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〔关键词〕多动症；感觉统合训练；游戏疗法；家庭辅助治疗
一、基本情况
（一）来访者基本情况
李某，男，13岁，就读于某普通中学初一年级，成绩在班里排在最后几名，性格强势，话多，常常固执冲动，自控能力较差。任课教师普遍反映其上课不专心听讲，具体表现为玩弄文具、左顾右盼、大声说话、拿别人的物品、在同学的课本上乱涂乱画、偷偷离开座位在地上玩弹珠等。李某不能静坐，一下课就狂奔乱跑，四肢动作表现出明显的不协调。他经常独自玩耍，偶尔参与同学们的游戏，但没有固定的玩伴，与同学们的关系似乎不太好，曾受到两位同桌家长的投诉。老师对其进行了多次教导，但李某的表现并无明显改善。在众人眼中，李某就是典型的顽皮男孩。
（二）成长状况与家庭背景
经了解，李某是顺产，足月生，五六岁开始有明显的多动症状，七岁之后随着入校学习，其注意力缺陷的情况日益突显。李某的父母在他八岁的时候离异，之后李某一直由母亲抚养。其母文化程度不高，收入较少，总是为生计奔忙，很少把时间花在教育孩子上，对其“顽皮”表示无可奈何：“他天生就是这样，我也管不了，他不听我的。”而李某的父亲仅提供抚养费，极少和他见面；祖父母和他们母子断绝了联系；外祖父母由于住得比较偏远，甚少与李某母子来往。
（三）观察与测验结果
心理老师观察：李某动作笨拙，行走时四肢不协调；坐不住，不停地翻动桌面上的东西或者扯拽衣物；眼神飘忽，很少直视心理老师；情绪不稳定，会突然放声大笑又突然一脸怒气；说话非常大声，但表达能力欠佳；注意力不集中，容易被外界环境干扰，忘记自己在讲什么；被问及有关家庭的问题时会转移话题，甚至离开座位。
康纳氏评分量表结果：家长评分为25分，教师评分为22分。
二、评估与诊断
根据来访者自述、家长和老师的评价与描述，来访者疑似患有注意力缺陷多动障碍（ADHD），故咨询老师采用DSM-IV关于ADHD的诊断标准对来访者进行了测评。
在A（诊断标准）部分，李某满足九项注意缺陷症状中的七项，九项多动/冲动症状中的八项，持续六个月以上，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称；在B（病程标准）部分，李某大多数注意缺陷症状与多动症状出现在七岁以前；在C部分，李某的相关症状造成的损害出现在家里和学校；在D（严重程度标准）部分，李某在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据；在E（排除标准）部分，李某的症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。
李某的情况符合A—E，诊断为ADHD。
三、咨询目标的制定
根据以上的评估和判断，在与来访者及其家长进行协商后，制定出以下咨询目标。
具体目标和近期目标：调整其动作，使动作协调；改善注意力，达到同龄人的水平；改善情绪不稳的状况，保持比较平静的心理状态；减少乃至消除来访者的多余动作；提高认知能力，能像同龄人一样学习新的知识和技能。
最终目标与远期目标：完善来访者的个性，增强人际交往能力和社会适应能力，树立自信，健全人格，全面发展。
四、咨询过程
咨询过程分为三个阶段：第一个阶段的内容是与来访者初步建立咨询关系，收集相关信息，进行评估和诊断，并制定出咨询目标；第二阶段主要是巩固咨询关系，采用行为治疗、游戏疗法、家庭辅助治疗和感觉统合训练等方法调整来访者行为模式和心理状态，减少来访者的多余动作，延长其集中注意力的时间；第三阶段是巩固提高和结束阶段，继续强化第二阶段中实践效果较好的治疗方法，使来访者的多余动作减少到能够接受的范围内，其集中注意力的能力达到同龄人的一般水平，情绪稳定，同时引导来访者的家长坚持采用正确有效的教育方法，促进来访者的心理健康发展。
