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【摘 要】目的：定州市住院患者以农村地区患者居多，通过探讨慢性心力衰竭住院患者的病因、药物治疗的现状及其与慢性心力衰竭治疗指南的差距，为慢性心力衰竭患者的预防和治疗提供参考。方法：选择2008年1月1日至2012年12月31日580例住院治疗的慢性心力衰竭患者临床资料进行回顾性分析。结果：慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、扩张性心肌病、高血压病。住院治疗心衰的药物仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂的使用逐步上升。住院期间改善率递增，死亡率下降。结论：慢性心力衰竭住院病人的主要病因从风湿性心脏瓣膜病、肺源性心脏病演变为冠心病，其治疗药物仍以传统药物为主，β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用明显增加，但与指南有明显的差距，积极推行慢性心力衰竭规范化治疗势在必行。
【关键词】定州地区；慢性心力衰竭；病因；药物治疗
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0366-02
心力衰竭，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症[1]。20世纪初慢性心力衰竭的药物治疗模式发生了较大的转变[2]，由传统的以临床经验为基础的“强心、利尿、扩血管”转向以循证医学为依据的拮抗其发生发展过程中过度激活的神经内分泌系统。我们对慢性心力衰竭住院患者的病因、诱因、用药情况、治疗效果及住院期间病死率的变化等进行了研究分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1 入选标准 （1）2008年1月至2012年12月于我院心内科住院患者；（2）有器质性心脏病基础，且为第一诊断，心功能（NYHA）分级II一Ⅳ级；（3）同一患者在该年内住院两次或以上者，每次住院为一个病例；（4）年龄≥18岁。选择符合慢性心力衰竭诊断标准及NYHA分级标准的患者580例，男300例，女280例；年龄36～96岁，平均76.53岁；其中Ⅱ级53例， Ⅲ级164例， Ⅳ级363例。
1.2 研究方法 参考与国际标准化方法相一致的调查表格制订慢性心力衰竭调查表，内容包括：患者年龄、性别、病因、临床表现、心衰程度，用药种类及剂量、用药时间、治疗效果、随访等。
疗效评价标准：（1）明显改善：心功能分级上调大于1级，症状基本消失；（2）好转：心功能分级上调大于1级，症状明显改善； （3）未愈：心功能分级无变化或症状无改善；（4）恶化：心功能分级下调1级或症状恶化；（5）死亡：分为猝死、泵衰竭、心律失常及其他。
2结果
2.3 住院期间的转归：入院NYHA心功能分级Ⅱ级患者约9.14%，Ⅲ级患者约28.27%，Ⅳ级患者约62.59%，心衰明显改善率和好转率占92.8%、未愈率和恶化率占3.1%，死亡率为4.1%。住院期间明显改善率呈现逐年段递增，而死亡率则明显递减。死亡原因依次为泵衰竭、心律失常、猝死及其他原因。
3讨论
研究老年患者心力衰竭的病因谱及治疗心力衰竭药物的变化，可有助于降低其死亡率[3]。中华医学会报道了1980- 2000年我国心衰病因分布的变化：冠心病的患病率呈逐年上升的趋势，居各病因之首，从1980年段的36.8%上升至2000年段的45.6%；而风湿性心瓣膜病从病因首位34.4%下降至18.6%，扩张型心肌病，高血压性心脏病则呈逐年上升趋势。本次调查结果：冠心病在心衰病因中位于首位；而风湿性心瓣膜病，在心衰的病因中退居第四位，这与国内文献报道相符。在西方发达国家，冠心病、高血压亦是慢性心力衰竭的主要病因，约占90%左右。这提示冠心病和高血压的发病率逐渐上升，成为引发慢性心衰的重要原因。而死亡患者的主要病种也呈同一趋势，风心病减少，而冠心病或高血压增多。
利尿药是首要的基础用药。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。指南建议襻利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体储留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制（肺部哆音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持。本调查显示慢性心力衰竭患者中利尿药的使用率92.93%，住院患者口服药物以噻嗪类为主；因临床医师害怕其导致电解质紊乱的副作用，未能作到调整剂量和长期最小有效量维持，大部分患者液体潴留消退即停药。
