个重要问题，应该引起麻醉医生的高度注意。现对我院采用两种麻醉方法进行手术的118例老年髋部骨折患者术后PPCs进行回顾性分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
回顾近两年内我院收治的老年髋部骨折手术患者118例，年龄70-97岁，ASAII-IV。行全髋关节置换12例，股骨头置换38例，闭合复位r钉内固定68例。采用全麻行手术者62例（A组）;采用硬膜外麻醉行手术者56例（B组），两组患者性别、年龄无显著性差异（P>O.05）。但术前呼吸系统疾病A组12例（慢支炎6例，哮喘2例，肺炎1例，COPD、肺心病3例），B组20例（慢支炎9例，肺炎3例，COPD、肺心病6例，呼衰2例）。术前呼吸系统并存疾病例数有显著性差异（P<0.05）。见表1
1.2方法
两组患者术前均行呼吸、循环疾病的常规检查和治疗。均进行常规的术前准备。入室后输液，吸氧，行心电监护。A组静注咪达唑仑0.03mg/kg，芬太尼2ug/kg，維库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.2-0.3mg/kg诱导后行气管插管。吸入异氟醚，持续泵入丙泊酚，瑞芬太尼，间断给维库溴铵维持麻醉。术中调节潮气量使ETC02维持在35-45mmHg。B组摆侧卧位，患肢在上，选L1-2或L2-3行硬膜外穿刺置管，对因疼痛不能侧卧者给咪达唑仑1mg，芬太尼0.05mg静注。穿刺置管成功后予1.6%利多卡因3 m1为试探剂量，之后据麻醉平面给0.5%罗哌卡因5-12ml，使麻醉平面控制在T10以下，术中间断给0.5%罗哌卡因维持麻醉。术中根据患者情况予咪达唑仑，芬太尼，丙泊酚辅助镇静镇痛。术中血压下降>20%时予麻黄碱升压。
1.3观察指标：监测两组患者术前（t0）、术毕（t1）、术后6小时（t2）、24小时（t3）R、Sp02，术后6小时血气分析，对比两组患者手术时间、住院天数，PPCs的情况。
1.4统计方法
统计学分析选用SPSSl8统计软件，以x±s表示计量资料，应用t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者手术顺利结束，术中麻醉效果满意，B组2例患者术中血压下降，予麻黄碱后改善;A组5例患者因血压高予硝酸甘油降压。两组患者不同时间的Sp02和R如表2。两组患者不同时间R无显著差异，术毕A组Sp02较B组低，差异显著（P<0.05）。两组患者术后6小时血气分析提示低氧血症和住院期间PPCs的例数如表3，A组低氧血症、PPCs的例数较B组多，差异显著（P<0.05）。
3讨论
髋部骨折是老年人的常见病和多发病。随着人均寿命和生活水平、医疗水平的提高，因髋部骨折而接受手术治疗的老年人越来越多。甚至有人提出，高龄患者髋部骨折的手术治疗应作为主流。但是，由于老年人生理功能的退化和各种并存疾病的影响，给手术和麻醉带来了极大的困难，如何预防和减少围手术期并发症的发生已成为麻醉医师关注的重点。
而如何预防和控制呼吸系统并发症是重点中的重点。原因在于：第一，呼吸系统疾病是老年患者最多的并存疾病之一，髋部骨折后，由于行动不便，一些呼吸功能的检查未能及时、准确进行，以致未能及时发现和治疗。第二，髋部骨折后，患者长时间卧床，容易出现肺部感染，第三，对PPCs的发生重视不够，临床工作中往往对CVCs很重视而忽略PPCs，实际上PPCs的发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多。第四，麻醉方式的影响。大量研究表明，全麻是PPCs的重要危险因素，有研究表明，气管插管并发肺部感染的患者是未行气管插管的2.9倍。此外，各种麻醉药，均可增加PPCs的风险。但在髋部骨折的患者，不少因为疼痛、紧张等原因，行侧卧位困难而选择全麻。
本研究两组患者年龄、手术时间无明显差别，但患者呼吸系统并存疾病不同。采用不同的麻醉方式，对患者术后呼吸功能的影响也明显不同。表现在以下几个方面：1.术后呼吸功能恢复，B组患者术毕SpO2比A组患者要高，两组差异明显，原因主要是硬膜外麻醉，麻醉平面较低，对呼吸肌基本无影响，且避免了大量肌松药和全麻药的使用，减少术后呼吸延迟恢复或呼吸无力，其次，术后硬膜外镇痛不仅可以明显减少静脉镇痛引起的呼吸抑制，这对老年患者是非常有利的，因为呼吸功能不全和低氧血症是患者术后早期死亡的主要原因。还可以减少患者的疼痛，使患者可以早期活动，减少长期卧床引起的肺部并发症。2.术后PPCs的不同，主要为呼衰和肺炎、肺部感染例数，A组4例出现呼衰，其中2因呼衰死亡，B组2例出现呼衰，均是术前就有肺部感染，术后均好转出院。发生肺部感染的患者，A组8例，有3例术前有COPD，B组4例，术前均有COPD，说明伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率。本研究PPCs发生率较高，考虑为研究样本少和我院医疗技术水平较低所致。
综上，对于老年人髋部骨折手术的麻醉，采用硬膜外可较气管插管全麻明显减少PPCs。
【关键词】硬膜外气管插管全麻老年髋部骨折术后呼吸功能