治疗方法：主要有感觉统合训练、游戏疗法和家庭辅助治疗。
（一）针对动作不协调的情况，进行感觉统合训练
1.本体感训练：本体感训练能够帮助手脚不灵活、注意力不集中、多动不安的患者强化固有平衡感和触觉，使患者大小肌肉双侧趋于协调，左右脑均衡发展。
具体方法及进展：用眼罩蒙住来访者的双眼，并让其在平衡木上按照指令做前进、后退、转身等动作。起初来访者因眼前一片黑暗而感到焦躁不安，经安抚后慢慢地敢在心理老师搀扶下踏上平衡木，并能够小心翼翼地前进几小步，到第五次咨询时已经可以比较从容地向后走，步伐也明显变大了。
2.弹跳训练之床上接球：弹跳训练能够帮助身体灵活度不够、姿势不正、注意力不集中、多动的患者调整固有平衡和前庭平衡感觉神经系统，强化对神经信息的感知，促进左右脑健全发展。
具体方法及进展：让来访者在跳床上弹跳，心理老师站在地面与他进行来回抛接球。注意扔球时尽量动作轻柔，球速较缓，使来访者易接到球。随着连续来回的次数增加，可适当地加快球速。来访者一开始在跳床上站立不稳，跳几下就会跪倒，直到第三次咨询时明显适应了跳床，才开始进行抛接球练习。相较平衡木训练，床上接球对来访者来说比较困难，该训练开展的第一个月进展缓慢，若头两次都没有接到球，他就会开始气馁，只顾着蹦跳，甚至离开跳床。但随着平衡木训练渐入佳境，来访者的平衡感和控制身体的能力有所改善，第二个月开始来访者每三次至少能有一次接到球，连续来回次数最高达到四次。
经过三个月的感觉统合训练，来访者的四肢协调性明显增强，行走的动作已与常人没有区别，跑步的不自然感也渐渐消失。情绪较先前稳定，抓头发、踢凳子、用笔划桌子等多余动作减少了许多。
（二）针对注意力涣散的情况和活泼爱玩的性格，进行游戏疗法
游戏一：取出三张扑克牌，让来访者记住其中一张的花色，比如方块二，然后把三张扑克牌倒扣在桌面上，快速无规律地移动扑克牌的位置，再让他说出方块二的位置。由易到难，循序渐进，并根据来访者的表现及时适当地调整难度，使他获得成就感，避免积累挫败感。以每周一次的频率进行游戏三个月后，来访者的准确度明显提高，一开始一般在转换三次的情况下容易出错，后来一般转换六次以上才会出错。来访者对这个游戏很感兴趣，并在一次次的进步中增强了自信心。 游戏二：把乒乓球放在球拍上，让来访者端着球拍从咨询室的一端走到另一端，若在走的过程中乒乓球跌落在地，他就要捡起球，回到掉球点重新走，走一个来回就可获得一块巧克力（来访者最喜欢的零食）。心理老师记录下每次走完全程所需的时间。根据咨询室的长度，来访者要走的总路程为十六米，以每周一次的频率，完成时间记录如下：
可见，来访者完成该游戏的时间从两分三十秒到五十七秒，缩短了约一分半钟。最后几次游戏时，来访者已能熟练地平衡乒乓球，尽管他前进速度不快，但球从头到尾都不会掉下来。
（三）采用静坐疗法进行家庭辅助治疗
前期准备：心理老师为来访者家长（母亲）讲解多动症的成因和症状，使家长理解、接受诊断结果，愿意配合心理老师的治疗工作；建议家长调整教育方式，把阳性强化法和阴性强化法相结合，在孩子安静或安分时予以表扬、奖励，在孩子多动不安、调皮捣蛋时及时批评制止，批评的严厉程度视其行为的不可接受度加以调整；除此之外，建议家长采用静坐疗法进行家庭辅助治疗。
具体方法：家长每天与孩子静坐两次，每次5～10分钟，期间两人要双手放在膝上，面对着对方，不能东张西望，不能说话，不能笑；若孩子做得好，家长要给予表扬、鼓励，连续几天都表现良好要给予奖励。
心理老师密切跟踪家庭辅助治疗的进展状况，适时提出建议。据家长反映，来访者的静坐表现总体上越来越好。值得注意的是，头两个月来访者在静坐前后均会“比较安分”，较少大声说话和乱翻东西，到第三个月，来访者在家中已经很少吵闹。家长还认为，通过每天的静坐练习，母子的感情有所增进，孩子对她的态度变好了。
五、咨询效果评估
来访者自我评估：我觉得做了训练之后比较像好学生了，做好学生也不是那么难的。