ACEI类药物是治疗心力衰竭的基石。多数ACEI类药能降低心衰死亡率约20%，对此全球已达成明确共识。ACEI类药物适用所有慢性心衰患者，需终身应用，需从小剂量递增达到目标剂量。欧美国家已有60%～90%的心衰患者使用ACEI，但目前我国应用仍有较大差距。本调查显示慢性心力衰竭患者中ACEI类药物的使用率64.48%，主要是用在患有高血压病的患者当中，以达到降压和扩张血管的作用，而忽视其改善心肌重构的作用。由于临床医生认识不足，ACEI类药物应用很难达到目标剂量。ARB类药物：指南将“不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后左室射血分数（LVEF）降低，不能耐受ACEI的病人，使用ARB”[4]，但由于认识不足和经济因素，使用率仅为1.19%。
β受体阻滞剂长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41% 一44%。需要因人而异地应用至目标剂量或最大耐受剂量。本调查显示慢性心力衰竭患者中β受体阻滞剂的使用率仅达35.86%，是因基层医生过于关注其不良反应，抱有心衰慎用的老观念，限制了应用，并很难达到目标剂量。
醛固酮受体拮抗剂：适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF < 40%的患者亦可应用。应明确的是：心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿药[5]。调查发现基层医生并未认识到其生物学治疗的作用，而基本是作为利尿剂来使用，且用量偏大，同时未能正规监测。
地高辛是重要的辅助治疗。洋地黄主要用于改善临床症状，减少慢性心衰的住院率，尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者；，但是高剂量的治疗浓度有增加死亡的趋势。在基层医院已经鲜有医生应用負荷量的地高辛。慢性心衰患者住院期间以静脉应用洋地黄类药物为主，口服地高辛的使用率为20.86%，大部分患者于出院后停用。说明医务工作者宣教工作做的很不到位，病人对慢性心衰的认识不充分，对疾病长期治疗依从性低。
综上所述，定州地区在慢性心力衰竭的治疗上与慢性心力衰竭诊断治疗指南的要求还有很大差距。积极推广和普及指南，加强基层医院医师的培训，规范用药；在有条件的医院成立心衰门诊，规范化管理，定期随访，指导用药治疗，以提高慢性心力衰竭的治疗水平，真正改善患者的预后。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007， 35（12）：1076-1095
[2] 胡大一.在循证医学原则指导下规范慢性心力衰竭的治疗[J].中华全科医师杂志，2004，3（3）：153-155
[3] 吴彦.全国心力衰竭门诊经验交流会纪要[J].中国医药导刊， 2002，4（2）： 155
[4] 吴学思. 中国慢性心力衰竭指南2007版要点[J]. 中华内科杂志，2008，47（4）：267-268
[5] 林曙光. 当代心脏病学最新进展2008[M].吉林： 吉林出版集团，2008：494-496
【关键词】定州地区；慢性心力衰竭；病因；药物治疗
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0366-02
心力衰竭，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症[1]。20世纪初慢性心力衰竭的药物治疗模式发生了较大的转变[2]，由传统的以临床经验为基础的“强心、利尿、扩血管”转向以循证医学为依据的拮抗其发生发展过程中过度激活的神经内分泌系统。我们对慢性心力衰竭住院患者的病因、诱因、用药情况、治疗效果及住院期间病死率的变化等进行了研究分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1 入选标准 （1）2008年1月至2012年12月于我院心内科住院患者；（2）有器质性心脏病基础，且为第一诊断，心功能（NYHA）分级II一Ⅳ级；（3）同一患者在该年内住院两次或以上者，每次住院为一个病例；（4）年龄≥18岁。选择符合慢性心力衰竭诊断标准及NYHA分级标准的患者580例，男300例，女280例；年龄36～96岁，平均76.53岁；其中Ⅱ级53例， Ⅲ级164例， Ⅳ级363例。
1.2 研究方法 参考与国际标准化方法相一致的调查表格制订慢性心力衰竭调查表，内容包括：患者年龄、性别、病因、临床表现、心衰程度，用药种类及剂量、用药时间、治疗效果、随访等。
疗效评价标准：（1）明显改善：心功能分级上调大于1级，症状基本消失；（2）好转：心功能分级上调大于1级，症状明显改善； （3）未愈：心功能分级无变化或症状无改善；（4）恶化：心功能分级下调1级或症状恶化；（5）死亡：分为猝死、泵衰竭、心律失常及其他。
2结果