老年患者手术后肺部并发症（postoperativepulmonary complications，PPCs），包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全，严重影响老年患者术后康复，同时也是老年患者围术期死亡的主要原因之一。老年患者呼吸系统并存疾病多，髋部骨折后需长时间卧床，PPCs较多，严重影响患者的治疗效果，是临床急待解决的一个重要问题，应该引起麻醉医生的高度注意。现对我院采用两种麻醉方法进行手术的118例老年髋部骨折患者术后PPCs进行回顾性分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
回顾近两年内我院收治的老年髋部骨折手术患者118例，年龄70-97岁，ASAII-IV。行全髋关节置换12例，股骨头置换38例，闭合复位r钉内固定68例。采用全麻行手术者62例（A组）;采用硬膜外麻醉行手术者56例（B组），两组患者性别、年龄无显著性差异（P>O.05）。但术前呼吸系统疾病A组12例（慢支炎6例，哮喘2例，肺炎1例，COPD、肺心病3例），B组20例（慢支炎9例，肺炎3例，COPD、肺心病6例，呼衰2例）。术前呼吸系统并存疾病例数有显著性差异（P<0.05）。见表1
1.2方法
两组患者术前均行呼吸、循环疾病的常规检查和治疗。均进行常规的术前准备。入室后输液，吸氧，行心电监护。A组静注咪达唑仑0.03mg/kg，芬太尼2ug/kg，維库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯0.2-0.3mg/kg诱导后行气管插管。吸入异氟醚，持续泵入丙泊酚，瑞芬太尼，间断给维库溴铵维持麻醉。术中调节潮气量使ETC02维持在35-45mmHg。B组摆侧卧位，患肢在上，选L1-2或L2-3行硬膜外穿刺置管，对因疼痛不能侧卧者给咪达唑仑1mg，芬太尼0.05mg静注。穿刺置管成功后予1.6%利多卡因3 m1为试探剂量，之后据麻醉平面给0.5%罗哌卡因5-12ml，使麻醉平面控制在T10以下，术中间断给0.5%罗哌卡因维持麻醉。术中根据患者情况予咪达唑仑，芬太尼，丙泊酚辅助镇静镇痛。术中血压下降>20%时予麻黄碱升压。
1.3观察指标：监测两组患者术前（t0）、术毕（t1）、术后6小时（t2）、24小时（t3）R、Sp02，术后6小时血气分析，对比两组患者手术时间、住院天数，PPCs的情况。
1.4统计方法
统计学分析选用SPSSl8统计软件，以x±s表示计量资料，应用t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者手术顺利结束，术中麻醉效果满意，B组2例患者术中血压下降，予麻黄碱后改善;A组5例患者因血压高予硝酸甘油降压。两组患者不同时间的Sp02和R如表2。两组患者不同时间R无显著差异，术毕A组Sp02较B组低，差异显著（P<0.05）。两组患者术后6小时血气分析提示低氧血症和住院期间PPCs的例数如表3，A组低氧血症、PPCs的例数较B组多，差异显著（P<0.05）。
3讨论
髋部骨折是老年人的常见病和多发病。随着人均寿命和生活水平、医疗水平的提高，因髋部骨折而接受手术治疗的老年人越来越多。甚至有人提出，高龄患者髋部骨折的手术治疗应作为主流。但是，由于老年人生理功能的退化和各种并存疾病的影响，给手术和麻醉带来了极大的困难，如何预防和减少围手术期并发症的发生已成为麻醉医师关注的重点。
而如何预防和控制呼吸系统并发症是重点中的重点。原因在于：第一，呼吸系统疾病是老年患者最多的并存疾病之一，髋部骨折后，由于行动不便，一些呼吸功能的检查未能及时、准确进行，以致未能及时发现和治疗。第二，髋部骨折后，患者长时间卧床，容易出现肺部感染，第三，对PPCs的发生重视不够，临床工作中往往对CVCs很重视而忽略PPCs，实际上PPCs的发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多。第四，麻醉方式的影响。大量研究表明，全麻是PPCs的重要危险因素，有研究表明，气管插管并发肺部感染的患者是未行气管插管的2.9倍。此外，各种麻醉药，均可增加PPCs的风险。但在髋部骨折的患者，不少因为疼痛、紧张等原因，行侧卧位困难而选择全麻。
本研究两组患者年龄、手术时间无明显差别，但患者呼吸系统并存疾病不同。采用不同的麻醉方式，对患者术后呼吸功能的影响也明显不同。表现在以下几个方面：1.术后呼吸功能恢复，B组患者术毕SpO2比A组患者要高，两组差异明显，原因主要是硬膜外麻醉，麻醉平面较低，对呼吸肌基本无影响，且避免了大量肌松药和全麻药的使用，减少术后呼吸延迟恢复或呼吸无力，其次，术后硬膜外镇痛不仅可以明显减少静脉镇痛引起的呼吸抑制，这对老年患者是非常有利的，因为呼吸功能不全和低氧血症是患者术后早期死亡的主要原因。还可以减少患者的疼痛，使患者可以早期活动，减少长期卧床引起的肺部并发症。2.术后PPCs的不同，主要为呼衰和肺炎、肺部感染例数，A组4例出现呼衰，其中2因呼衰死亡，B组2例出现呼衰，均是术前就有肺部感染，术后均好转出院。发生肺部感染的患者，A组8例，有3例术前有COPD，B组4例，术前均有COPD，说明伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率。本研究PPCs发生率较高，考虑为研究样本少和我院医疗技术水平较低所致。
综上，对于老年人髋部骨折手术的麻醉，采用硬膜外可较气管插管全麻明显减少PPCs。