来访者家长反映：李某乖了很多，肯做作业了，不像以前那么顶嘴了，我太欣慰了。
来访者老师反映：李某这几个月变化很大，上课比以前认真，不扰乱课堂，也较少影响周边同学听课，不再擅自离开座位；作业都按时交，成绩也有所提高，相信只要他保持良好的习惯，还能有更大的进步。
心理老师的评估：来访者多动不安的情况大为改善，注意力有了很大的提高，动作也较先前协调，与一般人差异不大。
六、咨询小结
该个案比较突出的特点是患者从五六岁开始出现明显的症状，但一直被认为是天生顽皮、活泼好动。从家长、亲戚、老师到邻居，很少有人从“病症”的角度看待李某的行为。这从侧面反映出在很多人心里并没有明晰的多动症的概念，一般只是听说过这个词，甚至出于对“病”“症”等字眼的偏见和排斥，会对多动症有着比较偏激的想法，认为只有多动行为离谱到常人不能接受的程度才会被诊断为多动症患者。事实上，多动症患者与活泼好动的儿童或少年在表现上可以非常相似，一般人难以区分二者。对儿童情况的错误判断有可能会让他们错过最佳成长机会，所以认清多动症与活泼好动之本质区别尤为重要。两者的区别主要表现在以下几点。
（一）行为动作
1.行动是否有计划与目的：好动儿童的行为一般有计划性并且有明确的目的；而多动症儿童十分随性、冲动，其行为杂乱而无目的。
2.行为与场合是否合适：好动儿童能够分清场合采取行动，而多动症儿童经常不分场合地做出不适当的行为。
3.动作是否协调：多动症儿童往往会有动作不协调的情况。
（二）大脑能力
1.注意力能否保持集中：好动儿童虽然贪玩好动，但是在玩耍时比较专心致志，不希望被打扰；而多动症儿童不管做什么都很难集中注意力，容易受到外界干扰。
2.记忆力有无缺陷：多动症儿童往往在记忆力上有明显的不足。
3.自控力的高低：多动症儿童的自控力远低于好动儿童，这表现在很多方面，比如好动儿童更能延迟满足、更能遵守禁令等。
（作者单位：广东省珠海市红旗中学，珠海，519090）
编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪
一、基本情况
（一）来访者基本情况
李某，男，13岁，就读于某普通中学初一年级，成绩在班里排在最后几名，性格强势，话多，常常固执冲动，自控能力较差。任课教师普遍反映其上课不专心听讲，具体表现为玩弄文具、左顾右盼、大声说话、拿别人的物品、在同学的课本上乱涂乱画、偷偷离开座位在地上玩弹珠等。李某不能静坐，一下课就狂奔乱跑，四肢动作表现出明显的不协调。他经常独自玩耍，偶尔参与同学们的游戏，但没有固定的玩伴，与同学们的关系似乎不太好，曾受到两位同桌家长的投诉。老师对其进行了多次教导，但李某的表现并无明显改善。在众人眼中，李某就是典型的顽皮男孩。
（二）成长状况与家庭背景
经了解，李某是顺产，足月生，五六岁开始有明显的多动症状，七岁之后随着入校学习，其注意力缺陷的情况日益突显。李某的父母在他八岁的时候离异，之后李某一直由母亲抚养。其母文化程度不高，收入较少，总是为生计奔忙，很少把时间花在教育孩子上，对其“顽皮”表示无可奈何：“他天生就是这样，我也管不了，他不听我的。”而李某的父亲仅提供抚养费，极少和他见面；祖父母和他们母子断绝了联系；外祖父母由于住得比较偏远，甚少与李某母子来往。
（三）观察与测验结果
心理老师观察：李某动作笨拙，行走时四肢不协调；坐不住，不停地翻动桌面上的东西或者扯拽衣物；眼神飘忽，很少直视心理老师；情绪不稳定，会突然放声大笑又突然一脸怒气；说话非常大声，但表达能力欠佳；注意力不集中，容易被外界环境干扰，忘记自己在讲什么；被问及有关家庭的问题时会转移话题，甚至离开座位。
康纳氏评分量表结果：家长评分为25分，教师评分为22分。
二、评估与诊断
根据来访者自述、家长和老师的评价与描述，来访者疑似患有注意力缺陷多动障碍（ADHD），故咨询老师采用DSM-IV关于ADHD的诊断标准对来访者进行了测评。