2.3 住院期间的转归：入院NYHA心功能分级Ⅱ级患者约9.14%，Ⅲ级患者约28.27%，Ⅳ级患者约62.59%，心衰明显改善率和好转率占92.8%、未愈率和恶化率占3.1%，死亡率为4.1%。住院期间明显改善率呈现逐年段递增，而死亡率则明显递减。死亡原因依次为泵衰竭、心律失常、猝死及其他原因。
3讨论
研究老年患者心力衰竭的病因谱及治疗心力衰竭药物的变化，可有助于降低其死亡率[3]。中华医学会报道了1980- 2000年我国心衰病因分布的变化：冠心病的患病率呈逐年上升的趋势，居各病因之首，从1980年段的36.8%上升至2000年段的45.6%；而风湿性心瓣膜病从病因首位34.4%下降至18.6%，扩张型心肌病，高血压性心脏病则呈逐年上升趋势。本次调查结果：冠心病在心衰病因中位于首位；而风湿性心瓣膜病，在心衰的病因中退居第四位，这与国内文献报道相符。在西方发达国家，冠心病、高血压亦是慢性心力衰竭的主要病因，约占90%左右。这提示冠心病和高血压的发病率逐渐上升，成为引发慢性心衰的重要原因。而死亡患者的主要病种也呈同一趋势，风心病减少，而冠心病或高血压增多。
利尿药是首要的基础用药。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。指南建议襻利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体储留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制（肺部哆音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持。本调查显示慢性心力衰竭患者中利尿药的使用率92.93%，住院患者口服药物以噻嗪类为主；因临床医师害怕其导致电解质紊乱的副作用，未能作到调整剂量和长期最小有效量维持，大部分患者液体潴留消退即停药。
ACEI类药物是治疗心力衰竭的基石。多数ACEI类药能降低心衰死亡率约20%，对此全球已达成明确共识。ACEI类药物适用所有慢性心衰患者，需终身应用，需从小剂量递增达到目标剂量。欧美国家已有60%～90%的心衰患者使用ACEI，但目前我国应用仍有较大差距。本调查显示慢性心力衰竭患者中ACEI类药物的使用率64.48%，主要是用在患有高血压病的患者当中，以达到降压和扩张血管的作用，而忽视其改善心肌重构的作用。由于临床医生认识不足，ACEI类药物应用很难达到目标剂量。ARB类药物：指南将“不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后左室射血分数（LVEF）降低，不能耐受ACEI的病人，使用ARB”[4]，但由于认识不足和经济因素，使用率仅为1.19%。
β受体阻滞剂长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41% 一44%。需要因人而异地应用至目标剂量或最大耐受剂量。本调查显示慢性心力衰竭患者中β受体阻滞剂的使用率仅达35.86%，是因基层医生过于关注其不良反应，抱有心衰慎用的老观念，限制了应用，并很难达到目标剂量。
醛固酮受体拮抗剂：适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF < 40%的患者亦可应用。应明确的是：心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿药[5]。调查发现基层医生并未认识到其生物学治疗的作用，而基本是作为利尿剂来使用，且用量偏大，同时未能正规监测。
地高辛是重要的辅助治疗。洋地黄主要用于改善临床症状，减少慢性心衰的住院率，尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者；，但是高剂量的治疗浓度有增加死亡的趋势。在基层医院已经鲜有医生应用負荷量的地高辛。慢性心衰患者住院期间以静脉应用洋地黄类药物为主，口服地高辛的使用率为20.86%，大部分患者于出院后停用。说明医务工作者宣教工作做的很不到位，病人对慢性心衰的认识不充分，对疾病长期治疗依从性低。
综上所述，定州地区在慢性心力衰竭的治疗上与慢性心力衰竭诊断治疗指南的要求还有很大差距。积极推广和普及指南，加强基层医院医师的培训，规范用药；在有条件的医院成立心衰门诊，规范化管理，定期随访，指导用药治疗，以提高慢性心力衰竭的治疗水平，真正改善患者的预后。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2007， 35（12）：1076-1095
[2] 胡大一.在循证医学原则指导下规范慢性心力衰竭的治疗[J].中华全科医师杂志，2004，3（3）：153-155
[3] 吴彦.全国心力衰竭门诊经验交流会纪要[J].中国医药导刊， 2002，4（2）： 155
[4] 吴学思. 中国慢性心力衰竭指南2007版要点[J]. 中华内科杂志，2008，47（4）：267-268
[5] 林曙光. 当代心脏病学最新进展2008[M].吉林： 吉林出版集团，2008：494-496