在A（诊断标准）部分，李某满足九项注意缺陷症状中的七项，九项多动/冲动症状中的八项，持续六个月以上，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称；在B（病程标准）部分，李某大多数注意缺陷症状与多动症状出现在七岁以前；在C部分，李某的相关症状造成的损害出现在家里和学校；在D（严重程度标准）部分，李某在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据；在E（排除标准）部分，李某的症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。
李某的情况符合A—E，诊断为ADHD。
三、咨询目标的制定
根据以上的评估和判断，在与来访者及其家长进行协商后，制定出以下咨询目标。
具体目标和近期目标：调整其动作，使动作协调；改善注意力，达到同龄人的水平；改善情绪不稳的状况，保持比较平静的心理状态；减少乃至消除来访者的多余动作；提高认知能力，能像同龄人一样学习新的知识和技能。
最终目标与远期目标：完善来访者的个性，增强人际交往能力和社会适应能力，树立自信，健全人格，全面发展。
四、咨询过程
咨询过程分为三个阶段：第一个阶段的内容是与来访者初步建立咨询关系，收集相关信息，进行评估和诊断，并制定出咨询目标；第二阶段主要是巩固咨询关系，采用行为治疗、游戏疗法、家庭辅助治疗和感觉统合训练等方法调整来访者行为模式和心理状态，减少来访者的多余动作，延长其集中注意力的时间；第三阶段是巩固提高和结束阶段，继续强化第二阶段中实践效果较好的治疗方法，使来访者的多余动作减少到能够接受的范围内，其集中注意力的能力达到同龄人的一般水平，情绪稳定，同时引导来访者的家长坚持采用正确有效的教育方法，促进来访者的心理健康发展。
治疗方法：主要有感觉统合训练、游戏疗法和家庭辅助治疗。
（一）针对动作不协调的情况，进行感觉统合训练
1.本体感训练：本体感训练能够帮助手脚不灵活、注意力不集中、多动不安的患者强化固有平衡感和触觉，使患者大小肌肉双侧趋于协调，左右脑均衡发展。
具体方法及进展：用眼罩蒙住来访者的双眼，并让其在平衡木上按照指令做前进、后退、转身等动作。起初来访者因眼前一片黑暗而感到焦躁不安，经安抚后慢慢地敢在心理老师搀扶下踏上平衡木，并能够小心翼翼地前进几小步，到第五次咨询时已经可以比较从容地向后走，步伐也明显变大了。
2.弹跳训练之床上接球：弹跳训练能够帮助身体灵活度不够、姿势不正、注意力不集中、多动的患者调整固有平衡和前庭平衡感觉神经系统，强化对神经信息的感知，促进左右脑健全发展。
具体方法及进展：让来访者在跳床上弹跳，心理老师站在地面与他进行来回抛接球。注意扔球时尽量动作轻柔，球速较缓，使来访者易接到球。随着连续来回的次数增加，可适当地加快球速。来访者一开始在跳床上站立不稳，跳几下就会跪倒，直到第三次咨询时明显适应了跳床，才开始进行抛接球练习。相较平衡木训练，床上接球对来访者来说比较困难，该训练开展的第一个月进展缓慢，若头两次都没有接到球，他就会开始气馁，只顾着蹦跳，甚至离开跳床。但随着平衡木训练渐入佳境，来访者的平衡感和控制身体的能力有所改善，第二个月开始来访者每三次至少能有一次接到球，连续来回次数最高达到四次。
经过三个月的感觉统合训练，来访者的四肢协调性明显增强，行走的动作已与常人没有区别，跑步的不自然感也渐渐消失。情绪较先前稳定，抓头发、踢凳子、用笔划桌子等多余动作减少了许多。
（二）针对注意力涣散的情况和活泼爱玩的性格，进行游戏疗法
游戏一：取出三张扑克牌，让来访者记住其中一张的花色，比如方块二，然后把三张扑克牌倒扣在桌面上，快速无规律地移动扑克牌的位置，再让他说出方块二的位置。由易到难，循序渐进，并根据来访者的表现及时适当地调整难度，使他获得成就感，避免积累挫败感。以每周一次的频率进行游戏三个月后，来访者的准确度明显提高，一开始一般在转换三次的情况下容易出错，后来一般转换六次以上才会出错。来访者对这个游戏很感兴趣，并在一次次的进步中增强了自信心。 游戏二：把乒乓球放在球拍上，让来访者端着球拍从咨询室的一端走到另一端，若在走的过程中乒乓球跌落在地，他就要捡起球，回到掉球点重新走，走一个来回就可获得一块巧克力（来访者最喜欢的零食）。心理老师记录下每次走完全程所需的时间。根据咨询室的长度，来访者要走的总路程为十六米，以每周一次的频率，完成时间记录如下：
可见，来访者完成该游戏的时间从两分三十秒到五十七秒，缩短了约一分半钟。最后几次游戏时，来访者已能熟练地平衡乒乓球，尽管他前进速度不快，但球从头到尾都不会掉下来。
（三）采用静坐疗法进行家庭辅助治疗
前期准备：心理老师为来访者家长（母亲）讲解多动症的成因和症状，使家长理解、接受诊断结果，愿意配合心理老师的治疗工作；建议家长调整教育方式，把阳性强化法和阴性强化法相结合，在孩子安静或安分时予以表扬、奖励，在孩子多动不安、调皮捣蛋时及时批评制止，批评的严厉程度视其行为的不可接受度加以调整；除此之外，建议家长采用静坐疗法进行家庭辅助治疗。
具体方法：家长每天与孩子静坐两次，每次5～10分钟，期间两人要双手放在膝上，面对着对方，不能东张西望，不能说话，不能笑；若孩子做得好，家长要给予表扬、鼓励，连续几天都表现良好要给予奖励。
心理老师密切跟踪家庭辅助治疗的进展状况，适时提出建议。据家长反映，来访者的静坐表现总体上越来越好。值得注意的是，头两个月来访者在静坐前后均会“比较安分”，较少大声说话和乱翻东西，到第三个月，来访者在家中已经很少吵闹。家长还认为，通过每天的静坐练习，母子的感情有所增进，孩子对她的态度变好了。
五、咨询效果评估
来访者自我评估：我觉得做了训练之后比较像好学生了，做好学生也不是那么难的。
来访者家长反映：李某乖了很多，肯做作业了，不像以前那么顶嘴了，我太欣慰了。
来访者老师反映：李某这几个月变化很大，上课比以前认真，不扰乱课堂，也较少影响周边同学听课，不再擅自离开座位；作业都按时交，成绩也有所提高，相信只要他保持良好的习惯，还能有更大的进步。
心理老师的评估：来访者多动不安的情况大为改善，注意力有了很大的提高，动作也较先前协调，与一般人差异不大。
六、咨询小结
该个案比较突出的特点是患者从五六岁开始出现明显的症状，但一直被认为是天生顽皮、活泼好动。从家长、亲戚、老师到邻居，很少有人从“病症”的角度看待李某的行为。这从侧面反映出在很多人心里并没有明晰的多动症的概念，一般只是听说过这个词，甚至出于对“病”“症”等字眼的偏见和排斥，会对多动症有着比较偏激的想法，认为只有多动行为离谱到常人不能接受的程度才会被诊断为多动症患者。事实上，多动症患者与活泼好动的儿童或少年在表现上可以非常相似，一般人难以区分二者。对儿童情况的错误判断有可能会让他们错过最佳成长机会，所以认清多动症与活泼好动之本质区别尤为重要。两者的区别主要表现在以下几点。
（一）行为动作
1.行动是否有计划与目的：好动儿童的行为一般有计划性并且有明确的目的；而多动症儿童十分随性、冲动，其行为杂乱而无目的。
2.行为与场合是否合适：好动儿童能够分清场合采取行动，而多动症儿童经常不分场合地做出不适当的行为。
3.动作是否协调：多动症儿童往往会有动作不协调的情况。
（二）大脑能力
1.注意力能否保持集中：好动儿童虽然贪玩好动，但是在玩耍时比较专心致志，不希望被打扰；而多动症儿童不管做什么都很难集中注意力，容易受到外界干扰。
2.记忆力有无缺陷：多动症儿童往往在记忆力上有明显的不足。
3.自控力的高低：多动症儿童的自控力远低于好动儿童，这表现在很多方面，比如好动儿童更能延迟满足、更能遵守禁令等。
（作者单位：广东省珠海市红旗中学，珠海，519090）
编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